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Objectifs CNCI Expliquer l'épidémiologie, les principales causes et l'histoire naturelle de l'hypertension artérielle de l'adulte Réaliser le bilan initial d'une hypertension artérielle de l'adulte. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient (voir item 326). Décrire les principes de la prise en charge au long cours. Recommandations Polycopié National Médecine cardiovasculaire, 2ème édition (2022) Polycopié National Néphrologie 9ème édition (2020) Polycopié National Endocrinologie 5ème édition (2021) Polycopié National d'Ophtalmollogie, 5ème édition (2021) Polycopié National de Médecine Interne, 4ème édition (2021) Mots-clés A savoir Pression artérielle ≥ 140 et/ou 90 sur 2-3Cs pendant 3-6M MAPA ou auto-mesure quasi systématique Grade: 140/90 – 160/100 – 180/110 Cerveau / oeil / coeur / rein / artères Carotides / fond d'oeil / électrocardiogramme / bandelette urinaire / pouls Bilan de l'hypertension artérielle II (5): < 30ans / pression artérielle ↑ / R Objectif tensionnel PAS = [130-139 mmhG] et PAD 90 mmHg Stratification du RCV / stratégie traitement MonoT ou BiT si RCV ↑ / Consultation à +1 mois Aspirine + statine si RCV élevé Hypertension artérielle rénoV: athéroS / fibrodysplasie Revascularisation rénale par ATL Adénome de Conn / hypertrophie M. de Cushing / adénome / paranéo Toujours: I/II ; central/périphérique Métanéphrine-normétanéphrine 24h Tomodensitométrie / scinti MIGB / IRM / RET Crise aiguë hypertensive: > 180/110 Hypertension artérielle maligne: PAd > 130 + RHT Jamais de traitement en urgence Rechercher une Hypertension artérielle II Atteinte d’un organe cible (5) Autres facteurs de risque cardio-vasculaires / RCV global Bilan initial minimal HAS (6) Globale et pluridisciplinaire Diabète/Insuffisance rénale chronique: pression artérielle < 130/80 Mesures hygiénodiététiques (6) RCV 1/2 = Mesures hygiéno-diététiques seules 6M Surrénalectomie: couverture Phéochromocytome = Néoplasie endocrinienne multiple Crise = facteur déclenchant Complication d’une hypertension artériell maligne (4)

Objectifs CNCI Diagnostiquer un syndrome coronarien aigu, une angine de poitrine et un infarctus du myocarde Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Décrire les principes de la prise en charge au long cours   Recommandations Collège des enseignants de cardiologie - 4ème édition (2022) Mots-clés A savoir DT rétrosternale / constrictive Angor stable: trinitro-sensible Classification CCS de l’angor stable ECG d’effort: ST- / DT / FC > 85% Scinti Th. : mismatch repos/effort Echo dobu: dyskinésie à l’effort Coro/stable: indications / C° Revascularisation par ATL / stent SdG: terrain / ECG / clinique / tropo Urgence / USIC / scope / O2 / repos non ST+ : double AAG + anticoagulant En aigu: morphine / BB- / TNT Au décours: MHD + Mdt + éduP ST+: double AAG + anticoagulant Thrombolyse: délai > 120 min Syndrome de reperfusion Autres FdR CV Autres localisations athéroS Heure de survenue de la DT Arrêt des BB- / des ADO Scope ECG et monitoring BB- / aspirine / statine / TNT MHD et contrôle des FdR CV SCANST = stratification Pardee / miroirs / territoire Revascularisation coronaire Education du patient Prise en charge à 100%

Objectifs CNCI Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire, leur impact pathologique et la notion de stratification du risque (coronarien par exemple) Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardiovasculaire et les stratégies individuelles et collectives. Recommandations Collège des enseignants de cardiologie - 3 ème édition (2019) Collège des enseignants de médecine vasculaire - 2 ème édition (2018) Collège des enseignants d'endocrinologie - 5 ème édition (2021) Mots-clés A savoir FdR majeurs / prédisposants Détermination du RCV global CAT pour HTA / pour dyslipidémie Prévention primaire / secondaire Patient polyvasculaire Aspirine / statine / IEC = A VIE P° II: statines / LDL < 0,7 g/L PenC de tous les FdR CV PenC de toutes les localisations Arrêt du tabac Régime diététique Exercice physique

