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Objectifs CNCI Diagnostiquer une appendicite chez l'enfant et chez l'adulte. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Recommandations Collège d'Hépato-gastro-entérologie 2018 Collège de Chirurgie générale, viscérale et digestive 2019 Collège d'Urgences 2020 Collège de Pédiatrie 2017 HAS 2012, Appendicectomie Mots-clés A savoir Heure dernier repas / patient à jeun Douleur en FID fébrile = appendicite Préciser la position anatomique Signes positifs à l’imagerie (6) Adénolymphite mésentérique Fièvre post-op: abcès de parois ++ Traitement chirurgical quasi-systématique ABP: C2G cefoxitine IV perop (!! 1J) Postop: fièvre / transit / cicatrice Défense ou contracture Orifices herniaires / TR Accord parental si mineur Envoi de la pièce en anapath.

Objectifs CNCI Devant un trouble de la marche ou de l'équilibre, argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Savoir rechercher une hydrocéphalie chronique. Recommandations Collège des enseignants de neurologie - 6ème édition (2022) Collège des enseignants de médecine physique et réadaptation - 7ème édition (2021) Collège des enseignants de rhumatologie - 7ème édition (2020) Mots-clés A savoir Information-exécution-coordination Ataxie [proprioceptive-vestibulaire-cérébelleuse] Marche [talonnante-en étoile-ébrieuse-steppante-fauchante-dandinante-à petits pas..] Claudication [vasculaire-médullaire-radiculaire]  Déficit neuro sensitivo-moteur  Douleur / raideur / pouls / conversif Syndrome post-chute Médicament / alcool Signe de Romberg +++ Risque de chute / isolement  Syndrome cérébelleux aigu =  IRM 

Objectifs CNCI Se comporter de façon appropriée avec une personne atteinte de maladie létale. Savoir communiquer avec les personnes malades et leurs proches lorsque la visée principale des traitements devient palliative. Connaître les mécanismes psycho-adaptatifs du patient atteint de maladie grave. Connaître des repères pour être en relation et accompagner une personne malade et son entourage. Se comporter de façon adaptée lorsqu'un patient formule un refus de traitement ou un souhait de mourir. Aborder les questions éthiques, légales et sociétales posées lors des phases palliatives ou terminales d'une maladie grave, chronique ou létale. Participer à une délibération, personnelle et collective, et à une prise de décision dans les situations où se pose un questionnement relatif à des investigations, des orientations de traitements (notion de proportionnalité) : hydratation ou nutrition artificielles, transfusion, antibiotique, corticoïdes, anticoagulants, chimiothérapies. Recommandations Collège de Soins Palliatifs, 4ème édition (2020) Collège de Gériatrie, 5ème édition (2021 Mots-clés À savoir Loi Leonetti / « obstination déraisonnable » Équipe mobile de soins palliatifs  PenC de la douleur PenC symptômes d’inconfort (7) PenC nutritionnelle / hydratation PenC psychologique PenC sociale et financière Hospitalisation à domicile  Palliatif non exclusif de curatif Puridisciplinaire / globale Favoriser SC / éviter IV Morphine = laxatif Soins de bouche  Prévention des escarres Prise en charge à 100% Prise en charge de l’entourage Pas de réa si soins palliatifs ( PMZ )  

Objectifs CNCI Identifier une situation relevant des soins palliatifs Connaître les étapes d'une démarche de soins, de traitement et d'accompagnement du patient et de son entourage lors des situations les plus fréquemment rencontrées en phase palliative ou terminale des maladies graves, chroniques ou létales Acquérir les compétences nécessaires en soins palliatifs pour faire face aux situations les plus fréquemment rencontrées lors des phases palliatives ou terminales des maladies graves, chroniques ou létales (traitement des symptômes respiratoires, digestifs, buccaux, neurologiques, psychiatriques, agoniques...) Connaître l'organisation des soins palliatifs en France et savoir faire appel à des équipes ressources ou à des services de recours Recommandations RPC:  Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs - ANAES 02 Décret du  29 janvier 2010 Mots-clés À savoir Loi Leonetti / « obstination déraisonnable » Équipe mobile de soins palliatifs PenC de la douleur PenC symptômes d’inconfort (7) PenC nutritionnelle / hydratation PenC psychologique PenC sociale et financière Hospitalisation à domicile  Palliatif non exclusif de curatif Puridisciplinaire / globale Favoriser SC / éviter IV Morphine = laxatif associé Soins de bouche  Prévention des escarres Prise en charge à 100% Prise en charge de l’entourage Pas de réa si soins palliatifs (PMZ)

