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Objectifs CNCI Diagnostiquer un lupus érythémateux disséminé et un syndrome des anti-phospholipides. Décrire les principes du traitement et de la prise en charge au long cours. Recommandations Collège des enseignants de médecine interne - 4 ème édition (2021) Collège des enseignants de rhumatologie - 7 ème édition (2021) Collège des enseignants de dermatologie - 8 ème édition (2022) Collège des enseignants de néphrologie - 9 ème édition (2021) Mots-clés À savoir Lupus: connectivite / auto-immun Articulaire: polyarthrite non érosive Cutanée: malaire / annulaire / discoïde Rénale: NG +/- SN / hématurie / BU AAN: Ac anti-DNA natifs / anti-Sm NFS-P: AHAI / thrombopénie: Evans Protéinurie +/- PBR dès que anomalie Lupus induit: BB-TNF / anti-histone Evolution chronique paroxystique C°: rénale (aiguë) / CV (chronique) MHD: FdR CV / Mdt / f. déclenchant Mdtx: corticoïdes +++ (poso f/m/F) Plaquenil (!! ES) ou IS en traitement de fond Prise en charge à 100% (ALD) SAPL = manif. clinique + Ac APL APL: anti-cardiolipine / ACC lupique Forme thrombotique: TVP / AVC Forme obstétricale: FCS / PE / HRP Sd catastrophique APL: ≥ 3 atteintes AVK dès 1er épisode + SAPL prouvé Grossesse: aspirine 36SA puis HNF hCG et contraception Facteur déclenchant BU et protéinurie +/- PBR CRP = N sinon infection Corticoïdes: bilan préT / MA AVK CI pendant la grossesse

Objectifs CNCI Diagnostiquer une fibrillation atriale. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Collège des enseignants de cardiologie - 3ème édition (2019) Mots-clés A savoir Paroxystique / persistante / permanente Cardiaque / extra-c. / idiopathique Tachycardie irrégulière à QRS fins ETT / RTx / TSH / iono +/- ETO C°: embolies / IC / MRA / iatrogène HNF puis AVK / BB- / symptomatique Cardioversion: amiodarone / CEE AVK: 3S avant / 4S après réduction Au décours: anti-thrombotique / bradycardisant / anti-arythmique CHADS = 0 : Rien > aspirine / ≥ 2 : AVK Ablation: indications larges Prise en charge à 100% Prise de la température Recherche de complications Dosage de la TSH Score CHA 2 DS 2- VASc Pré-CEE: ECG / K+ / INR Traitement étiologique au décours Éducation du patient sous AVK  

Un homme âgé de 77 ans est hospitalisé pour la mise en place d'une prothèse de hanche gauche pour coxarthrose. Il a pour antécédents une hypertension artérielle traitée par amlodipine, une hypercholestérolémie traitée par simvastatine, un adénome prostatique, des varices des deux membres inférieurs et une fracture de clavicule 20 ans auparavant. Poids = 73 kg, Taille = 1,72 m, PA = 140/78 mmHg. Le bilan biologique post-opératoire montre : hémoglobine 10,5 g/dL, globules blancs 11 G/L, plaquettes 400 G/L, sodium 136 mml/L, potassium 3,6 mml/L, créatinine 79 µml/L.

Vous recevez en consultation un patient européen de 38 ans. Il est adressé pour découverte fortuite, en médecine du travail, d'une hypertension artérielle et d'une hématurie microscopique (bandelette urinaire).

Il est agent à la RATP. Il a un tabagisme actif évalué à 30 paquets/année. Il n’a pas d’antécédent particulier et ne prend aucun traitement.

Sa pression artérielle en consultation est mesurée à 175/95 mmHg. Il pèse 81 kgs.

Vous recevez en consultation au mois de juillet 2015 un homme de 29 ans, algérien en France depuis 6 mois, pour une altération de l’état général. Il est asthénique, et dit avoir perdu environ 10 kg en 3 mois.

Un patient de 68 ans, chasseur, pêcheur, consulte pour une douleur du troisième doigt gauche, insomniante, qui dure maintenant depuis 6 jours. Vous l'examinez aux urgences. Il n’y a pas de notion de choc ou de chute.

