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Monsieur X, 74 ans, est hospitalisé aux urgences pour faiblesse des membres inférieurs apparue depuis 72 heures avec une impossibilité de marcher. Il pèse 100 kgs pour 1m70, et il a pour antécédent une arythmie cardiaque par fibrillation atriale. Il prend actuellement du Previscan® (Fluindione), 1⁄2 cp par jour. Il vous apprend que depuis environ 2 mois, il présente des douleurs dorso-lombaires associées à des douleurs costales et du bassin dont l’intensité s’est accrue progressivement. L’intensité de cette douleur est évaluée à 6 sur une échelle numérique de 0 à 10. Depuis quelques jours, il sent ses « jambes se dérober » et il a remarqué des fourmillements dans ses pieds. De plus, il présente également des nausées et des vomissements et précise qu’il a du mal à se concentrer, à se repérer dans l’espace et dans le temps.

Objectifs CNCI Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de l'évolution. Recommandations Collège d'Hépato-gastro-entérologie 2021 Collège de Pédiatrie 2021 Mots-clés A savoir Aigu si < 7J / chronique si > 7J Digestif / neuro / endoc / iatrogène Alcalose métabolique / hypokaliémie DEC / hypoTA / IRA fonctionnelle Pneumopathie d’inhalation +++ Syndrome de Mallory-Weiss Métoclopramide 10mg x3/j PO OGE / orifices herniaires / otoscopie Chez l’enfant: fébrile ou non / foyers Sténose hypertrophique du pylore Prise médicaments / alcool Déshydratation / réhydrater TR et orifices herniaires Syndrome méningé / HTIC DDR / hCG si femme jeune IDM: ECG-tropo si FdR CV SNG = compensation / IPP Pesée / TRC pour nourrisson  

Objectifs CNCI Diagnostiquer une hémorragie méningée. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Recommandations   Collège des enseignants de neurologie - 6ème édition (2022) Collège des enseignants de neurochirurgie  - 2ème édition (2019) Mots-clés A savoir Rupture d’un anévrisme cérébral Syndrome méningé apyrétique Mydriase / ptosis / diplopie = III TDM cérébrale non injectée Hyperdensité spontanée espaces SA Angiographie cérébrale 4axes Vasospasme artériel et ischémie Récidive hémorragique précoce HTIC +/- hydrocéphalie obstructive Lutte contre les ACSOS (PA ++) Traitement endovasculaire / neurochirurgical DVE en urgence si hydrocéphalie Céphalée brutale = HM JPDC Arrêt anti-coagulant / aspirine Nimodipine pour vasospasme

Objectifs CNCI Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Recommandations Polycopié national (CEN 2017)  Collège d'OPH 2017 Mots-clés A savoir Monoculaire = opthalmologique Binoculaire = neurologique Bilan orthoptique (2) / test Lancaster AVC / tumeur / SEP / GW / orbite Pupille / papille / pouls temporal Anévrisme / HTIC / Horton

Objectifs CNCI Diagnostiquer une céphalée aiguë et une céphalée chronique. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations CCQ (Céphalées chroniques quotidiennes) : Diagnostic, Rôle de l’abus médicamenteux, Prise en charge - ANAES 04 Polycopié nationa l du collège des enseignants de neurologie - 5ème édition (2019) Mots-clés A savoir Anamnèse: survenue / évolution Conscience / signe focal / HTIC Ex. loco-régional / fond d’oeil Souffle (carotides) / purpura Céphalées de tension Céphalées chroniques quotidiennes Prise de la PA / température Prise médicamenteuse/ alcool Palpation pouls temporal Syndrome méningé Abus médicamenteux

Vous recevez en consultation madame R, 33ans, pour des troubles de déglutition apparus ces dernières 24h. Elle décrit en effet une dysphagie aux solides comme aux liquides, sans épisodes de fausse route.
Son petit ami qui l'accompagne ajoute qu'il a l'impression que la voix de sa compagne s'est modifiée dernièrement, devenant discrètement plus aiguë.
La patiente n'a pas d'antécédents particuliers, et ne prend comme traitement qu'une contraception par pilule oestroprogestative.

Vous recevez en consultation madame R, 33ans, pour des troubles de déglutition apparus ces dernières 24h. Elle décrit en effet une dysphagie aux solides comme aux liquides, sans épisodes de fausse route.
Son petit ami qui l'accompagne ajoute qu'il a l'impression que la voix de sa compagne s'est modifiée dernièrement, devenant discrètement plus aiguë.
La patiente n'a pas d'antécédents particuliers, et ne prend comme traitement qu'une contraception par pilule oestroprogestative.

Mme Q. 54 ans se présente aux urgences pour douleurs abdominales et vomissements. Elle n’a aucun antécédent, ne fume pas et ne consomme de l’alcool qu'occasionnellement.

