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Objectifs CNCI Expliquer l'épidémiologie, les principales causes et l'histoire naturelle de l'hypertension artérielle de l'adulte Réaliser le bilan initial d'une hypertension artérielle de l'adulte. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient (voir item 326). Décrire les principes de la prise en charge au long cours. Recommandations Polycopié National Médecine cardiovasculaire, 2ème édition (2022) Polycopié National Néphrologie 9ème édition (2020) Polycopié National Endocrinologie 5ème édition (2021) Polycopié National d'Ophtalmollogie, 5ème édition (2021) Polycopié National de Médecine Interne, 4ème édition (2021) Mots-clés A savoir Pression artérielle ≥ 140 et/ou 90 sur 2-3Cs pendant 3-6M MAPA ou auto-mesure quasi systématique Grade: 140/90 – 160/100 – 180/110 Cerveau / oeil / coeur / rein / artères Carotides / fond d'oeil / électrocardiogramme / bandelette urinaire / pouls Bilan de l'hypertension artérielle II (5): < 30ans / pression artérielle ↑ / R Objectif tensionnel PAS = [130-139 mmhG] et PAD 90 mmHg Stratification du RCV / stratégie traitement MonoT ou BiT si RCV ↑ / Consultation à +1 mois Aspirine + statine si RCV élevé Hypertension artérielle rénoV: athéroS / fibrodysplasie Revascularisation rénale par ATL Adénome de Conn / hypertrophie M. de Cushing / adénome / paranéo Toujours: I/II ; central/périphérique Métanéphrine-normétanéphrine 24h Tomodensitométrie / scinti MIGB / IRM / RET Crise aiguë hypertensive: > 180/110 Hypertension artérielle maligne: PAd > 130 + RHT Jamais de traitement en urgence Rechercher une Hypertension artérielle II Atteinte d’un organe cible (5) Autres facteurs de risque cardio-vasculaires / RCV global Bilan initial minimal HAS (6) Globale et pluridisciplinaire Diabète/Insuffisance rénale chronique: pression artérielle < 130/80 Mesures hygiénodiététiques (6) RCV 1/2 = Mesures hygiéno-diététiques seules 6M Surrénalectomie: couverture Phéochromocytome = Néoplasie endocrinienne multiple Crise = facteur déclenchant Complication d’une hypertension artériell maligne (4)

Objectifs CNCI Expliquer les aspects épidémiologiques et les résultats des transplantations d'organes et l'organisation administrative. Argumenter les aspects médico-légaux et éthiques liés aux transplantations d'organes. L'exemple de la transplantation rénale : expliquer les principes de choix dans la sélection du couple donneur-receveur et les modalités de don d'organe. Argumenter les principes thérapeutiques, et les modalités de surveillance d'un sujet transplanté rénal. Recommandations Collège d'Immunopathologie, 3ème édition Collège de Chirurgie générale, viscérale et digestive, 3ème édition (2022) Collège de Néphrologie, 9ème édition Collège d'Urologie, 5ème édition (2021) Collège d'Ophtalmologie, 5ème édition (2021) Collège de Dermatologie, 8ème édition (2021) Mots-clés À savoir Rein > foie > cœur > poumon  Rein : IRC stade 5 ou dès DFG < 30 Foie : cirrhose C ou CHC > 5 cm ou 3 Cœur : ICC dyspnée NYHA III ou IV Traitement IS : induction / entretien / À VIE Rejet : suraigu / aigu / chronique (6M) CV / infectieuses / tumorales / iatro. Agence biomédecine / comité experts Vivant : parenté ou ≥ 2 ans VC / TGI Décédé : mort encéphalique + accord Principe du consentement présumé Bilan pré-transplantation (4) Consentement libre et éclairé Définition mort encéphalique