Objectifs CNCI Devant une ou des adénopathies superficielles, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Recommandations  Collège d'hématologie, 4ème édition (2021) Collège de médecine interne (2022) Collège d'ORL, 4ème édition (2017) Collège d'infectiologie, Pilly (2021) Collège de pédiatrie, 8ème édition (2021) Collège d'anatomopathologie, 3ème édition (2019) Mots-clés À savoir  3 étios :  infectieux / tumoral / autre ADP localisées: bactérien / lymphome ADP diffuses: viroses / leucémies Pas d’ADP: SMP / SMD / myélome Mdts / contage / voyage / animaux AEG / fièvre / prurit / douleur / infl. Porte d’entrée / HMG-SMG / ex. ORL NFS-frottis / VS-CRP / RTx-IDR Cytoponction ou sérologies (EBV) ADP > 1M ou > 3cm = biopsie +++ Schéma daté / signé MonoADP = porte d’entrée PolyADP = sérologie VIH  

Objectifs CNCI Argumenter les principes d'utilisation des principales techniques de rééducation et de réadaptation, en planifier le suivi médical et argumenter l'arrêt de la rééducation. Savoir prescrire la masso-kinésithérapie et l'orthophonie. Connaître le rôle et les principales compétences des différents professionnels de santé dans le projet de rééducation-réadaptation d'une personne en situation de handicap. Recommandations Collège de MPR 7ème édition (2021) Collège d'ORL (2017) Mots-clés A savoir Lutte contre la douleur / massages Lutte contre l’amyotrophie / contractions Lutte contre l’enraidissement / mobilisations Ergothérapeute / orthophoniste Demande d’entente préalable Eléments de toute prescription (12) Lettre d’accompagnement avec diagnostic Respect règle de non-douleur Neuro / ortho / rhumato = rééducation Prescription: pas de diagnostic

Objectifs CNCI Expliquer les principaux mécanismes et les manifestations cliniques et biologiques de la réaction inflammatoire - Connaître les complications d'un syndrome inflammatoire prolongé. Argumenter les procédures diagnostiques devant un syndrome inflammatoire.  Recommandations Collège des enseignants de rhumatologie - 7ème édition (2020) Collège des enseignants de médecine interne - 4ème édition ( 2021)  Mots-clés  À savoir Phase de l’inflammation locale (3) Cytokines pro-i. : IL-1 / IL-6 / TNFα COX1 (ES) / COX2 (inflammation) NFS (anémie +/- HL) avec ferritine ↑ VS / CRP EPP = hyper-α2 / !! interprétation VS Infection / tumeur / système / vasc. Recherche de s. de gravité CRP ↑ et âge > 50 = Horton  

Objectifs CNCI Diagnostiquer une tumeur des os primitive et secondaire. Recommandations Collège des enseignants de rhumatologie - 7ème édition (2020) Collège des enseignants d'orthopédie - 2ème édition (2019) Collège des enseignants de cancérologie - 3ème édition (2021) Collège des enseignants de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie - 5ème édition (2021) Mots-clés A savoir Jeune: ostéosarcome-sarcome Ewing Douleurs osseuses / inflammatoires Caractéristiques radios: corticale Biopsie osseuse: chirurgie ou trocard TDM-IRM / scinti – TDM Tx – BOM OC: addition / métaphysaire / A.fuge OO: douleur-aspirine / nidus-cocarde FNO: cortical / lyse / régulier / métaP OS: lyse / floue / métaP (genou) / Tx Ew: bulbe d’oignon / parties molles CS: adulte / insidieux / calcifications Exérèse large monobloc+voie d’abord Chimio / reconstruction / PenC 100% Prostate / sein / poumon / thyroïde / rein Lyse corticale / mur post / siège >T4 RCP et PPS Précautions si chirurgie Rupture de la corticale = fracture Devant une tumeur lytique penser à l'hyperparathyroïdie (bilan phospho calcique)

Vous recevez en consultation au mois de juillet 2015 un homme de 29 ans, algérien en France depuis 6 mois, pour une altération de l’état général. Il est asthénique, et dit avoir perdu environ 10 kg en 3 mois.