Objectifs CNCI Hors programme Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ - Aucune – Infarctus mésentérique: AMS / mortel – Colite ischémique: AMI / fréquent – Signes de souffrance au scanner (3) – Chirurgie: viabilité / résection / stomie – Dans colite: ABT métronidazole IV – Colite ischémique / diverticulite

  IAo RAo IM RM Etios Degeneratif +++ (PD) RAA (PVD) Bicuspidie congenitale HTA Endocardite Dissection Ao !! Valvulopathie la + fqte des les PD Degeneratif: M de Mockeberg +++ Bicuspidie RAA Degenerative: M de Barlow D. fibro-elastique IDM: aigu ou chronique Endocardite RAA Fonctionnelle: II a DVG RAA ++++ (dc principalement ds PVD) Clinique Souffle Foyer aortique Proto-diastolique doux/hume/aspiratif irradie a la xyphoide Foyer aortique Meso-systolique Timbre rude/rapeux irradie aux carotides Abolition du B2 = RAo serre Foyer mitral Holo-systolique En jet de vapeur Irradie ds aisselle diastolique Triade de Durozier: 1. COM 2. Roulement 3. Eclat B1 SF Asympt +++ puis IVG: Dyspnee Hyper-pulsatilite Syncopes d'effort Asympt +++ Dyspnee prog. IM Aigue = OAP brutal +/- choc. IM chronique = IVG + choc de pointe devie Dyspnee d'aggravation progressive +++ +/- S. d'IVD / FA Ex. Cpltr RTx Cardiomegalie +/- S. d'HTAP !! Pas de dilat. VG dc pas de cardiomegalie +/- dilat Ao asc. IM Aigue = OAP massif ("poumon blancs") IM chronique: cardiomegalie +/- S. Pr "silhouette mitrale" = aspect triangulaire Dilat. OG +/- VD ECG HVG (II a dilat. VG) Axe hypergauche +/- BBG incomplet HVG systolique Ondes T - en V5/6 Axe gauche IM Aigue = N IM chronique = HAG (P>120) et amplitude N TdR Ar +++ (FA) HAG +/- HVD ETT DP Fluttering gde VM Dilat: VTD VG Remaniements / calcifications RAo serre si: S < 1cm2 (0.6) GTV > 40mmHg HVG concentrique Defaut de coaptation VM Rechercher prolapsus VM / D. fibro-elastique Quant. DOG/DVG Calcifications de la VM Fusion des commissures Quant. DOG / HTAP ER OE Cº   Endocardite +++ IVG puis IC globale TdR Dissection Ao Endocardite IVG puis IC globale TdR/TdC MS  sur TdR Vr +++ IVG puis IC globale Endocardite AC/FA +/- Cº emboliques Rupture de cordage TdR grave (TV: FV) HTAP +/- OAP +++ puis IVD (pas IVG!) FA/Flutter +/- AVC Endocardite Traitement   Traitement sympto: regime + Inhib calcique Traitement chir des que sympto ou grade ≥3 / aigue Si RAs/Sympt = Chir Si RAns/Asympt = Surveillance + Tt med Si RAs/Asympt = epreuve d'effort Traitement chir = valvuloplastie mitrale en 1ere intention Si IM aigue = chir urgence Si IM chronique: sympto = chir asympt = chir si dysf. VG/FA - Med sinon Comissurotomie per-cut. en 1ere int. +++ Traitement Med: Diuretiques NPO AVK si FA   Remarque : Evolution pour toutes les valvulopathies: Evolution naturelle lente = lgtps asymptomatique Mais si devient sympto = pronostic severe!

Objectifs CNCI !! Retiré du programme en 2007 Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ – Aucune – Paget = ostéodystrophie bénigne – Hypertrophie / déformation / hétérogène / dé-différenciation / travées grossières  – Dosage PAL / CTX  – Biphosphonates si symptomatique – Métastase prostatique

Objectifs CNCI Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Recommandations Collège d'Hématologie 2021 Mots-clés A savoir Etiologies: uro (4) / néphro (4) ECBU Examens en urgence (4) Examens au décours (4) Infection urinaire (ECBU / TR) Prise de la température / PA Prise médicamenteuse / alim. CI au KT sus-pubien Rechercher un cancer

Objectifs CNCI Diagnostiquer une hémorragie génitale chez la femme. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente. Recommandations Prise en charge des ménométrorragies en préménopause - CNGOF 08 Polycopié national :  Hémorragie génitale Mots-clés À savoir obstétrique / gynécologique / général vaginal / cervical / utérin / annexiel trauma / cancer / fibrome  ou  K / IUA abondance (pictogramme = Higham) / évolution activité / aspirine-AVK / AEG / fièvre syndrome anémique / choc / diurèse NFS : anémie microcytaire carentielle hystéroscopie si fibrome/ménopause DDR / hCG / contraception Activité génitale de la patiente Biopsie ++ > 45 ans Toujours évoquer un cancer Retentissement : PA-FC / choc hCG + écho + Gpe-Rh-RAI  

