Bonus n°8.2 - HTA secondaire d'origine endocrinienne
Objectifs CNCI - Réaliser le bilan initial d’une hypertension artérielle de l’adulte (cf item 130 ) Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ - Fiche HTA: - Hyperaldostéronisme – Hypercorticisme – Phéochromocytome – Dosages centraux / périphériques – TDM avec coupe sur les surrénales – Métanéphrine / normétanéphrines - Préparation avant surrénalectomie - Prise de corticoïdes - Bilan NEM 2a si phéochromocytome - Pas d’hyperNa dans hyperaldoS Hyperaldostéronisme Hyperaldostéronisme primaire (6% des HTA II) Physiopathologie = Hypersécrétion primitive d’aldostérone par zone glomérulée de la corticosurrénale = liaison au TCD avec mouvement du récepteur minéralocorticoide en intra-cellulaire, entrainant une transcription de gêne et upgrade de la Na+/K+ ATPase Conséquences: Réabsorption de Na+ et H2O = hypervolémie Excrétion de K+ = Hypokaliémie et kaliurèse inadaptée (↑ ou « N ») Excrétion de H+ = alcalose métabolique fréquente !! Remarque Pas d’hyperNa ni d’oedème car phénomène d’échappement : ↑ de la diurèse via diminution de la réabsorption de Na au niveau du TCP Etiologies Adénome surrénalien = Adénome de Conn ++ (55% des cas) Perte totale de la Se de l’AldoS à l’ATII: sécrétion « incontrolable » Réduction de leur prévalence Hyperplasie bilatérale des surrénales (40% des cas) Perte partielle de la Se de l’AldoS: sécrétion élevée mais freinable Cortico-surrénalome Etiologie d’hypercorticisme souvent associée à un HyperAldoS (sévère!) Diagnostic Ex. clinique HTA résistante à un traitement bien conduit (en général modérée) Y penser devant HTA + hypokaliémie Sd polyuro-polydipsique (cf échappemenent + hypokaliémie) S. clinique d’hypoK = s. digestifs (vomissements) + musculaires (crampes) éliminer les autres causes d'hypoK = vomissements / diarrhées / diurétiques / laxatifs.. Eliminer un hyperaldostéronisme secondaire +++ Rechercher IC / SN / Ascite Rechercher prise médicamenteuse Rechercher syndrome de Cushing Remarque : si hyperAldoS II par hypovolémie: pas d’HTA ! Ex. complémentaires Pour orientation étiologique: Iono sg: hypokaliémie / natrémie = normale (!! ECG) Iono urinaire : kaliurèse inadaptée (↑ ou N) GDS : alcalose métabolique Pour diagnostic positif = dosages hormonaux statiques: [AldoS] et [Rénine] plasmatiques !! Conditions de prélèvement très stricts pour éliminer HyperAldoS II: Arrêt de tous les médicaments interférant avec SRAA: BB / IEC / diurétiques 15J avant / Aldactone 6S avant Correction hydro-électrolytique: supplémentation potassique pdt 1S pour éviter une kaliurèse inadaptée Prélèvement à jeun / 15 min en position assise vers 8h 10h du matin puis après 1h d’orthostatisme Résultas attendus: [AldoS]pl augmentée et [Rénine]pl effondrée Rapport [AldoS]pl / [Rénine]pl > 30 typiquement à deux reprises pour s'affranchir de toute variation à court terme Pour diagnostic étiologique !! que si l’hyperaldostéronisme est prouvé par tests statiques TDM des surrénales Ex de référence à demander en 1ère intention +++ Fait le diagnostique entre adénome de Conn et hyperplasie bilatérale +/- Tests dynamiques Très peu standardisés moins utilisés 3 tests: test d’orthostatisme pendant 4h (stim) / test de charge sodée (inhib) / test aux IEC (inhib) / test aux minerallocorticoïdes exogènes (inhib) Absence totale de Se si Adénome de Conn = AldoS non freinable Absence partielle de Se si Hyperplasie des surrénales = AldoS freinable Cathéterisme simultané des 2 veines surrénales: indications :TDM douteux, patient jeune (< 55 ans), HTA résistante / scanner douteux Affirme le caractère unilatéral de la sécrétion avec un rapport aldostérone / cortisol 5 fois plus élevé du côté suspect que du côté sain. / Nécessite double cathétérisme veineux / invasif.. Traitement Adénome de Conn = traitement chirurgical (abstention néanmoins possible car lésion bénigne) = Surrénalectomie unilatérale avec ex. anapath + biopsie controlatérale Après preparation +++ Correction