Un homme de 32 ans consulte pour diarrhée et douleurs abdominales. Il est magasinier, n’a jamais voyagé.

Il a été appendicectomisé dans l’enfance et est traité depuis 4 ans par lansoprazole 15 mg/j pour un reflux gastro-oesophagien symptomatique. Il fume 14 cigarettes par jour depuis l’âge de 15 ans. Il ne boit pas d’alcool de façon excessive. Le poids est de 60 kg pour une taille de 170 cm. On note une perte de poids de 4 kg en 2 mois.

Vous voyez aux urgences une enfant de 2 ans pour hyperthermie entre 38°5 et 39° depuis trois jours associée à une altération de l’état général et des douleurs diffuses des membres.

Ces douleurs migratrices des membres et du dos sont présentes depuis environ 3 semaines et sont partiellement calmées par du paracétamol et des anti inflammatoires non steroidiens. L’enfant est pâle, prostrée dans son lit, refusant tout contact.

La TA est à 140/95 mmHg, le pouls à 110 /mn, la température à 38.7°C, la SaO2 à 97%. Le poids est de 13 kg, la taille de 87 cm.

Mme L. 38 ans vous consulte pour demande de contraception.

Elle a un nouveau conjoint depuis 2 mois et désire un autre moyen moins contraignant que les préservatifs qu’elle utilise actuellement.

Elle est 6ème geste 2ème pare, mesure 1m68 pour 72 kg, un tabagisme évalué à 20 paquets.années. Elle avait eu auparavant une contraception par anneau oestro-progestatif (nuvaring®) mais qu’elle a arrêté 5 ans auparavant.

Un patient de 24 ans est amené par sa compagne aux urgences à 6h du matin pour des douleurs abdominales violentes.

On note une amydalectomie dans l’enfance.

Ce patient est chauffeur livreur, ne présente pas d’altération de l’état général mais sa compagne nous dit que, depuis quelques semaines, il a pris l’habitude de sortir avec ses amis avec au cours des soirées, une consommation accrue de tabac et d’alcool. Il a même perdu quelques kilos mais sans que cela n’altère son état général.

Depuis quelques jours, il se plaint de brûlures épigastriques et rétrosternales accentuées par la prise d’alcool.

Cette nuit, alors qu’il rentrait à son domicile, il a ressenti une douleur épigastrique soudaine et assez violente.

Lorsque vous l’examinez aux urgences, le jeune homme est grimaçant, bien coloré, sans marbrures, la pression artérielle est de 145/90 mmHg, la fréquence cardiaque à 110 battements par minute et la température à 37,6°C. La palpation de l’abdomen montre une contracture épigastrique. La douleur a commencé à diffuser au reste de l’abdomen qui est le siège d’une douleur diffuse. Il n’a eu qu’un vomissement qui ne l’a pas soulagé.

Monsieur X, 74 ans, est hospitalisé aux urgences pour faiblesse des membres inférieurs apparue depuis 72 heures avec une impossibilité de marcher. Il pèse 100 kgs pour 1m70, et il a pour antécédent une arythmie cardiaque par fibrillation atriale. Il prend actuellement du Previscan® (Fluindione), 1⁄2 cp par jour. Il vous apprend que depuis environ 2 mois, il présente des douleurs dorso-lombaires associées à des douleurs costales et du bassin dont l’intensité s’est accrue progressivement. L’intensité de cette douleur est évaluée à 6 sur une échelle numérique de 0 à 10. Depuis quelques jours, il sent ses « jambes se dérober » et il a remarqué des fourmillements dans ses pieds. De plus, il présente également des nausées et des vomissements et précise qu’il a du mal à se concentrer, à se repérer dans l’espace et dans le temps.