Objectifs CNCI Diagnostiquer une insuffisance cardiaque chez l'adulte. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Collège des enseignants de cardiologie - 1 ère édition (2019) Collège des enseignants de médecine intensive-réanimation - 7 ème édition (2021) Mots-clés A savoir CM ischémique ++ / hypertrophique / dilatée / valvulaire / restrictive (ICD) Crépitants / PA pincée / tachyC / galop OMI / RHJ / TJ / HMG / éclat du B2 ETT / RTx / ECG / biologie (BNP) MHD: restriction sodée Réadaptation cardiovasculaire Traitement médicamenteux selon NYHA PM de resynchronisation / DAI Transplantation cardiaque: seul traitement Prise en charge 100% / vaccinations OAP: RTx alvéolo-interstitiel bilatéral BNP: < 100pg/ml  Bilan infectieux: BU-ECBU – hémoC ECG-tropo + ETT systématiques USIC / assis / restriction hydro-sodée O2: CPAP / diurétique / dérivés nitrés Introduction de l’IEC au décours FEVG < 40% =  ICG Dyspnée d’effort: stade NYHA ETT / RTx / ECG / BNP Prise en charge des FdR CV Education du patient CI formelle à l’alcool IEC / BB / anti-AldoS / furosémide OAP = facteur déclenchant Prise des constantes (T-SpO2) Troponine + GDS devant OAP Arrêt des BB- à discuter si OAP Furosémide = supp. en K+ Diurétiques et DN CI si choc

Objectifs CNCI Conduire un examen médical d'aptitude au sport. Exposer les bénéfices et les inconvénients de la pratique sportive chez l'enfant et l'adulte. Exposer les besoins nutritionnels chez le sportif enfant et le sportif adulte. Argumenter les précautions et contre-indications à la pratique sportive intensive. Recommandations Collège des enseignants de nutrition - 4 ème édition (2021) Collège des enseignants de rhumatologie - 7 ème édition (2021) Collège des enseignants en médecine et traumatologie de l'exercice du sport - 1 ère édition (2019) Collège des enseignants de médecine physique et réadaptation - 7 ème édition (2021) Mots-clés À savoir Certificat obligatoire de non contre-indication à la pratique d’un sport « hydrater / resucrer / resoder »  Apports hydriques + NaCl Aucun examen paraclinique obligatoire Pas de supplémentation protéique  

Objectifs CNCI Diagnostiquer une endocardite infectieuse Connaître les portes d'entrées et les agents infectieux les plus fréquemment en cause. Connaître les grands principes du traitement médical et chirurgical. Connaître la prévention des endocardites infectieuses. Recommandations ECN Pilly 2021 Collège des enseignants de médecine cardiovasculaire - 3ème édition (2019) Collège des enseignants de médecine interne - 4ème édition (2021) Collège des enseignants de médecine intensive et réanimation - 7ème édition (2021) Mots-clés A savoir Streptocoque / staphylocoque / BGN ORL-dentaire / cutanée / urodigestive Souffle: apparition ou modification Signes extra-cardiaques (cutanés) Retentissement: hémoD / sepsis / II Hémocultures: prévenir / avant ABT ETT/ETO: végétations / FEVG /abcès ECG pour BAV = abcès septal Bilan extension: TDM cérébrale / TAP Critères de Dukes: 2M ou 1M + 3m ou 5m ABT: probabiliste: porte / 4-6S / IV Chirurgie si abcès / choc persistant Soins dentaires chez patient à  risque: Amox. 2g PO à H-1 Rechercher / traitement porte d’entrée N’élimine pas: souffle / hémoC ETO systématique d’emblée Ex. neuro + TDM cérébrale Toxico = bilan IST + SAT-VAT Anévrisme mycotique: CI AVK SAT-VAT si porte cutanée Education / prophylaxie

Objectifs CNCI Diagnostiquer une fibrillation atriale. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Collège des enseignants de cardiologie - 3ème édition (2019) Mots-clés A savoir Paroxystique / persistante / permanente Cardiaque / extra-c. / idiopathique Tachycardie irrégulière à QRS fins ETT / RTx / TSH / iono +/- ETO C°: embolies / IC / MRA / iatrogène HNF puis AVK / BB- / symptomatique Cardioversion: amiodarone / CEE AVK: 3S avant / 4S après réduction Au décours: anti-thrombotique / bradycardisant / anti-arythmique CHADS = 0 : Rien > aspirine / ≥ 2 : AVK Ablation: indications larges Prise en charge à 100% Prise de la température Recherche de complications Dosage de la TSH Score CHA 2 DS 2- VASc Pré-CEE: ECG / K+ / INR Traitement étiologique au décours Éducation du patient sous AVK  

Un homme âgé de 77 ans est hospitalisé pour la mise en place d'une prothèse de hanche gauche pour coxarthrose. Il a pour antécédents une hypertension artérielle traitée par amlodipine, une hypercholestérolémie traitée par simvastatine, un adénome prostatique, des varices des deux membres inférieurs et une fracture de clavicule 20 ans auparavant. Poids = 73 kg, Taille = 1,72 m, PA = 140/78 mmHg. Le bilan biologique post-opératoire montre : hémoglobine 10,5 g/dL, globules blancs 11 G/L, plaquettes 400 G/L, sodium 136 mml/L, potassium 3,6 mml/L, créatinine 79 µml/L.