Objectifs CNCI Diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Connaître les indications et les limites d'un bilan de thrombophilie. Recommandations Collège de Cardiologie 2019 Collège de Pneumologie 2018 Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis - ACCP 2012 Surveillance plaquettaire d’un traitement par Héparine de Bas Poids Moléculaire - AFSSAPS 2011 La compression médicale dans le traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse - HAS 2010 Biologie des anomalies de l'hémostase - HAS 2011 Prévention et traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse en médecine - AFSSAPS 2009 Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism - ESC 2008 Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale - SFAR 2005 Mots-clés A savoir FdR de MTEV : triade de Virchow Signe de Homans / s. inflammatoires D-Dimères > 500ng/mL (Sp faible) EchoD : incompressibilité de la veine HBPM SC / 100UI/kg/12h / ≥ 5J AVK PO dès J1 / INR 2-3 / 3 à 6M EP : dyspnée / tachycardie / ex. N AngioTDM : lacunes / thrombus ECG / radio thorax / GDS / échoD Effet shunt : PaO2 + PaCO2 < 120 Coeur pulmonaire chronique postEP Oxygénothérapie pour SpO2 ≥ 95% HNF IVSE curatif (500UI/kg/j) ≥ 5J AVK PO dès J1 / INR 2-3 / 6-12M Remplissage + dobutamine si choc Surveillance plaquettes / INR Prise des constantes Ex. bilatéral et comparatif TVP = EP et EP = TVP Rechercher un cancer Rechercher des s. de gravité Créatinine en pré-HBPM HBPM/HNF dès la suspicion Bas de contention Choc = thrombolyse Education du patient AVK Pharmacovigilance si TIAH  

Objectifs CNCI Expliquer les risques infectieux ou non, inhérents aux valves, prothèses valvulaires et aux prothèses vasculaires et les mesures préventives correspondantes Réunir les arguments en faveur d'une infection sur valve, prothèse valvulaire ou vasculaire. Recommandations Collège de Médecine cardiovasculaire 2019 PILLY 2020 Mots-clés A savoir Prothèses mécaniques: jeune / AVK Bioprothèses: vieux / remplacement C°: AVK  / emboliques / désinsertion TO = choc / TNO = ETO-radiociné Traitement du choc / aspirine-HNF +/- chir. Endocardite précoce (staph) / tardive INR = 2-3 (Ao) / 2.5-3.5 (si FdR) FdR: mitrale / atcd TE / FA / IC Cs MT + INR-NFS-P = 1x/3M Cs cardio + ECG-ETT = 1x/6M Cs ORL + stomato = 1x/an Thrombose = TDM cérébrale Vérifier INR / reprendre éduP Prophylaxie de l’endocardite Éducation patient sous AVK Carte de porteur de prothèse  

Objectifs CNCI Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Recommandations Polycopié national:  Épistaxis Mots-clés À savoir Unilatérale: local (trauma / tumeur/ inf) Bilatérale: général (AVK / HTA / coag.) Gpe-Rh-RAI si épistaxis abdondante 0: calmer / arrêt AVK +/- hospitaliser 1: mouchage efficace / compression 2: méchage: tamponnement antérieur 3: sonde double-ballonnet (AP) / ABP 4: embolisation (SP) ou ligature (Eth) Si anémie: supplémentation martiale Médicaments: AVK / aspirine Signes de gravité: hémorragie Aucun ex. ne doit retarder le traitement Arrêt des AVK +/- relais HNF Embolisation ssi hémodynamique stable Traitement étiologique: Cs ORL / rhino.  

Objectifs CNCI Diagnostiquer une insuffisance mitrale, un rétrécissement aortique, une insuffisance aortique. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Connaître les principes de suivi des patients avec prothèses valvulaires. Recommandations Guidelines on the management of valvular heart disease - ESC 201 7 L’échocardiographie Doppler transthoracique dans l’insuffisance mitrale - HAS 2012 Polycopié national de Cardiogie Mots-clés A savoir Dégénérative: Barlow / fibro-élastique RAA-akinésie ; IDM-endocardite-rupture Mitral / systolique / jet de vapeur / aisselle ETT (3) / ECG (3) / RTx (2) Pré-op: opérabilité / infectieux / vasc. Chirurgie: FEVG < 60% ; DTS > 45mm Traitement conservateur: plastie mitrale ++ Remplacement valvulaire Ao / CEC Bioprothèse ou mécanique: +/- 70ans Si AVK au long cours: INR = 2.5-3.5 Surveillance asympt.: Cs-ETT 1x/6M IM aiguë: tropo / température ICG: dyspnée / RTx / FEVG IM symptomatique = chirurgie Education du patient (AVK / P) Prophylaxie de l’endocardite