Actuellement ménopausée, elle est G2P2. Ses constantes sont les suivantes : TA = 112 / 78 mmHg, FC = 88 bpm, T° = 37,9°C, SpO2 = 99% en air ambiant. Elle pèse 52 kg alors qu’elle en pesait 59 il y a 6 mois et mesure 1m63.

A l’examen clinique vous retrouvez un abdomen météorisé, douloureux dans son ensemble et ne percevez pas de bruit hydro-aérique.

Madame Q. vous rapporte une constipation depuis 72 heures et un vomissement ce matin.

Mme Q. 54 ans se présente aux urgences pour douleurs abdominales et vomissements. Elle n’a aucun antécédent, ne fume pas et ne consomme de l’alcool qu'occasionnellement.

Actuellement ménopausée, elle est G2P2. Ses constantes sont les suivantes : TA = 112 / 78 mmHg, FC = 88 bpm, T° = 37,9°C, SpO2 = 99% en air ambiant. Elle pèse 52 kg alors qu’elle en pesait 59 il y a 6 mois et mesure 1m63.

A l’examen clinique vous retrouvez un abdomen météorisé, douloureux dans son ensemble et ne percevez pas de bruit hydro-aérique.

Madame Q. vous rapporte une constipation depuis 72 heures et un vomissement ce matin.

Monsieur X, 74 ans, est hospitalisé aux urgences pour faiblesse des membres inférieurs apparue depuis 72 heures avec une impossibilité de marcher. Il pèse 100 kgs pour 1m70, et il a pour antécédent une arythmie cardiaque par fibrillation atriale. Il prend actuellement du Previscan® (Fluindione), 1⁄2 cp par jour. Il vous apprend que depuis environ 2 mois, il présente des douleurs dorso-lombaires associées à des douleurs costales et du bassin dont l’intensité s’est accrue progressivement. L’intensité de cette douleur est évaluée à 6 sur une échelle numérique de 0 à 10. Depuis quelques jours, il sent ses « jambes se dérober » et il a remarqué des fourmillements dans ses pieds. De plus, il présente également des nausées et des vomissements et précise qu’il a du mal à se concentrer, à se repérer dans l’espace et dans le temps.

Vous êtes de garde en régulation au SAMU 94 par une froide nuit de Décembre. Après plusieurs appels que vous avez à juste titre récusé, vous recevez l'appel d'une jeune femme affolée qui a retrouvé son compagnon inconscient, allongé sur le sol de leur garage surchauffé. "je crois qu'il s'est cogné sur le chauffe-eau, il a l'arcade ouverte" précise-t-elle.

Ce couple marié depuis 8 ans vit depuis 2 ans dans un pavillon (encore en travaux) de la banlieue parisienne.

Monsieur B, 38 ans, d'origine marocaine n'a pas d'antécédents personnels particuliers à part un épisode dépressif caractérisé d'intensité modérée à l'adolescence, un tabagisme actif à 12 paquets année, et une consommation occasionnelle de cannabis.
Ses hobbies principaux sont l'haltérophilie et la lecture de mangas. Il est chauffeur de bus depuis environ 2 mois après une longue période sans emploi.

Vous voyez aux urgences un patient de 33 ans pour une pancytopénie brutale.

L'interrogatoire retrouve un patient sportif sans antécédents, sans traitement, il décrit une asthénie brutale progressive en 1 semaine et l'apparition d'epistaxis depuis la veille.

Il a consulté son médecin traitant qui lui a fait réalisé une NFS qui montre :

Hémoglobine : 6.3g/dl

Plaquettes : 22 000/mm3

Leucocytes : 1000/mm3 dont 300 neutrophiles et 700 lymphocytes.

Il est apyrétique

Pédiatre de ville en région nantaise, vous êtes amené à voir pour la 1ère fois en consultation le jeune Brice, 3 semaines, pour constipation évoluant depuis la naissance. La grossesse et l'accouchement sont sans particularité.
À la naissance : terme 37 SA + 4 jours, poids 3,650 kg, taille 52 cm, PC 35 cm, score d'Apgar à 10 - 10 - 10. Brice bénéficie d'un allaitement artificiel strict.
La constipation évolue depuis la naissance avec des selles uniquement lors de la prise de température rectale puisqu'on a dit aux parents « de surveiller fréquemment la température ». L'appétit est médiocre et vous notez 1 à 2 vomissements par jour non rythmés par les repas.
 À l'examen clinique, vous retrouvez un état général modérément altéré, un abdomen distendu « comme d'habitude » d'après les parents. L'examen de l'anus est normal, il n'existe pas de malformation. Le poids est de 3,750 kg. Le reste de l'examen clinique, notamment cardio-pulmonaire, est normal.