Un homme de 20 ans, étudiant, vous consulte en médecine générale pour obtenir un certificat de non contre-indication à la pratique du tennis.

Il a comme antécédent des crises de migraines traitées par AINS. Il participe à des tournois à un bon niveau et fait 4 heures de sport par semaine. Il fume une dizaine de cigarettes par jour depuis l'âge de 18 ans. Il pèse 81 kg pour 180 cm.

À l'interrogatoire, il signale que depuis 5 ans parfoisle cœur "s'emballe", rarement au delà d'une minute, sans lien avec l'effort. Il sent alors un poids sur la poitrine qui "serre la gorge", il a du mal à tenir debout... il doit impérativement s'asseoir car "la tête tourne".

  IAo RAo IM RM Etios Degeneratif +++ (PD) RAA (PVD) Bicuspidie congenitale HTA Endocardite Dissection Ao !! Valvulopathie la + fqte des les PD Degeneratif: M de Mockeberg +++ Bicuspidie RAA Degenerative: M de Barlow D. fibro-elastique IDM: aigu ou chronique Endocardite RAA Fonctionnelle: II a DVG RAA ++++ (dc principalement ds PVD) Clinique Souffle Foyer aortique Proto-diastolique doux/hume/aspiratif irradie a la xyphoide Foyer aortique Meso-systolique Timbre rude/rapeux irradie aux carotides Abolition du B2 = RAo serre Foyer mitral Holo-systolique En jet de vapeur Irradie ds aisselle diastolique Triade de Durozier: 1. COM 2. Roulement 3. Eclat B1 SF Asympt +++ puis IVG: Dyspnee Hyper-pulsatilite Syncopes d'effort Asympt +++ Dyspnee prog. IM Aigue = OAP brutal +/- choc. IM chronique = IVG + choc de pointe devie Dyspnee d'aggravation progressive +++ +/- S. d'IVD / FA Ex. Cpltr RTx Cardiomegalie +/- S. d'HTAP !! Pas de dilat. VG dc pas de cardiomegalie +/- dilat Ao asc. IM Aigue = OAP massif ("poumon blancs") IM chronique: cardiomegalie +/- S. Pr "silhouette mitrale" = aspect triangulaire Dilat. OG +/- VD ECG HVG (II a dilat. VG) Axe hypergauche +/- BBG incomplet HVG systolique Ondes T - en V5/6 Axe gauche IM Aigue = N IM chronique = HAG (P>120) et amplitude N TdR Ar +++ (FA) HAG +/- HVD ETT DP Fluttering gde VM Dilat: VTD VG Remaniements / calcifications RAo serre si: S < 1cm2 (0.6) GTV > 40mmHg HVG concentrique Defaut de coaptation VM Rechercher prolapsus VM / D. fibro-elastique Quant. DOG/DVG Calcifications de la VM Fusion des commissures Quant. DOG / HTAP ER OE Cº   Endocardite +++ IVG puis IC globale TdR Dissection Ao Endocardite IVG puis IC globale TdR/TdC MS  sur TdR Vr +++ IVG puis IC globale Endocardite AC/FA +/- Cº emboliques Rupture de cordage TdR grave (TV: FV) HTAP +/- OAP +++ puis IVD (pas IVG!) FA/Flutter +/- AVC Endocardite Traitement   Traitement sympto: regime + Inhib calcique Traitement chir des que sympto ou grade ≥3 / aigue Si RAs/Sympt = Chir Si RAns/Asympt = Surveillance + Tt med Si RAs/Asympt = epreuve d'effort Traitement chir = valvuloplastie mitrale en 1ere intention Si IM aigue = chir urgence Si IM chronique: sympto = chir asympt = chir si dysf. VG/FA - Med sinon Comissurotomie per-cut. en 1ere int. +++ Traitement Med: Diuretiques NPO AVK si FA   Remarque : Evolution pour toutes les valvulopathies: Evolution naturelle lente = lgtps asymptomatique Mais si devient sympto = pronostic severe!