Objectifs CNCI Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Recommandations Collège d'Endocrinologie, 5ème édition (2021) Collège de Rhumatologie, 7ème édition (2021) Collège de Néphrologie, 9ème édition (2020) Collège de Médecine intensive réanimation, 7ème édition (2021) Mots-clés A savoir [Ca]c = [Ca]m + 0.02 x (40-Alb) Hypercalciurie / hypophosphorémie Déshydratation / polyurie-polydipsie PTH « anormalement normale » Echographie rénale + ASP Ostéodensitométrie + radios Echographie + scintigraphie MIBI Réhydratation abondante Bisphosphonates en IV Indications traitement chirurgical (6) Corriger + 2nd prélèvement Rechercher une NEM 1/2 Prise médicamenteuse ECG en urgence [Ca] > 3.5mM = REA Rechercher/traiter hypoK Pas de restriction calcique

Objectifs CNCI Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission du VIH. Connaître les situations justifiant la prescription d'une sérologie VIH. Interpréter les résultats d'une sérologie VIH et en annoncer le résultat. Reconnaître une primo infection par le VIH. Prévenir et reconnaître les principales complications infectieuses associées au VIH. Connaître et savoir dépister les principales complications non infectieuses associées au VIH. Connaître les grands principes du traitement antirétroviral, de son suivi et de son observance. Dépister une infection à VIH au cours de la grossesse et en organiser la prise en charge. Recommandations Pilly étudiant - 1 ère édition (2021) Collège des enseignants de neurologie - 6 ème édition (2022) Collège des enseignants de dermatologie - 8 ème édition (2022) Mots-clés A savoir VIH: phases: PI / latence / SIDA Dépistage: ELISA + WB sur 2nd plt Consultation d’annonce spécifique PI: polyADP / PG / mononucléosique ARN (J10) / p24 (J15-30) / Ac (J30) Lymphadénopathie persistante g. Addictions / socio-éco / vaccinations Pesée / ADP-HSMG / buccal / OG WB / CD4 / charge virale / génotype co-inf.-M.opp / bilan préARV CD4 < 200  = prophylaxie: Bactrim Vaccination / ALD 100% / socio-psy Pneumocystose: toute dyspnée fébrile Bactrim forte PO 3S puis relais P° II Toxoplasmose: dvt tout signe neuro TDM: abcès en cocarde suffit au traitement Rétinite à CMV: FO et PCR suffisent Ganciclovir IV 3S / Valganciclovir Consentement du patient Dépistage sujets contacts Déclaration à l'ARS Globale et pluridisciplinaire Education: observance +++ Prise en charge des FdR CV Port du préservatif Bactrim/PS = ac. folinique Contre-indication du BCG

Objectifs CNCI Diagnostiquer un coma non traumatique. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière. Recommandations Collège des Enseignants de Neurologie - 6 ème édition(2022) Collège des Enseignants de Réanimation - 7 ème édition (2021) Mots-clés A savoir Causes générales / cérébrales Score de Glasgow Examen des pupilles Réflexes du tronc Raideur de nuque GDS/lactates + iono-créatinine RTx / ECG / TDM injectée Médicaments / alcool Glycémie capillaire Prise des constantes (T ++) Bilan infectieux si fébrile VAS / IOT si GSC < 8 / SNG / scope G30 IVD et B1-B6-PP HBPM/ophtalmo en REA

Objectifs CNCI Connaître le diagnostic, les complications et les principes du traitement des fractures de l'enfant. Connaître les caractères spécifiques et les complications des fractures du coude et de la cheville de l'enfant et de l'adolescent. Recommandations Collège des enseignants de pédiatrie - 8ème édition (2021) Collège des enseignants d'orthopédie - 3ème édition (2022) Mots-clés À savoir Classification de Salter et Harris : # épiphysaire Épiphysiodèse post-traumatique Métaphysaire = en motte de beurre Diaphysaire = bois vert ou plastique Monteggia = # ulna isolée + luxation tête radiale Fracture supra-condylienne de l’EIH Classification de Lagrange et Rigault : # coude Nerf médian / a. brachiale (pouls) Réduction puis immobilisation # de Tillaux = trait de # vertical de l'épiphyse tibiale inférieure externe Ex. bilatéral et comparatif Prise de la température (OM) Autorisation parentale écrite Lésions associées Informer les parents / noter Contrôle pré/post-réduction Plâtre : éducation des parents Pas de kiné / pas d’HBPM

