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Objectifs CNCI Diagnostiquer une sarcoïdose. Décrire les principes du traitement et de la prise en charge au long cours. Recommandations Collège des enseignants de médecine interne - 4 ème édition (2021) Collège des enseignants de rhumathologie - 7 ème édition (2020) Collège des enseignants de dermatologie - 8 ème édition (2022) Collège des enseignants de pneumologie - 7 ème édition (2021) Mots-clés A savoir Granulome épithélioïde giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse / systémique Asymptomatique ++ sinon SdG = traitement Radio thorax: stade 0-4 / ADP / PID Fibroscopie + biopsie sauf Löfgren Alvéolite à CD4 / histo / !! BK négatif HyperCa / cholestase / EC ↑ / GDS N TDM Tx / EFR = DLCO ↓ +/- TVR Sd Löfgren: EN + arthralgie + type 1 C°: fibrose / BAV / uvéite / HP / iatro Atteintes extra-pulmonaires (7) Diagnostic = histologique ECG-ETT et LAF-FO Sérologie VIH / bilan préT

Une femme de 35 ans, ouvrière en boulangerie industrielle est victime d’une chute de vélo alors qu’elle rentrait chez elle à la fin de sa journée de travail. La chute est en rapport avec l’existence de verglas sur la route ce soir-là. Compte tenu de la violence de la chute et d’une douleur thoracique elle est admise au service d’urgence le plus proche.

A l’admission elle décrit comme seul symptôme, une douleur à l’inspiration profonde en base thoracique droite.Elle n’est pas essoufflée. Vous apprenez qu’elle est mère de deux enfants (12 et 15 ans), qu’elle fait régulièrement du jogging et qu'elle a présenté une phlébite au cours de sa 2ème  grossesse. Elle ne rapporte pas d’autre antécédent particulier en dehors d’un tabagisme à un paquet par jour depuis l’âge de 15 ans. L’examen neurologique est strictement normal. 

Vous constatez une plaie superficielle au niveau du poignet gauche, une douleur exquise à la palpation thoracique dans la fosse axillaire droite et une crépitation neigeuse sus-claviculaire droite.Les pouls sont bien perçus et réguliers à 88 bpm. La pression artérielle est à 120/70 mm Hg, la SpO2 est à 95 %.

L’auscultation révèle une discrète diminution du murmure vésiculaire à droite. Le cliché de thorax montre une fracture de la jonction des arcs moyens et antérieurs de la 8ème  et de la 9ème côte à droite, ainsi qu’un pneumothorax minime limité à l’apex droit. 

Objectifs CNCI Diagnostiquer une pneumopathie interstitielle diffuse. Recommandations Collège de Pneumologie 2021 Mots-clés A savoir PID = syndrome interstitiel à la RTx Bloc alvéolo-capillaire / ↓ compliance Exposition professionnelle / tabac Crépitants / hippocratisme digital Signes extra-pulmonaires: ADP / cut. RTx = syndrome interstitiel / TDM EFR = TVR avec DLCO ↓ / GDS Fibroscopie avec LBA ++ et biopsies Bilan sanguin: NFS / immuno / inf. FPI: HD / âge / aux bases / rétraction Histiocytose: tabac / kystes / CD1a PID médicamenteuses: amiodarone PHS: exposition / TVO / granulomes Asbestose: bases / corps / tumorales Silicose: apex / alvéolite / infections HIA: alvéolo-interstitiel / sidérophages Evoquer ICG et pneumonie ++ Prise médicamenteuse / toxique Sérologie VIH: toujours +++ Déclaration en MP si besoin

Objectifs CNCI Diagnostiquer une bronchopneumopathie chronique obstructive. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Décrire les principes de la prise en charge au long cours. Recommandations Collège de Pneumologie 2019 Collège de Médecine intensive et réanimation 2018 Mots-clés A savoir Bronchite chronique : Toux productive ≥ 3 mois /an pendant ≥ 2ans TVO : spirométrie : VEMS/CV < 70% Non réversible : ↑ < 12%  ou  200ml VPS: CPT < 80% = emphysème CL Effet shunt: PaO2 + PaCO2 < 120 Comorbidités : MCV / CBP / TMS / ostéoporose / anémie / dénutrition / anxiété / dépression Traitement de fond: bronchoD +/- CSI – OLD Traitement exacerbation: sympto (4) +/- ABT Vaccinations grippe et pneumocoque Réhabilitation respiratoire à l’effort Prise en charge 100% / réseau santé Arrêt du tabac / substitution Recherche des s. de gravité NPO comorbidité du tabac TVO non réversible aux EFR Test d’HRB contre-indiqué Classifications GOLD Arrêt anti-tussif / sédatifs Oxygénothérapie faible débit Réhabilitation respiratoire Traitement de fond: bronchoD > CSI Education du patient  