Objectifs CNCI cf  item 130 Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ - Aucune -     Classifications de Kirkendall         - NPC rétinopathie hypertensive et artériosclérose rétinienne   - OACR  / OVCR / NOIAA                      OACR: Raisonner comme un AVC +++ Rétinopathie hypertensive = atteintes rétiniennes directement dues à l’élévation de la PA Rare / lésion réversibles si PA ↓ (≠ artériosclérose !) Physiopathogénie : si élévation PA => autorégulation du débit par vasoconstriction artériolaire Lorsque les capacités d'autorégulation sont dépassées (HTA trop sévère et/ou trop rapide) : rupture de la BHR : hémorragies superficielles rétiniennes, oedeme maculaire , exsudats secs (=rupture prolongée de la BHR) de disposition stellaire maculaire occlusion artériolaire trop importante => ischémie : hémorragies profondes et nodules cotonneux (accumulation de matériel axoplasmique dans les fibres optiques), régressent en 1M Examen clinique !! Pas de BAV jusqu’à un stade avancé / rare sur HTA traitée Fond d’oeil:  recherche Rétrécissement artériel diffus ou plus focal (I) Hémorragies rétiniennes: en flammèche ou profondes Exsudats profonds (« secs ») / Nodules cotonneux (II) Oedème papillaire: hyperhémie de la papille (III)   Classification de Kirkendall +++   Rétinopathie hypertensive Artériosclérose stade I Rétrecissement artériel disséminé isolé Signe du croisement stade II idem + hémorragies rétiniennes Exsudats secs / nodules cotonneux S du croisement  + rétrécissement artériolaire en regard stade III Idem + oedème papillaire Stade II + : engainement vasculaire, OBVR     Artériosclérose rétinienne = lésions d’athérosclérose classiques favorisées par HTA Fréquente / lésions non réversibles (≠ rétinopathie !) Examen clinique Terrain: rechercher d’autres atteintes athéroS / pas de BAV Fond d’oeil,  rechercher Accentuation du reflet artériolaire (« cuivrée »)+/- engainement artériels Signe du croisement: veine rétinienne dilatée (« écrasée ») par une artère       Choroïdopathie hypertensive Vaisseaux choroïdiens dépourvus d'autorégulation, régulés par le S sympathique Vasoconstriction si HTA = occlusion des choriocapillaires → ischémie : rupture mécanique de la BHR car nécrose de l'ep pigmentaire et inflammation locale secondaire à la nécrose => Décollement de rétine exsudatif  (// toxémie gravidique) résolutif sous hypotenseurs La FO, la nécrose de l'ep pigmentaire  : initialement : taches blanches puis cicatrisation: taches pigmentées = tâches d'Elschnig

L'ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation) est une technique d'assistance circulatoire permettant l'assistance : Partielle ou Complète Fonction circulatoire (pompe cardiaque) et/ou fonction respiratoire (échanges gazeux pulmonaire) Historique : Développer initialement pour la réalisation d'intevention chirurgicale cardiaques permettant une suppléance courte de quelques heures Utilisation sur période beaucoup plus longues (jours, semaines) en réanimation néonatale Utilisation en réanimation adulte

Objectifs CNCI Diagnostiquer les principales dyslipidémies primitives et secondaires. Connaître les recommandations pour la prise en charge des dyslipidémies (voir item 326). Recommandations Collège d'Endocrinologie 2019 Collège de Médecine cardiovasculaire 2019 Collège de Nutrition 2019 Référentiel de médecine vasculaire 2018 Mots-clés A savoir Valeurs normales de l’EAL Causes de dyslipidémies II (3) IIb: mixte / IIa: CT seul / IV: TG seul Seuil d’intervention: LDLc > 1.6g/L Régime diététique spécifique (4 + 3) Statines chaque fois que LDLc élevé et échec MHD seules ≥ 3M (sauf P° II: MHD + statines d'emblée) Fibrates ssi TG ↑  Traitement: MHD + statine + autres FdR CV Surveillance: EAL à 4S / TA +/- CPK PenC de  tous  les FdR CV (5) PenC  toutes  les localisations (5) P° I: d’abord MHD seules ≥ 3M P° II: statines / LDLc < 1g/L / 0,7g/L Ne jamais associer les traitements Mdtx  

Objectifs CNCI Diagnostiquer un ulcère de jambe. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Polycopié National Dermatologie 2017 HAS 2006, Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement Mots-clés A savoir Perte de substance cutanée > 1M Ulcère veineux ≠ artériel (1/4/1) M. variqueuse / post-phlébitique Pas de biopsie ni de plt bactério Antalgique / kiné: mobilisation Soins locaux = 3 phases Traitement étiologique: compression / revasc. Schéma daté Mesure IPS Tétanos: SAT/VAT Compression  élastique Arrêt tabac / RCV global  

Objectifs CNCI Diagnostiquer un trouble de la conduction intracardiaque. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Collège des enseignants de cardiologie - 3ème édition (2019) Mots-clés À savoir IDM / hyperK / infectieux / iatro. BSA2: absence intermittente de P BAV1: allongement du PR > 200ms BAV2M1: allongement progressif BAV2M2: onde P non suivie de QRS BAV3: dissociation auriculo-ventriculaire BB complet (QRS>120) / incomplet BBG: RR’ en V5 / qS en V1 BBD: S en V5 / RSR’ en V1  HBAG: axe hypergauche / BBD EEP endocavitaire: ↑ HV  Atropine / isoprénaline / SEES Prise médicamenteuse Arrêt traitement bradycardisant TdC haut degré = PM TdC bas degré = abstention Traitement étiologique si TdC II