Objectifs CNCI Distinguer un deuil normal d'un deuil pathologique et argumenter les principes de prévention et d'accompagnement Recommandations Polycopié national de Psychiatrie 3ème édition (2021) Polycopié national de Soins Palliatifs 4ème édition (2020) Mots-clés À savoir Facteurs de risque de complication (6) Choc / dépression / résolution Deuil retardé / inhibé / prolongé Deuil pathologique = psychiatrique Empathie / verbaliser / surveiller Psychothérapie si deuil compliqué Deuil compliqué ≠ pathologique Limiter les prescriptions Aucun traitement si deuil normal Deuil pathologique ⇒ risque suicidaire   

Objectifs CNCI Expliquer les principaux mécanismes et les manifestations cliniques et biologiques de la réaction inflammatoire - Connaître les complications d'un syndrome inflammatoire prolongé. Argumenter les procédures diagnostiques devant un syndrome inflammatoire.  Recommandations Collège des enseignants de rhumatologie - 7ème édition (2020) Collège des enseignants de médecine interne - 4ème édition ( 2021)  Mots-clés  À savoir Phase de l’inflammation locale (3) Cytokines pro-i. : IL-1 / IL-6 / TNFα COX1 (ES) / COX2 (inflammation) NFS (anémie +/- HL) avec ferritine ↑ VS / CRP EPP = hyper-α2 / !! interprétation VS Infection / tumeur / système / vasc. Recherche de s. de gravité CRP ↑ et âge > 50 = Horton  

Objectifs CNCI Diagnostiquer une fibrillation atriale. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Collège des enseignants de cardiologie - 3ème édition (2019) Mots-clés A savoir Paroxystique / persistante / permanente Cardiaque / extra-c. / idiopathique Tachycardie irrégulière à QRS fins ETT / RTx / TSH / iono +/- ETO C°: embolies / IC / MRA / iatrogène HNF puis AVK / BB- / symptomatique Cardioversion: amiodarone / CEE AVK: 3S avant / 4S après réduction Au décours: anti-thrombotique / bradycardisant / anti-arythmique CHADS = 0 : Rien > aspirine / ≥ 2 : AVK Ablation: indications larges Prise en charge à 100% Prise de la température Recherche de complications Dosage de la TSH Score CHA 2 DS 2- VASc Pré-CEE: ECG / K+ / INR Traitement étiologique au décours Éducation du patient sous AVK  

Objectifs CNCI Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des principales complications de la grossesse : Hémorragie génitale HTA gravidique Menace d’accouchement prématuré Argumenter les procédures diagnostiques et thérapeutiques devant une fièvre durant la grossesse Recommandations Collège des enseignants de gynécologie-obstétrique - 5ème édition 2021 Collège universitaire des enseignants de néphrologie (CUEN) - 9ème édition (2021) Collège des enseignants de médecine intensive et réanimation - 7ème édition (2021) Mots-clés À savoir HT1: GEU / ASP (FCS) / GIU / môle HT3: HRP / PP / hématome décidual NFS / écho / hCG / Gpe-Rh / ECT HRP: hypertonie / sang noir / douleur Extraction fœtale césarienne urgence PP: CAT selon gravité / tocolyse HTAG ≥ 20SA / PE si protéinurie SdG: PA neuro / dl / HELLP / rénal Hémolyse / thrombopénie / cytolyse PE: hospit. / corticothérapie / Loxen PE sévère: remplissage +/- extraction Atcd de PE = aspirine en préventif MAP: contraction + col + terme < 37 Écho col-tocographie / Manning-RCF MAP < 34SA: tocolyse + corticoïdes Fièvre: ECBU / hémocultures / NFS Retentissement: RCF / Écho Manning Listeria: amox 3-6g IV + gentamicine PNA: C3G +/- genta IV puis PO Mère Rh(-) = Ig anti-D IV Corticothérapie avant 34SA Écho avant TV si T3 (cf PP) HRP = urgence: aucun examen HTA avant 20SA ≠ HTAG Régime normosodé MAP = bilan infectieux + RPM Corticothérapie de maturation Fièvre/RPM = pas de tocolyse Traitement étiologique de la MAP Fièvre: PNA / listeria / CA Fièvre = amox en probabiliste NPO de rechercher TVP-EP Listeria: déclaration obligatoire

Vous recevez Léa, jeune adolescente de 14 ans, qui vient vous consulter car elle souhaiterai débuter une contraception orale.