Un homme né en 1978 présente une dorsalgie survenue lors d'un effort de soulèvement. Il n'a pas d'antécédent particulier. La douleur est intense : 8/10 à l'échelle visuelle analogique (EVA). Les antalgiques de paliers 2 ne le calment pas. Une radiographie a montré une fracture de T11, en galette. Pour mieux le soulager, le patient a bénéficié d'une cimentoplastie de T11.

La douleur s'est améliorée dans les jours qui ont suivi.

Objectifs CNCI Hors programme / Entorse du rachis cervical Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ -    

Objectifs CNCI Diagnostiquer une maladie de Crohn et une recto-colite hémorragique. Recommandations Collège d'Hépato-gastroentérologie 2018 Collège de Chirurgie générale, viscérale et digestive 2019 Mots-clés A savoir Grêle: douleurs / Sd de Koenig- Colo-rectal: diarrhée / Sd rectal Ano-périnéale: TR / fissure / fistule MC: discontinues / profondes / mucosécrétion/ transmurale /granulome / ASCA (+) ANCA (-) TDM AP injectée + hydrosolubles C°: locales (6) / générales / récidive RCH et cholangite sclérosante primitive Régime / 5-ASA / corticoïdes / traitement IS CAG: SNG + corticoïdes +/- IS +/-  chirurgie Prise en charge à 100% Facteur déclenchant (AINS) Préciser forme topographique Toucher rectal / marge anale Atteintes associées (5) Iléo-coloscopie + biopsies Coprocultures si fièvre Score de Truelove et Witts (5) Risque de CCR: coloscopies Renutrition / HBPM Colectasie si RCH sévère Chirurgie en urgence si colectasie  

Objectifs CNCI Diagnostiquer une tumeur du rein. Recommandations   ALD 30:  Cancer du rein de l’adulte - HAS 2010 Polycopiés nationaux:  Collège des enseignants d'urologie - 5ème édition (2021) Collège des enseignants de cancérologie - 2ème édition actualisée (2019) AFU 2016 - Dernières recommandations cancer du rein Mots-clés A savoir Syndrome de Von Hippel-Lindau Carcinome à cellules claires (CCC) Hématurie / masse / douleur lombaire Varicocèle G / Sd paranéoplasique  EchoD /TDM abdo: réhaussement ++ TDM TAP inj. / bilan biologique  Traitement chirurgical curatif tant que N0M0 Néphrectomie partielle/élargie: 4-7cm Anti-angiogéniques en palliatif si M1 PECC à 100% / soutien psy / palliatif RCP et PPS Ex. aires Gg = schéma daté Pas de biopsie rénale Créatinine et fonction rénale Cs génétique si âge < 45ans RCT inefficace / insensibilité

Objectifs CNCI Savoir évaluer la douleur de l'enfant par les outils d'évaluation adaptés. Repérer, prévenir, et traiter les manifestations douloureuses pouvant accompagner les pathologies de l'enfant. Préciser les médicaments utilisables chez l'enfant selon l'âge, avec les modes d'administration, indications et contre-indications. Connaître les moyens non médicamenteux utilisables chez l'enfant. Recommandations RPC : Évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l'enfant de 1 mois à 15 ans / ANAES / 2000 www.pediadol.org HAS : fiche mémo 2016 : alternative à la codéine Polycopiés nationaux:  Collège national des pédiatres universitaires - 8ème édition (2021) Med-line: Douleur, soins palliatifs et accompagnement - 4ème édition (2020) Mots-clés À savoir Échelle d’hétéro-évaluation comportementale Échelle d’auto-évaluation adaptée EVA verticale / échelle des 6 visages Paracétamol: 60mg/kg/24h en 4x Ibuprofène: 30mg/kg/24g en 3x EMLA / MEOPA si soin douloureux < 4ans = hétéro-évaluation 4-6ans = auto +/- hétéro-évaluation > 6ans = auto-évaluation Pas de codéine avant 12 ans Titration morphine IV / PO Morphine = laxatif associé PCA à partir de 6ans Information enfant/parents  