Objectifs CNCI Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Recommandations Polycopié national (CEN 2017)  Collège d'OPH 2017 Mots-clés A savoir Monoculaire = opthalmologique Binoculaire = neurologique Bilan orthoptique (2) / test Lancaster AVC / tumeur / SEP / GW / orbite Pupille / papille / pouls temporal Anévrisme / HTIC / Horton

Objectifs CNCI Diagnostiquer un malaise, une perte de connaissance, une crise comitiale chez l'adulte. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière (posologies). Recommandations   Polycopié National: Collège des Enseignants de Neurologie - 5ème édition (2019) Polycopié National : Collège des Enseignants de Cardiologie - 3ème édition  (2019) Mots-clés A savoir Syncope: hypoperfusion cérébrale  Hypotension orthostatique Syncope vaso-vagale Cardio: TdC / TdR / IDM / RAo / EP Non syncopal = 3 (épilepsie / hypoG / TC) Confusion post-critique PA aux 2 bras couché/debout Auscultation: souffle (TSA) Test d’inclinaison (vaso-vagal) Causes syncopales (cardiaque, hTO, vaso-vagal) = hypoperfusion cérébrale transitoire et causes non syncopales (épilepsie, hypoglycémie, TC, pseudo-crise épileptique) Facteurs déclenchants Prise médicamenteuse Glycémie capillaire / veineuse ECG (+/- holter ou ETT) Troponine si FdR CV TDM cérébrale si trauma

Objectifs CNCI Expliquer l'épidémiologie et les principaux mécanismes de la maladie athéromateuse et les points d'impacts des thérapeutiques. Préciser les localisations préférentielles et l'évolution naturelle de la maladie athéromateuse Décrire les principes de la prise en charge au long cours d'un malade poly-athéromateux.  Recommandations Collège de Médecine Cardiovasculaire 2019 Référentiel de Médecine Vasculaire 2018 Collège de Santé Publique 2019  Mots-clés  A savoir Noyau lipidique + chape fibreuse Plaque = sténose progressive: effort Rupture = occlusion thrombotique Cerveau / oeil / coeur / rein / Vx Globale et pluri-disciplinaire Toutes  les localisations (5) Tous  les FdR CV (5/6) Comorbidités  des FdR CV Aspirine / statine / IEC  

Objectifs CNCI Chez un sujet se plaignant de palpitations, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Recommandations Polycopié du Collège national des enseignants en cardiologie 201 9 Mots-clés A savoir ESA: P prématurée / QRS fin / repos Flutter: tachycardie régulière à 150/min / QRS fins / toit d’usine (D2) TJ: QRS fins / 200/min / paroxystique / manoeuvres vagales Intranodale: P invisibles (≠ Kent) WPW: PR court / QRS large / delta ESV: QRS larges / repos / pronostic TV: QRS larges / réguliers / > 120 TDP: QRS larges / polymorphes Flutter = anticoagulation Traitement selon gêne fonctionnelle TDP: allongement du QT Tachycardie à QRS larges = TV JPDC

Objectifs CNCI Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Recommandations Collège de Médecine cardiovasculaire 2019 Collège de Pédiatrie 2017 Mots-clés A savoir Souffle organique ≠ fonctionnel (9) Temps / variabilité / intensité / BdC Cyanose / HMG / cassure pondérale Si ≥ 1 critère: ECG – ETT – RTx  CIA / CIV / coarctation / CAP / Fallot Coarctation: syst/ pouls / PA / Turner Carnet de santé / courbe SP PA (MS-MI) / pouls fémoraux Aucun examen n’est obligatoire 

Objectifs CNCI Diagnostiquer une artériopathie oblitérante de l'aorte, des artères viscérales et des membres inférieurs. Diagnostiquer un anévrysme de l'aorte et des artères périphériques. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Décrire les principes de la prise en charge au long cours en abordant les problématiques techniques, relationnelles et éthiques en cas d'évolution défavorable. Recommandations Référentiel de Médecine vasculaire 2018 Collège de Médecine cardiovasculaire 2019 HAS 2016 : ALD n°3 - Artériopathie oblitérante des membres inférieurs HAS 2009 : Evaluation des endoprothèses aortiques abdominales utilisées pour le traitement des anévrismes de l'aorte abdominale sous-rénale ESC 2017 : Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases Mots-clés A savoir Claudication intermittente / périmètre Douleurs de décubitus / impuissance Pouls / souffles / troubles trophiques ICP: trophique > 15J / PAs(c) < 50  ECG / ETT / Echo TSA / Echo AA glycémie / EAL / créat. / protéinurie  Artériographie des MI en pré-op.  Aspirine / statine / IEC: tous A VIE Réadaptation vasculaire / marche  Revascularisation par ATL ssi ≥ 3M Chirurgie: pontage / endartériectomie Prise en charge à 100%  Masse battante / souffle / De Bakey Rupture: A > 5cm / douleur / choc C° thrombo-embolique = IAM  Chirurgie si > 5cm  ou  symptomatique Mise à plat-greffe ou endoprothèse Autres localisations athéroS Recherche/traitement des FdR CV IPS < 0.9 = AOMI Classification AOMI HAS (3)  Dilatation > 3cm = AAA  Arrêt du tabac et MHD Education du patient  Aspirine même si asympt. Chir AAA programmée= EDTSA/ Coro préop AAA symptomatique = urgence