Objectifs CNCI Diagnostiquer un accident des anticoagulants Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge   Recommandations HAS 12 (Anti PF4) ESC 12 AFSSAPS 11 Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier HAS 08 Recherche d’anticorps potentiellement responsables d’une thrombopénie induite par l’héparine - HAS 05 Collège Cardiologie SFH: item Accident des anticoagulants ; item 175 Carnet Patient AVK Mots-clés A savoir Interactions: AINS / ABT / statines Carnet de surveillance / traumatisme Muqueuses / TR / BU / neuro / psoas SdG: PAs – Asympt.: INR < 4 / 4-6 / 6-10 / > 10 Grave: arrêt / Vit.K 10mg / CCP / 1.5 Héparine: sulfate de protamine / + H4 Distinguer TIH 1 et TIH 2 (= TIAH) Après J5 / P < 100 000 / Ac anti-PF4 Relais héparinoïde (Orgaran®) IVSE Pas de CP / pas d’AVK / CI à vie ++ Facteur déclenchant Signes de gravité Arrêt des AVK / de l’héparine Reprendre éducation AVK (11) Relais AVK que si P remontées Déclaration pharmacovigilance

Objectifs CNCI Principales classes d'antibiotiques, d'antiviraux, d'antifongiques et d'antiparasitaires (voir item 173). Anti-inflammatoires stéroï diens et non stéroïdiens Antihypertenseurs (voir item 221). Antithrombotiques (voir item 224). Diurétiques (voir item 264). Psychotropes (voir item 72). Hypolipémiants et médicaments du diabète (voir items 220, 245). Antalgiques (voir item 132). Contraceptifs, traitement de la ménopause et des dysfonctions sexuelles (voir item 35, 120, 122) Anticancéreux (voir item 291). Recommandations HAS/ ANSM 12 ESC 12 ( SCA ST+) ACCP 12 ESC 11 ( SCA ST-) AFSSAPS 11 AFSSAPS 09 ESC 08 (EP) SFAR 05 Collège Cardio Collège Pneumo (EP) Polycopié national: Prescription et surveillance d'un traitement anti-thombotique (hématologie) Carnet AVK Mots-clés A savoir Agrégation (H.I) / coagulation (H.II) Aspirine: 75-100mg PO en prévention 300mg IV en curatif (SCA; AIC) Clopidogrel 75mg / charge: 4-8cp PO HNF: 50UI/kg / 20UI/kg/h (500/kg/j) HBPM: 0.01ml/kg/12h ou 0.4ml/24h Plaquettes 2x/S pdt 21J puis 1x/S TCA = 2-3 à H6 / anti-Xa = 0.2-0.6 Relais: dès J1 / 20mg / ≥ 5J / 2 INR Modif: 1/4 (5mg) / J2 – 1x/S – 1x/ Fondaparinux: ni TIAH ni anti-Xa Ne pas arrêter l’aspirine Connaître les posologies +++ Clairance < 30 = CI HBPM hCG avant les AVK Edu. patient sous AVK (11)

Objectifs CNCI Diagnostiquer une insuffisance mitrale, un rétrécissement aortique, une insuffisance aortique. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Connaître les principes de suivi des patients avec prothèses valvulaires. Recommandations Guidelines on the management of valvular heart disease - ESC 2017 L’échocardiographie Doppler transthoracique dans l’insuffisance mitrale - HAS 2012 La prise en charge de votre cardiopathie valvulaire - HAS 2008 Prise en charge des valvulopathies acquises et des dysfonctions de prothèse valvulaire - SFC 2005 Polycopié National Cardiologie 2015 Mots-clés A savoir Dégénératif (RAC) / bicuspidie / RAA Aortique / systolique / rude / carotide Effort puis repos / dyspnée / syncope SdG: abolition du B2 / SF / ICG / télé Préop: opérabilité / infectieux / vasc. Chirurgie: sympto. ou FEVG < 50% Remplacement valvulaire Ao / CEC Bioprothèse ou mécanique: +/- 70ans Serré et asymptomatique: test d’effort Si AVK au long cours: INR = 2-3 Surveillance asympt.: Cs-ETT 1x/6M Valvulopathie associées Serré: < 1cm2 ou < 0.6cm2/m2 ICG: dyspnée / RTx / FEVG RAo non serrée = abstention RAo symptomatique = chirurgie Education du patient (AVK / P) Prophylaxie de l’endocardite