Objectifs CNCI Connaître les indications de la sédation. Savoir délibérer individuellement et collectivement pour aboutir à une décision de sédation. Savoir mettre en oeuvre et évaluer les effets d'une sédation pour un patient atteint de maladie létale. Comprendre la distinction entre une sédation pour détresse en phase terminale et une euthanasie. Savoir analyser une demande d'euthanasie ou de suicide assisté et apporter par tous les moyens légaux une réponse à la détresse qui sous-tend une telle demande. Recommandations Loi Claeys-Léonetti (2016) Collège de Douleur, Soins Palliatifs et Accompagnement - 4ème édition (2020) Mots-clés A savoir Procédure collégiale Double effet Indications (phase terminale) : hémorragie cataclysmique / asphyxie aiguë / symptômes réfractaires pour patient Procédure collégiale Euthanasie & suicide assisté (interdits) ≠ LATA & double effet    

Objectifs CNCI Diagnostiquer la polykystose rénale autosomique dominante Connaître les complications de la polykystose rénale. Recommandations Collège de Néphrologie 2018 Mots-clés A savoir T° AD / mutations PKD1-PKD2 Douleurs lombaire / hématurie Gros reins à la palpation lombaire Dépistage échographique ≥ 18ans  Echographie hépatique associée Anévrismes cérébraux / HM  Education du patient / MHD  Traitement néphroprotecteur par IEC Prévention/traitement des complications de l’IRC  Traitement de suppléance / transplantation  Prise en charge à 100% Rechercher atcd familiaux Critères échographiques MAV = décès Cs de conseil génétique / écrit Contrôle des FdR CV Objectif PA = 130/80 mmHg Boisson abondante  

Objectifs CNCI Repérer, prévenir et traiter les manifestations douloureuses chez le patient psychiatrique et la personne atteinte de troubles envahissants du développement. Connaître les bases en psychopathologie de la douleur aiguë et chronique et les dimensions psychologiques en lien avec la plainte douloureuse. Recommandations États des lieux de la prise en charge de la douleur des patients souffrant de pathologie psychiatrique  - Dr Saravane Psychopathologie de la douleur - Dr E. Ferragut CNUP Mots-clés À savoir Hypoanalgésie Les patients psychiatriques ne ressentent pas la douleur = erreur !!!

Objectifs CNCI Diagnostiquer une diverticulose colique et une sigmoïdite. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Collège d'HGE 2018 Collège de Chirurgie générale, viscérale et digestive 2019 HAS 2017 : Prise en charge médicale et chirurgicale de la diverticulite colique Mots-clés A savoir Douleur fébrile en FIG Iléus réflexe / défense / sepsis Epaississement / réhaussement / infiltration Coloscopie au décours pour CCR Abcès / péritonite / pneumopéritoine Lavage-drainage coelioscopique si Hinchey III Hartmann à chaud si iléus/Hinchey IV A distance si âge < 50ans ou SdG Abcès: drainage si < 5cm / chirurgie sinon TR et orifices herniaires- Heure dernier repas / à jeun TDM AP injectée opacifiée Hémocultures / ECBU Coloscopie: CI aigu / tj après Envoi en anapath. si pièce MHD: fibres et ex. physique Transit / fièvre / cicatrice

Objectifs CNCI Diagnostiquer une pancréatite aiguë. Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. Recommandations   Recommandations internationales sur la pancréatite aiguë - 2015 Collège d'Hépato-Gastro-Entérologie et Chirurgie digestive Mots-clés A savoir PA oedèmateuse / nécrotique PA alcoolique / biliaire / autres Douleur épigastrique apyrétique Etiologie: clinique / biologie / écho Gravité: clinique / biologie / TDM Bulles d’air = ponction + ex. bactério Traitement sympto: AG + SNG + RHE C°: ABT + drainage chirurgical Traitement étio: CPRE ou cholécystectomie Intoxication éthylique / Mdt Prise de la température Recherche signes de gravité Lipase > 3N = PA Echographie abdominale TDM abdo injecté à +48H ECG + troponine si doute Fièvre sur PA = ICN = Pct° Patient à jeun avec SNG Prévention du DT +++ Sevrage alcool au décours