Objectifs CNCI Argumenter les principales indications de l'ECG et discuter l'interprétation des résultats. Recommandations C ollège national des enseignants de médecine cardio-vasculaire 3ème édition (2019) Mots-clés A savoir FC = 300/RR = 60-100/min Rythme: sinusal (P) / régulier (RR) Onde P: en D2 / HAG-HAD / BSA PR: court (WPW) / long (BAV) / ↓ QRS durée: BB incomplet / complet QRS axe: D1-Vf / hyperG = HBAG Sus-décalage ST: IDM / péricardite Sous-décalage ST: ischémie / miroir Ondes T pointues: hyperK / ischémie Ondes T négatives: diffus ou localisé PR allongé: hypoK / congénital / Mdt Interprétation dans l’ordre +++

Objectifs CNCI Diagnostiquer une péricardite aiguë. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Recommandations ESC 2015 Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases Collège de Médecine cardiovasculaire 2019 Mots-clés A savoir Secondaire: BK / IDM / LED / IRC Précordiale / brûlure / ↓ antéflexion Frottement péricardique / fébricule ECG: ↓ PQ / ↑ ST diffus / µ-voltage ETT = N: n’élimine pas le diagnostic Tamponnade: pouls paradoxal / ICD Myopéricardite: troponine ↑ / IRM Constrictive: ≥ 3M / péricarde épaissi Aspirine: dose anti-inflammatoire 3S Colchicine en association 1mg/j 1M Traitement du choc / drainage si tamponnade Recherche signes de gravité Eliminer un IDM: troponine Sérologie VIH si sujet jeune Informer: risque de récidive Drainage dès que non virale et épanchement >moyenne abondance ETT de contrôle à 1M

Objectifs CNCI Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Connaître les principes généraux du traitement symptomatique et de la surveillance. Recommandations Collège de Néphrologie 2018 Collège de Médecine interne 2019 Mots-clés A savoir P oncotique versus P hydrostatique [unilatéral / inflammatoire / isolé] versus [bilatéral / congestif / diffus] ICG / cirrhose / SN / IVC / TVP OMI unilatéral = éliminer la TVP Bilan en fonction de la clinique  

Objectifs CNCI Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë et chronique. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Recommandations Collège de Cardiologie 2019 Collège de Pneumologie 2019 Mots-clés A savoir Péricardite / PTx / RGO / pariétal Facteurs de risque cardiovasculaires DT: siège / irradiation / f. modifiants Signes associés: fièvre / dyspnée Souffle / pouls / crépitants / MV DAo: DT brutale /dorsale / migratrice  Asymétrie PA / pouls fémoraux / IAo SdG: hémodynamique / neurologique  ETO au bloc sous AG = voile intimal Type A = chirurgie (Bentall / CEC) Type B = médical (contrôle PA) Evoquer: SCA / DAo / EP / Péricardite Heure de survenue de la DT PA 2 bras / pouls fémoraux Recherche des s. de gravité ECG / tropo / RTx / D-dimères TDM ssi stabilité hémoD Arrêt des anti-coagulants  

Objectifs CNCI Diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Connaître les indications et les limites d'un bilan de thrombophilie. Recommandations Collège de Cardiologie 2019 Collège de Pneumologie 2018 Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis - ACCP 2012 Surveillance plaquettaire d’un traitement par Héparine de Bas Poids Moléculaire - AFSSAPS 2011 La compression médicale dans le traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse - HAS 2010 Biologie des anomalies de l'hémostase - HAS 2011 Prévention et traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse en médecine - AFSSAPS 2009 Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism - ESC 2008 Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale - SFAR 2005 Mots-clés A savoir FdR de MTEV : triade de Virchow Signe de Homans / s. inflammatoires D-Dimères > 500ng/mL (Sp faible) EchoD : incompressibilité de la veine HBPM SC / 100UI/kg/12h / ≥ 5J AVK PO dès J1 / INR 2-3 / 3 à 6M EP : dyspnée / tachycardie / ex. N AngioTDM : lacunes / thrombus ECG / radio thorax / GDS / échoD Effet shunt : PaO2 + PaCO2 < 120 Coeur pulmonaire chronique postEP Oxygénothérapie pour SpO2 ≥ 95% HNF IVSE curatif (500UI/kg/j) ≥ 5J AVK PO dès J1 / INR 2-3 / 6-12M Remplissage + dobutamine si choc Surveillance plaquettes / INR Prise des constantes Ex. bilatéral et comparatif TVP = EP et EP = TVP Rechercher un cancer Rechercher des s. de gravité Créatinine en pré-HBPM HBPM/HNF dès la suspicion Bas de contention Choc = thrombolyse Education du patient AVK Pharmacovigilance si TIAH  