Elle vous explique qu'elle a un petit ami depuis quelques mois et qu'elle se sentirait plus à l'aise si elle prenait la pilule à la place du préservatif.

 Elle n'a aucun antécédent médical personnel ou familial.

Vous recevez en consultation un patient européen de 38 ans. Il est adressé pour découverte fortuite, en médecine du travail, d'une hypertension artérielle et d'une hématurie microscopique (bandelette urinaire).

Il est agent à la RATP. Il a un tabagisme actif évalué à 30 paquets/année. Il n’a pas d’antécédent particulier et ne prend aucun traitement.

Sa pression artérielle en consultation est mesurée à 175/95 mmHg. Il pèse 81 kgs.

Une femme de 65 ans (pesant 85 kg pour 1m65) se présente à la maison de santé de son quartier pour une baisse d'acuité visuelle lentement progressive et bilatérale depuis 1 an, avec en outre une aggravation de la baisse de vision pour l'oeil droit depuis 10 jours. Avec son oeil droit, il lui est difficile de compter les doigts d'une main à 2 mètres de distance. Avec son oeil gauche elle dit voir flou, mais peut compter les doigts au-dellà de 5 mètres. Elle parle mal français mais indique que sont fils peut être contacté par téléphone si nécessaire.

Vous recevez en consultation au mois de juillet 2015 un homme de 29 ans, algérien en France depuis 6 mois, pour une altération de l’état général. Il est asthénique, et dit avoir perdu environ 10 kg en 3 mois.

Un patient de 68 ans, chasseur, pêcheur, consulte pour une douleur du troisième doigt gauche, insomniante, qui dure maintenant depuis 6 jours. Vous l'examinez aux urgences. Il n’y a pas de notion de choc ou de chute.

Un homme de 39 ans vient vous consulter. Il se plaint d'une fatiguabilité à la marche apparue il y a 1 mois et d'aggravation rapidement progressive : le patient est obligé de s'arrêter après 500 mètres parce que ses jambes "sont lourdes". C'est surtout sa jambe droite qui le gêne : elle bute dans les escaliers, accroche à la marche et se met parfois à "tressauter". Il vous signale des urgences urinaires, avec des impériosités et des fuites urinaires qu'il ne peut pas contrôler.

Ce patient présente depuis l'âge de 11 ans un diabète de type 1 qui est traité par insuline. Il est imparfaitement observant et a un diabète fréquemment mal équilibré.

À l'examen clinique, vous trouvez un déficit moteur global du membre inférieur droit, une hypoesthésie à la piqûre des deux pieds et du membre inférieur droit remontant jusqu'à l'ombilic, une hypopallesthésie des 2 membres inférieurs. Les réflexes tendineux rotuliens sont très vifs et diffusés des deux côtés ; ils sont normaux aux membres supérieurs et les achilléens sont abolis. Il a un clonus de la rotule droite. Les réflexes cutanés plantaires sont indifférents. Le reste de l'examen est normal.

Mme L. 38 ans vous consulte pour demande de contraception.

Elle a un nouveau conjoint depuis 2 mois et désire un autre moyen moins contraignant que les préservatifs qu’elle utilise actuellement.

Elle est 6ème geste 2ème pare, mesure 1m68 pour 72 kg, un tabagisme évalué à 20 paquets.années. Elle avait eu auparavant une contraception par anneau oestro-progestatif (nuvaring®) mais qu’elle a arrêté 5 ans auparavant.

Un patient de 24 ans est amené par sa compagne aux urgences à 6h du matin pour des douleurs abdominales violentes.

On note une amydalectomie dans l’enfance.