Objectifs CNCI Diagnostiquer une pancréatite chronique. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Collège d'Hépato-gastro-entérologie 2018 Mots-clés A savoir Alcool +++ / hyperCa sur HPT.I Douleur / diarrhée / amaigrissement Calcifications (tardives) / dilatation Cholestase / stéatorrhée et élastase Douleurs → PK → calcification Complications pseudo-kystes (3+3) Insuffisance pancréatique exo/endo Cancer du pancréas Douleurs: antalgiques +/- prothèse Traitement de l’insuffisance endo(3) / exo(2) Traitement des PK que si > 4cm et > 6S Glycémie veineuse C° du terrain alcoolique Prévention du DT en aigu Sevrage alcoolique / Cs spé Support nutritionnel PK asympt. = abstention  

Objectifs CNCI Devant une douleur ou un épanchement articulaire, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Devant une arthrite d'évolution récente, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Recommandations Collège de Rhumatologie 2018 Mots-clés À savoir Horaire : inflammatoire / mécanique Signes inflammatoires / dérouillage Mobilités / raideur / enthésopathies Rechercher des s. extra-articulaires Macro / cyto / cristaux / bactério c. < 1000/mm3 = mécanique c. > 2000/mm3 = inflammatoire Ex. bilatéral / corps entier Prise de la température Radiographies standards F/P Ponction articulaire Penser arthrite septique ( PMZ )

Objectifs CNCI Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Recommandations Recommandation de bonne pratique : Prise en charge de l'endométriose - HAS 2018 Collège de Gynécologie-Obstétrique 2018 Mots-clés À savoir Digestif : appendicite / urologique : CN Test de grossesse positif : GEU-ASP Nécrobiose / IUA / torsion / rupture Cyclique / MTR / TR / BU / défense Endométriose : dysménorrhées / IRM : hyperS T2 / progestatifs ou agonistes LH-RH / cœlioscopie DDR / hCG / contraception Prise de la température Bilan IST si salpingite Sd de Master et Allen  

Objectifs CNCI Diagnostiquer une colopathie fonctionnelle. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Collège d'Hépato-gastro-entérologie 2018 Mots-clés A savoir Syndrome de l’intestin irritable Absence de lésion organique (paraC) Evolution chronique (> 6M) bénigne AEG / examen: TR / nuit / évolution Depuis ≥ 3 M / douleur abdominale Défécation / fréquence / consistance NFS / VS-CRP / iono / Gly. / TSH Diagnostic d’élimination Signes négatifs (4) Indications coloscopie (2×4) Ecoute / réassurance / psy.  

Objectifs CNCI Diagnostiquer une lithiase biliaire et ses complications. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Collège d'Hépato-gastro-entérologie 2018 Collège de Chirurgie générale, viscérale et digestive 2019 HAS 2013 : Persistance cholécystectomie Mots-clés A savoir Lithiase cholestérolique Terrain: F / > 50ans / obèse / HTG Colique = douleur / s. négatifs +++ Murphy / calcul / cône / distension Cholécystectomie à froid / MHD Cholécystite: douleur biliaire + fièvre Echo: parois épaissies / sludge Cholécystectomie sous 24h: urgence Augmentin IV puis PO 3g/j 5 à 7j Fistule: iléus biliaire: Sd occlusif Angiocholite = dl + fièvre + ictère Augmentin + gentamicine IV 10-14J Sphinctérotomie endoscopique Cholécystectomie à distance Post-op: fièvre / transit / cicatrice Lithiase de la VB = abstention Lithiase de la VBP = retrait Signes négatifs (CH/Chol.) Info sur risque de conversion Cholangiographie per-op. Envoi de la pièce en anapath. Hémocultures / lipasémie Angiocholite = CPRE urgente