Vous recevez Yann APATE, patiente de 60 ans, qui vous consulte en raison de diarrhées peu abondantes mais avec des traces de sang, qui l’inquiètent fortement. En effet, il vient de passer 2 semaines en Thaïlande pour profiter du soleil, et « passer du bon temps avec la faune locale, si vous voyez ce que je veux dire docteur ;) ». Les diarrhées ont commencé en fin de séjour, après un « repas dans un bouge, avec bœuf thaï qui si vous voulez mon avis ne devait pas être frais frais ». Le patient a pris de l’Amoxicilline qu’il avait emmené « au cas où » mais sans changement de son état.

M APATE est suivi par son médecin pour une HTA sous bithérapie (TRIATEC + ESIDREX) et un adénome de prostate traité par PERMIXON. Il est également fumeur (40 PA) et « ne crache pas sur un apéro avec les copains ».

M APATE est apyrétique. Il n’est pas déshydraté et continue à manger à peu près normalement. Son abdomen est sensible dans son ensemble et il n’existe pas défense.

 Madame D., 68 ans, droitière, constate alors qu’elle mange son petit déjeuner, l’apparition brutale d’une faiblesse de la main et du bras gauche. 

Elle essaie de se lever pour appeler son mari mais chute de la chaise en raison d’un appui impossible sur la jambe gauche. Son mari, alerté par le bruit, vient immédiatement la relever. Tout en comprenant parfaitement, Madame D. a du mal à articuler les mots. 

Le SAMU est appelé immédiatement, arrive en moins de 20 minutes et transfère Madame D. aux urgences de l'hôpital où vous êtes l'interne  garde. Le trajet a duré environ 30 minutes.

À l'arrivée, le déficit moteur est identique à celui constaté au domicile. Vous identifiez une hypoesthésie de même répartition que le déficit moteur. La conscience est normale. Vous notez également un affaissement de la commissure labiale gauche, sans atteinte de la fermeture des yeux. Le reste de l'examen neurologique est normal. La pression artérielle est à 175/100 mm Hg, le pouls à 80/min, la température à 37.8 °C. L'ECG est sinusal. 

L'interrogatoire vous apprend que Madame D a peu d’antécédents en dehors d’une hypothyroïdie et d’une hypertension artérielle essentielle. Elle n’est pas migraineuse, ne fume pas et pèse 79 kg pour 1,69 m (IMC 27).  

Vous recevez en consultation au mois de juillet 2015 un homme de 29 ans, algérien en France depuis 6 mois, pour une altération de l’état général. Il est asthénique, et dit avoir perdu environ 10 kg en 3 mois.

Vous recevez en consultation au mois de juillet 2015 un homme de 29 ans, algérien en France depuis 6 mois, pour une altération de l’état général. Il est asthénique, et dit avoir perdu environ 10 kg en 3 mois.

Mme Aude 61 ans consulte au SAU pour une sensation de palpitations depuis quelques heures.

Elle n'est pas dyspnéique.

Elle est stable sur le plan hémodynamique, et toutes ses constantes sont normales.

 Madame D., 68 ans, droitière, constate alors qu’elle mange son petit déjeuner, l’apparition brutale d’une faiblesse de la main et du bras gauche. 

Elle essaie de se lever pour appeler son mari mais chute de la chaise en raison d’un appui impossible sur la jambe gauche. Son mari, alerté par le bruit, vient immédiatement la relever. Tout en comprenant parfaitement, Madame D. a du mal à articuler les mots. 

Le SAMU est appelé immédiatement, arrive en moins de 20 minutes et transfère Madame D. aux urgences de l'hôpital où vous êtes l'interne  garde. Le trajet a duré environ 30 minutes.

À l'arrivée, le déficit moteur est identique à celui constaté au domicile. Vous identifiez une hypoesthésie de même répartition que le déficit moteur. La conscience est normale. Vous notez également un affaissement de la commissure labiale gauche, sans atteinte de la fermeture des yeux. Le reste de l'examen neurologique est normal. La pression artérielle est à 175/100 mm Hg, le pouls à 80/min, la température à 37.8 °C. L'ECG est sinusal. 

L'interrogatoire vous apprend que Madame D a peu d’antécédents en dehors d’une hypothyroïdie et d’une hypertension artérielle essentielle. Elle n’est pas migraineuse, ne fume pas et pèse 79 kg pour 1,69 m (IMC 27).