Ce patient est chauffeur livreur, ne présente pas d’altération de l’état général mais sa compagne nous dit que, depuis quelques semaines, il a pris l’habitude de sortir avec ses amis avec au cours des soirées, une consommation accrue de tabac et d’alcool. Il a même perdu quelques kilos mais sans que cela n’altère son état général.

Depuis quelques jours, il se plaint de brûlures épigastriques et rétrosternales accentuées par la prise d’alcool.

Cette nuit, alors qu’il rentrait à son domicile, il a ressenti une douleur épigastrique soudaine et assez violente.

Lorsque vous l’examinez aux urgences, le jeune homme est grimaçant, bien coloré, sans marbrures, la pression artérielle est de 145/90 mmHg, la fréquence cardiaque à 110 battements par minute et la température à 37,6°C. La palpation de l’abdomen montre une contracture épigastrique. La douleur a commencé à diffuser au reste de l’abdomen qui est le siège d’une douleur diffuse. Il n’a eu qu’un vomissement qui ne l’a pas soulagé.

Une femme de 35 ans, ouvrière en boulangerie industrielle est victime d’une chute de vélo alors qu’elle rentrait chez elle à la fin de sa journée de travail. La chute est en rapport avec l’existence de verglas sur la route ce soir-là. Compte tenu de la violence de la chute et d’une douleur thoracique elle est admise au service d’urgence le plus proche.

A l’admission elle décrit comme seul symptôme, une douleur à l’inspiration profonde en base thoracique droite.Elle n’est pas essoufflée. Vous apprenez qu’elle est mère de deux enfants (12 et 15 ans), qu’elle fait régulièrement du jogging et qu'elle a présenté une phlébite au cours de sa 2ème  grossesse. Elle ne rapporte pas d’autre antécédent particulier en dehors d’un tabagisme à un paquet par jour depuis l’âge de 15 ans. L’examen neurologique est strictement normal. 

Vous constatez une plaie superficielle au niveau du poignet gauche, une douleur exquise à la palpation thoracique dans la fosse axillaire droite et une crépitation neigeuse sus-claviculaire droite.Les pouls sont bien perçus et réguliers à 88 bpm. La pression artérielle est à 120/70 mm Hg, la SpO2 est à 95 %.

L’auscultation révèle une discrète diminution du murmure vésiculaire à droite. Le cliché de thorax montre une fracture de la jonction des arcs moyens et antérieurs de la 8ème  et de la 9ème côte à droite, ainsi qu’un pneumothorax minime limité à l’apex droit. 

Un homme de 20 ans, étudiant, vous consulte en médecine générale pour obtenir un certificat de non contre-indication à la pratique du tennis.

Il a comme antécédent des crises de migraines traitées par AINS. Il participe à des tournois à un bon niveau et fait 4 heures de sport par semaine. Il fume une dizaine de cigarettes par jour depuis l'âge de 18 ans. Il pèse 81 kg pour 180 cm.

À l'interrogatoire, il signale que depuis 5 ans parfoisle cœur "s'emballe", rarement au delà d'une minute, sans lien avec l'effort. Il sent alors un poids sur la poitrine qui "serre la gorge", il a du mal à tenir debout... il doit impérativement s'asseoir car "la tête tourne".

Monsieur X, 74 ans, est hospitalisé aux urgences pour faiblesse des membres inférieurs apparue depuis 72 heures avec une impossibilité de marcher. Il pèse 100 kgs pour 1m70, et il a pour antécédent une arythmie cardiaque par fibrillation atriale. Il prend actuellement du Previscan® (Fluindione), 1⁄2 cp par jour. Il vous apprend que depuis environ 2 mois, il présente des douleurs dorso-lombaires associées à des douleurs costales et du bassin dont l’intensité s’est accrue progressivement. L’intensité de cette douleur est évaluée à 6 sur une échelle numérique de 0 à 10. Depuis quelques jours, il sent ses « jambes se dérober » et il a remarqué des fourmillements dans ses pieds. De plus, il présente également des nausées et des vomissements et précise qu’il a du mal à se concentrer, à se repérer dans l’espace et dans le temps.