Objectifs CNCI Diagnostiquer une insuffisance veineuse chronique et/ou des varices Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Référentiel de médecine vasculaire et de chirurgie vasculaire 2018 Mots-clés A savoir IVC: primitive ≠ II (post-TVP ++)  Varices / oedème / dermite ocre Dermite atrophique / hypodermite Ulcère veineux large / unique / propre Traitement varices: sclérothérapie / stripping Rechercher troubles trophiques Contention élastique +++ Mesures hygiéno-diététiques  

Objectifs CNCI Expliquer les risques infectieux ou non, inhérents aux valves, prothèses valvulaires et aux prothèses vasculaires et les mesures préventives correspondantes Réunir les arguments en faveur d'une infection sur valve, prothèse valvulaire ou vasculaire. Recommandations Collège de Médecine cardiovasculaire 2019 PILLY 2020 Mots-clés A savoir Prothèses mécaniques: jeune / AVK Bioprothèses: vieux / remplacement C°: AVK  / emboliques / désinsertion TO = choc / TNO = ETO-radiociné Traitement du choc / aspirine-HNF +/- chir. Endocardite précoce (staph) / tardive INR = 2-3 (Ao) / 2.5-3.5 (si FdR) FdR: mitrale / atcd TE / FA / IC Cs MT + INR-NFS-P = 1x/3M Cs cardio + ECG-ETT = 1x/6M Cs ORL + stomato = 1x/an Thrombose = TDM cérébrale Vérifier INR / reprendre éduP Prophylaxie de l’endocardite Éducation patient sous AVK Carte de porteur de prothèse  

Objectifs CNCI Diagnostiquer une insuffisance mitrale, un rétrécissement aortique, une insuffisance aortique. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Connaître les principes de suivi des patients avec prothèses valvulaires. Recommandations Guidelines on the management of valvular heart disease - ESC 201 7 L’échocardiographie Doppler transthoracique dans l’insuffisance mitrale - HAS 2012 Polycopié national de Cardiogie Mots-clés A savoir Dégénérative: Barlow / fibro-élastique RAA-akinésie ; IDM-endocardite-rupture Mitral / systolique / jet de vapeur / aisselle ETT (3) / ECG (3) / RTx (2) Pré-op: opérabilité / infectieux / vasc. Chirurgie: FEVG < 60% ; DTS > 45mm Traitement conservateur: plastie mitrale ++ Remplacement valvulaire Ao / CEC Bioprothèse ou mécanique: +/- 70ans Si AVK au long cours: INR = 2.5-3.5 Surveillance asympt.: Cs-ETT 1x/6M IM aiguë: tropo / température ICG: dyspnée / RTx / FEVG IM symptomatique = chirurgie Education du patient (AVK / P) Prophylaxie de l’endocardite

Objectifs CNCI Diagnostiquer un accident des anticoagulants Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge   Recommandations HAS 12 (Anti PF4) ESC 12 AFSSAPS 11 Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier HAS 08 Recherche d’anticorps potentiellement responsables d’une thrombopénie induite par l’héparine - HAS 05 Collège Cardiologie SFH: item Accident des anticoagulants ; item 175 Carnet Patient AVK Mots-clés A savoir Interactions: AINS / ABT / statines Carnet de surveillance / traumatisme Muqueuses / TR / BU / neuro / psoas SdG: PAs – Asympt.: INR < 4 / 4-6 / 6-10 / > 10 Grave: arrêt / Vit.K 10mg / CCP / 1.5 Héparine: sulfate de protamine / + H4 Distinguer TIH 1 et TIH 2 (= TIAH) Après J5 / P < 100 000 / Ac anti-PF4 Relais héparinoïde (Orgaran®) IVSE Pas de CP / pas d’AVK / CI à vie ++ Facteur déclenchant Signes de gravité Arrêt des AVK / de l’héparine Reprendre éducation AVK (11) Relais AVK que si P remontées Déclaration pharmacovigilance