HTA et hypoK par spironolactone / arrêt tout Mdt hypoK Couverture par Hydrocortisone pour P° de décompensation en ISA Et en post-opératoire Test au Synacthène sur le Cortisol pour depistage ISL iatrogene +++ Facteurs de bonne réponse au traitement chirurgical: – l’âge < 50-55 ans – Durée de l’HTA: 5 ans ou moins – Bonne réponse à la spironolactone en monothérapie (mais ce test thérapeutique n’est guère applicable aux HTA sévères ou résistantes) ; – La mise en évidence d’une hypersécrétion latéralisée d’aldostérone. Hyperplasie bilat des surrenales = traitement médical Contrôle de la kaliémie: Anti-aldostérone: spironolactone (Aldactone®), éplérénone, amiloride A VIE Traitement anti-hypertenseur ( nécessitant souvent des associations) Surveillance: Pour les 2: surveillance de la PA et de la kaliémie A VIE Hyperaldostéronisme secondaire Etiologies = Tout ce qui peut stimuler le SRAA ! Hypovolémie vraie Causes de déshydratation extra-cellulaire (DEC) Pertes rénales: diurétiques / Sd polyuro-polydipsique / levée d’obstacle Pertes extra-rénales : digestives / cutanées / 3ème secteur Sd hémorragique +/- choc hypovolémique Hypovolémie efficace Médicaments: IEC / ARA2 / AINS / furosémide / spironolactone / BB Etats oedémateux majeurs: ascite / syndrome néphrotique / OMI Sténose a. rénale: HTA réno-vasculaire (cf supra) Hypercorticisme cf effet AldoS-like du cortisol à forte dose Sd Cushing (ACTH dépendant ou non) / corticothérapie ++ Diagnostic différentiel avec hyperaldostéronisme primaire [Rénine]pl ↑ et non effondrée !! (cf AldoS sous contrôle de la rénine) Donc rapport [AldoS]pl / [Renine]pl est peu élevé Hypercorticisme = syndrome de Cushing Physiopathologie Si hypercorticisme importante = effet « aldoS like » → rétention hydrosodée et HTA Inhibition du SRAA par hypervolémie d’où: [Rénine] ↓ et [AldoS] = ↓ (≠ HyperaldoS !) Etiologies Sd de Cushing ACTH-dépendant = hypercorticisme secondaire !! Présence d’une mélanodermie (puisque ACTH ↑) Adénome corticotrope = M de Cushing (70%) Micro-adénome dans 90% des cas (donc pas de Sd tumoral) RétroC sur ACTH: Se ↓ mais conservée = Test fort à la DXM positif Syndrome paranéoplasique (10%) Sécrétion ectopique d’ACTH: CBPC et T bronchique carcinoïde Plus aucun rétroC: tests de freinage tous négatifs ! (faible et fort !) Sd de Cushing ACTH-indépendant = hypercorticisme primaire Adénome surrénalien (10%) Tumeur bénignes: encapsulée / de petite taille / sécrétion autonome de cortisol !! Risque de transformation maligne: suivi régulier au long cours Corticosurrénalome malin (10%) Tumeur maligne: de grande taille / !! Très mauvais pronostic: métastases Associée à hyperaldostéronisme et Hyperandrogénisme: signes de malignité +++ Cause iatrogène +++ La corticothérapie est l’étiologie la plus fréquente devant un Sd de Cushing ! Diagnostic Clinique = syndrome de Cushing Hypercatabolisme protidique Amytrophie proximale / vergetures pourpres Atrophie cutanée: peau fine et fragile Fragilité capillaire: ecchymoses spontanées Fragilité osseuse: ostéoporose +/- fractures Redistribution facio-tronculaire du tissu adipeux Obésité androïde / comblement des creux sus-claviculaires Visage rond / « bosse de bison » sur cou Conséquences métaboliques HTA (cf action mineralocorticoide: « AldoS-like ») S. d’insuffisance gonadotrope (cf rétroC par cortisol) = hirsutisme ++ Troubles psychiatriques: dépression / irritabilite / aggressivité Troubles immunitaires: susceptibilité aux infections Mélanodermie si hypercorticisme central Si étiologie haute seulement: cf POMC = MSH donc mélanine ↑ Absente en cas d’hypercorticisme périphérique ! Ex. complémentaires Orientation diagnostic: bilan non spécifique NFS-P: polyglobulie / Hyperleucocytose / thrombocytose Iono sg: hypoK / alcalose (si malin ++) / pas d’hyperNa ! Glycémie: intolérance au glucose voire diabète Dyslipidémie de tout type Pour diagnostic positif = bilan hormonal Dosages statiques: SRAA + cortisol [Renine]pl et [AldoS]pl = ↓ (cf rétrocontrôle