Objectifs CNCI Diagnostiquer une insuffisance respiratoire chronique. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Décrire les principes de la prise en charge au long cours en abordant les problématiques techniques, relationnelles et éthiques en cas d'évolution défavorable. Recommandations HAS ALD 12 HAS Guide:  Insuffisance respiratoire chronique grave de l’adulte secondaire à une bronchopneumopathie chronique obstructive - ALD 06 SPLF/SFAR/SRLF 06 VNI en aiguë Polycopié national:  Insuffisance respiratoire chronique  - CEP Mots-clés A savoir PaO2 < 70mmHg en AA au repos à l'état stable à 2 reprises HTAP = PAPm > 20mmHg / PAPO Obstructif / restrictif / mixte / HTAP Tabac /asthme / profession / dyspnée SdG: cyanose / sueurs / HTAP (B2) GDS / NFS / ECG-ETT / Test 6min EFR: Tiffeneau / CPT / courbe Q-V Décompensations / intoxication O2 HTAP-ICD / polyglobulie / handicap OLD si PaO2 ≤ 55mmHg sur ≥ 15h/j VNI: PaCO2 ≥ 45mmHg malgré OLD Vaccinations grippe / pneumocoque Prise en charge 100%  Arrêt du tabac / substitution Recherche des s. de gravité Facteurs décompensation (4) ECG-tropo si décompensation Oxygénothérapie faible débit Test de marche de 6 minutes Réhabilitation respiratoire

Objectifs CNCI Expliquer la physiopathologie de l'asthme et de la rhinite. Diagnostiquer une hypersensibilité respiratoire chez l'enfant et chez l'adulte. Diagnostiquer un asthme de l'enfant et de l'adulte. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Décrire les principes de la prise en charge au long cours. Identifier le caractère professionnel d'une allergie respiratoire : démarche diagnostique étiologique, éviction du risque. Recommandations International GINA 2015 Guide ALD  Insuffisance respiratoire chronique grave secondaire à un asthme - HAS 06 Asthme de l’enfant de moins de 36 mois - HAS 09  Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents - ANAES 04 Prise en charge de la crise d'asthme de l'enfant (nourrisson inclus) - SPLF 07 Polycopié national:  Asthme de l'adulte / Collège de pédiatrie : 6e edition Asthme de l'enfant Mots-clés A savoir Asthme du nourrisson: ≥ 3 épisodes Atopie / HRB / inflammation / TVO Siffle / dyspnée / oppression / toux SdG: terrain / resp. / circ. / neuro / C TVO: spirométrie VEMS/CVF ↓ Réversible: VEMS + 200ml  et  + 12% Test à la métacholine: HRB / < 20mg GDS: SdG si normo ou hypercapnie Bilan allergologique: prick-tests (IgE) Cl°: crises: DEP / asthme: fréquence A domicile: β2m inhalation 2x/10min 1. N: O2 + salbutamol 5mg/20min x3 2. Ajout anti-Ch. 0.5mg 1x/2 en nébulisation + corticoïdes 2mg/kg/24h 3. REA / β2 + corticoïdes IV +/- IOT Traitement de fond: CSI +/- β2AL selon stade CSI à dose minimale efficace / MA Exacerbation: corticoT 7J 0.5 / Kiné Cs à 2M si instauration / EFR 1x/an Autosurveillance par le patient: DEP Arrêt du tabac / substitution Recherche facteur déclenchant Recherche signes de gravité (5) DEP < 60% = exacerbation grave Classifications Asthme GINA 2015 (2) Education du patient / MHD Reprendre traitement/éduP au décours Déclaration en ALD/MP si besoin Kinésithérapie respiratoire