Objectifs CNCI Principales classes d'antibiotiques, d'antiviraux, d'antifongiques et d'antiparasitaires (voir item 173). Anti-inflammatoires stéroï diens et non stéroïdiens Antihypertenseurs (voir item 221). Antithrombotiques (voir item 224). Diurétiques (voir item 264). Psychotropes (voir item 72). Hypolipémiants et médicaments du diabète (voir items 220, 245). Antalgiques (voir item 132). Contraceptifs, traitement de la ménopause et des dysfonctions sexuelles (voir item 35, 120, 122) Anticancéreux (voir item 291). Recommandations HAS/ ANSM 12 ESC 12 ( SCA ST+) ACCP 12 ESC 11 ( SCA ST-) AFSSAPS 11 AFSSAPS 09 ESC 08 (EP) SFAR 05 Collège Cardio Collège Pneumo (EP) Polycopié national: Prescription et surveillance d'un traitement anti-thombotique (hématologie) Carnet AVK Mots-clés A savoir Agrégation (H.I) / coagulation (H.II) Aspirine: 75-100mg PO en prévention 300mg IV en curatif (SCA; AIC) Clopidogrel 75mg / charge: 4-8cp PO HNF: 50UI/kg / 20UI/kg/h (500/kg/j) HBPM: 0.01ml/kg/12h ou 0.4ml/24h Plaquettes 2x/S pdt 21J puis 1x/S TCA = 2-3 à H6 / anti-Xa = 0.2-0.6 Relais: dès J1 / 20mg / ≥ 5J / 2 INR Modif: 1/4 (5mg) / J2 – 1x/S – 1x/ Fondaparinux: ni TIAH ni anti-Xa Ne pas arrêter l’aspirine Connaître les posologies +++ Clairance < 30 = CI HBPM hCG avant les AVK Edu. patient sous AVK (11)

Objectifs CNCI Principales classes d'antibiotiques, d'antiviraux, d'antifongiques et d'antiparasitaires (voir item 173). Anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdien Antihypertenseurs (voir item 221) Antithrombotiques (voir item 224) Diurétiques (voir item 264). Psychotropes (voir item 72). Hypolipémiants et médicaments du diabète (voir items 220, 245). Antalgiques (voir item 132). Contraceptifs, traitement de la ménopause et des dysfonctions sexuelles (voir item 35, 120, 122). Anticancéreux (voir item 291). Recommandations HAS 09 IPP  RPC:  Les antisécrétoires gastriques chez l'adulte - AFSSAPS 0 8 Polycopié national:  Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens  - COFER Mots-clés A savoir Corticoïdes: effets secondaires:  10 Mesures associées =  6 x 3 Bilan pré-thérapeutique ( 3+1 ) Attaque / entretien / ↓ progressive Dose minimale efficace / la + courte Sevrage: hydrocortisone / synacthène AINS: contre-indications:  6 Bilan pré-thérapeutique: 6 ES: digestifs / néphro / allergie / G. Interactions médicamenteuses +++ IPP si âge > 65ans ou atcd d’UGD Cure courte / poso minimale / absence de CI DC sur dermatose infectieuse P° de l’insuffisance surrénale Antillais = anguillulose Infection = ne pas arrêter

Objectifs CNCI Diagnostiquer une insuffisance mitrale, un rétrécissement aortique, une insuffisance aortique. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Connaître les principes de suivi des patients avec prothèses valvulaires. Recommandations Guidelines on the management of valvular heart disease - ESC 2017 L’échocardiographie Doppler transthoracique dans l’insuffisance mitrale - HAS 2012 La prise en charge de votre cardiopathie valvulaire - HAS 2008 Prise en charge des valvulopathies acquises et des dysfonctions de prothèse valvulaire - SFC 2005 Polycopié National Cardiologie 2015 Mots-clés A savoir Dégénératif (RAC) / bicuspidie / RAA Aortique / systolique / rude / carotide Effort puis repos / dyspnée / syncope SdG: abolition du B2 / SF / ICG / télé Préop: opérabilité / infectieux / vasc. Chirurgie: sympto. ou FEVG < 50% Remplacement valvulaire Ao / CEC Bioprothèse ou mécanique: +/- 70ans Serré et asymptomatique: test d’effort Si AVK au long cours: INR = 2-3 Surveillance asympt.: Cs-ETT 1x/6M Valvulopathie associées Serré: < 1cm2 ou < 0.6cm2/m2 ICG: dyspnée / RTx / FEVG RAo non serrée = abstention RAo symptomatique = chirurgie Education du patient (AVK / P) Prophylaxie de l’endocardite

Médecin généraliste, vous recevez en consultation Monsieur Dupuis pour une dyspnée évoluant depuis 10 jours et survenant à l'effort : asymptomatique sur terrain plat, dyspnéique à la montée de moins de 2 étages.

Ses antécédents sont marqués par un Diabète de type 2 et une Hypertension artérielle.

À l'examen clinique, vous retrouvez la présence d'oedèmes des membres inférieurs bilatéraux et prenant le godet.
L'auscultation cardio-pulmonaire est normale en dehors de la présence de crépitants bibasaux.