par hypervolémie) Cortisol libre urinaire des 24h sur 3j = ↑ (!! créatinurie indispensable) Cycle nycthéméral du cortisol plasmatique: abolition (pas de sécrétion à minuit) Dosages dynamiques: freinage à la DXM Test de freinage minute et freinage faible à la DXM → Absence de freinage quelle que soit l’étiologie du Cushing Pour diagnostic etiologique 1. Dosage de l’ACTH Si [ACTH] = ↑ ou N: hypercorticisme ACTH-dépendant Si [ACTH] = ↓ : hypercorticisme ACTH-indépendant (rétrocontrôle) 2a. Si ACTH-dépendant = test de freinage fort à la DXM Si adénome corticotrope (M de Cushing) = positif → IRM hypophysaire Si paraneoplasique = pas de freinage → TDM thoraco-abdominal 2b. Si ACTH-indépendant = imagerie des surrénales TDM des surrénales avec PdC iodé +/- scintigraphie au iodo-cholestérol Adénome surrénal: petite taille / bien limitée / non invasive / fixation à la scinti Corticosurrénalome : grande taille / mal limitée / invasive / pas de fixation Traitement Si adénome corticotrope = exerèse chirurgicale Si paranéoplasique: si CBPC = ChimioT +/- radioT // dissémination (cf item 157 ) Phéochromocytome Définition Tumeur des c. chromaffines (crêtes neurales) / bénignes dans 90% des cas Localisation = médullo-surrénale dans 90% des cas / ectopiques parfois Remarque: autres syndromes incluant un phéochromocytome: M de Von-Recklinghausen (Neurofibromatose) = neurinomes + taches café au lait M de Von-Hippel Lindau: hémangioblastome + cancer rénal (cf item 158 ) Physiopathologie Sécrétion paroxystique de catécholamines (Ad / NAd / DA): Tachycardie et stimulation SRAA (effet β1) / VasoC (α1) = HTA, etc. Stimulation glycogénolyse (α1) et inhibition insuline (α2) = hyperG La gravité est dans le risque de décompensation en HTA maligne: !! pendant intervention chirurgicale : mise en jeu du pronostic vital Diagnostic Ex. clinique !! un phéochromocytome peut rester asymptomatique Rechercher un facteur déclenchant: compression, chirurgie, etc. HTA: paroxsytique / résistante au traitement Triade de Ménard = céphalées pulsatiles + palpitations + sueurs abondantes Spécifique mais très souvent absente: n’élimine pas le diagnostic Remarque : le patient est pâle (pas rouge!) pendant la triade (cf Ad = vasoC) Autres: malaise / anxiété / tremblements / pâleur / hypoTA orthostatique Ex. complémentaires Pour le diagnostic positif Dosage des métanephrines et normétanephrines urinaires des 24h Précautions: arrêt de tout traitement interférant avec catecholamines (AB et BB) Recueil des 24h 3j de suite / NPO créatinurie des 24h: indispensable ! En faveur du phéochromocytome si somme des 2 > 700 μg/24h Pour la localisation du phéochromocytome TDM thoraco-abdominale avec coupes sur surrénales sans et avec inj. de PdC !! Seulement apres diagnostic positif par dosages urinaires Recherche un envahissement loco-régional (cf 10% des phéos sont malins) Scintigraphie corps entier au MIGB Pour recherche localisations ectopiques (cf 10% des phéos sont multiples) IRM surrénalienne avec inj. de Gadolinium masse surrénalienne avec HyperS T2 + prise de contraste centripète Pour bilan du retentissement = bilan de l’HTA +++ NFS-P + hémostase Glycémie à jeun Créat + iono sg et urinaire + BU Bilan lipidique ECG + RTx + ETT Fond d’oeil ++ Bilan pour recherche de NEM 2a NEM2a = CMT (cf item 319 ) + Phéochromocytome Bilan systématique = [calcitonine] [PTH 1-84]+bilan phosphoCa Recherche de la mutation du gène RET apres consentement éclairé Enquête familiale + dépistage génétique +/- bilan NEM2 si mutation positive Traitement Traitement chirurgical = exérèse du phéochromocytome Après préparation médicale = alpha-bloquants et béta-bloquants + réhydratation Chirurgie très délicate car risque vital de poussées hypertensives +/- HTA maligne Surveillance: dosage des métanéphrines urinaires à S1 puis 1x/an A VIE !! Autres étiologies endocrino d’HTA secondaire Acromégalie: cf item 220 Hyperthyroïdie: cf item 246 Hyperparathyroïdie ou autres hypercalcémies: cf item 319