Objectifs CNCI Expliquer la physiopathologie de l'asthme et de la rhinite. Diagnostiquer une hypersensibilité respiratoire chez l'enfant et chez l'adulte. Diagnostiquer un asthme de l'enfant et de l'adulte. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Décrire les principes de la prise en charge au long cours. Identifier le caractère professionnel d'une allergie respiratoire : démarche diagnostique étiologique, éviction du risque. Recommandations Polycopiés nationaux: Immuno Pneumo Pédiatrie Mots-clés A savoir Atopie = hypersensibilité de type 1 Médiation humorale / IgE / immédiate Asthme (4): GINA / TVO réversible Rhinite (6): intermittente / persistante PHS: Sd interstitiel / fibroscopie-LBA Tests cutanés = prick-test / ID / 15m Recherche / éviction allergène Education du patient Déclaration en MP si besoin

M. V 69ans, ayant travaillé pendant 40ans sur un chantier naval, se présente à votre cabinet pour une toux persistante depuis 3 mois.

Il avait déjà présenté un épisode similaire l’année passée.

Il a comme antécédents : une hypertension artérielle traitée par perindopril et hydrochlorothiazide, un diabète non insulino dépendant traité par metformine, une hypercholestérolémie sous atorvastatine, et une rhinite allergique sous anti-histaminiques. Il présente un tabagisme de 60 paquets-année.

Médecin généraliste, vous recevez dans votre cabinet Monsieur V., 58 ans, pour une toux chronique.

En effet ce dernier vous explique souffrir, depuis 2 ou 3 ans maintentant, d'une toux productive quotidienne, présente au moins 6 mois dans l'année.

Vous notez comme seuls antécédents un tabagisme actif à 41 PA débuté à l'âge de 17 ainsi qu'une HTA sous Triatec©.

Inquiet, vous faites réaliser un TDM thoracique dont le compte-rendu rapporte finalement un "aspect d'emphysème, principalement centro-lobulaire, sans autres anomalies parenchymateuses".

M. V 69ans, ayant travaillé pendant 40ans sur un chantier naval, se présente à votre cabinet pour une toux persistante depuis 3 mois.

Il avait déjà présenté un épisode similaire l’année passée.

Il a comme antécédents : une hypertension artérielle traitée par perindopril et hydrochlorothiazide, un diabète non insulino dépendant traité par metformine, une hypercholestérolémie sous atorvastatine, et une rhinite allergique sous anti-histaminiques. Il présente un tabagisme de 60 paquets-année.

Une femme de 35 ans, ouvrière en boulangerie industrielle est victime d’une chute de vélo alors qu’elle rentrait chez elle à la fin de sa journée de travail. La chute est en rapport avec l’existence de verglas sur la route ce soir-là. Compte tenu de la violence de la chute et d’une douleur thoracique elle est admise au service d’urgence le plus proche.

A l’admission elle décrit comme seul symptôme, une douleur à l’inspiration profonde en base thoracique droite.Elle n’est pas essoufflée. Vous apprenez qu’elle est mère de deux enfants (12 et 15 ans), qu’elle fait régulièrement du jogging et qu'elle a présenté une phlébite au cours de sa 2ème  grossesse. Elle ne rapporte pas d’autre antécédent particulier en dehors d’un tabagisme à un paquet par jour depuis l’âge de 15 ans. L’examen neurologique est strictement normal. 

Vous constatez une plaie superficielle au niveau du poignet gauche, une douleur exquise à la palpation thoracique dans la fosse axillaire droite et une crépitation neigeuse sus-claviculaire droite.Les pouls sont bien perçus et réguliers à 88 bpm. La pression artérielle est à 120/70 mm Hg, la SpO2 est à 95 %.

L’auscultation révèle une discrète diminution du murmure vésiculaire à droite. Le cliché de thorax montre une fracture de la jonction des arcs moyens et antérieurs de la 8ème  et de la 9ème côte à droite, ainsi qu’un pneumothorax minime limité à l’apex droit. 

Médecin généraliste, vous recevez dans votre cabinet Monsieur V., 58 ans, pour une toux chronique.

En effet ce dernier vous explique souffrir, depuis 2 ou 3 ans maintentant, d'une toux productive quotidienne, présente au moins 6 mois dans l'année.

Vous notez comme seuls antécédents un tabagisme actif à 41 PA débuté à l'âge de 17 ainsi qu'une HTA sous Triatec©.

Inquiet, vous faites réaliser un TDM thoracique dont le compte-rendu rapporte finalement un "aspect d'emphysème, principalement centro-lobulaire, sans autres anomalies parenchymateuses".