Un ASP a été réalisé en ville.

Interne en 1er semestre dans un centre hospitalo-universitaire pédiatrique parisien, vous recevez aux urgences Clémentine, 2 semaines, pour des « vomissements ». Ses parents décrivent en effet depuis quelques jours « des remontées alimentaires » à quasiment tous les repas. Elles surviennent pendant ou après le repas et surtout après le coucher. Clémentine conserve néanmoins un appétit correct puisqu'elle boit environ 6 biberons de 160 ml par jour de lait artificiel standard, sa maman ayant décidé de ne pas l'allaiter.

Vous récupérez les informations sur la grossesse et l'accouchement : grossesse de déroulement normal, naissance au terme de 39 SA, taille = 51 cm, poids = 3.250 kg, PC = 34 cm, score d'Apgar à 10 - 10 - 10.
Pas d'autre évènement à signaler depuis la naissance.

À l'examen clinique, vous retrouvez un nouveau-né en parfait état général et bien tonique. Les constantes prises par l'IAO sont les suivantes : poids = 3.550 kg, FC 121 bpm, TA 87/56, température 36.3°C, FR 33 cycles/min. La palpation abdominale est normale.

Néphrologue en cabinet, vous recevez M. P. 40 ans adressé par son médecin généraliste, le Dr.V, avec lequel vous entretenez de bonne relation. Votre confrère vous apprend dans une lettre que le patient prend de l'amlodipine et du ramipril depuis 2 mois et qu'en dépit de ce traitement, il retrouve une pression artérielle de 175/90 mmHg. Le patient pèse 70 kg pour 1m75 et n'a aucun antécédent majeur.

A l'examen physique, le Dr.V. palpe deux gros reins. Il suspecte une hypertension artérielle résistante et souhaite votre expertise sur la question. Au cabinet, vous relevez une PA de 165/90 mmHg aux deux bras.      

Mlle H, 24 ans, est admise dans votre service pour des difficultés à marcher depuis 48 heures. 

Lorsque vous lui demandez ses antécédents elle vous signale une thrombophlébite profonde du membre inférieur gauche survenue au décours d'une immobilisation plâtrée pour une fracture bi-malléolaire gauche post-traumatique. Raison pour laquelle elle prend actuellement des anticoagulants (Previscan, fluindione).

A l'interrogatoire elle vous précise qu'elle a ressenti une faiblesse du membre inférieur gauche l'empêchant de marcher normalement. Vous notez une brûlure au niveau de la cuisse droite: elle vous dit se l'être faite la veille s'en rendre compte, elle n'a pas ressenti la douleur. A l'examen neurologique vous notez des réflexes ostéotendineux vifs au membre inférieur gauche avec un signe de Babinski. Au membre inférieur droit, vous retrouvez une diminution globale de la sensibilité à la douleur remontant jusqu'à l'ombilic. L'examen à l'aide d'un diapason montre une diminution de la perception vibratoire au membre inférieur gauche. Il y a un déficit moteur global du membre inférieur gauche à 4/5. Enfin la patiente ne rapporte pas de troubles mictionnels.

 M. G, 43 ans se présente aux Urgences pour troubles de la marche avec diplopie. Ses antécédents sont une maladie de Basedow traitée il y a 20 ans par thyroïdectomie totale et supplémentée par Lévothyroxine (Lévothyrox 175 µg/jour), une appendicectomie et un traumatisme crânien lors d’un accident de la voie publique dans l’enfance. Il boit 4 cannettes de 50 cl de bière à 8,6° par jour et 2 verres de vin au déjeuner et au dîner. Pas de tabagisme connu. Pas de consommation d’autre toxique.

A l’interrogatoire M. G ne connait ni l’heure, ni la date, ni le lieu où il est. Il tient des propos inadaptés bien qu’intelligibles, mais se prête assez volontiers à l’examen. PA : 140/86 mmHg, FC : 98/min, température : 36°C, FR : 15. Il décrit une diplopie horizontale disparaissant à la fermeture d’un œil et présente une impossibilité à l’adduction de l’œil droit lors du regard latéral gauche lors des saccades, des manoeuvres de poursuite et de convergence. Les mouvements verticaux de l’œil droit ne sont pas retrouvés. La paupière droite est tombante et vous observez également une discrète anisocorie avec une pupille droite plus dilatée que la gauche. La marche du patient est difficile avec déséquilibre et chute rapide. Le patient ne peut pas réaliser correctement l’épreuve doigt-nez ni l’épreuve talon-genou et ce de manière bilatérale. La force motrice vous semble normale à l'exception d'un doute quant à une parésie distale des membres inférieurs, l’épreuve du pique-touche est normale en dehors d’une hypoesthésie en chaussette bilatérale. Les réflexes achilléens et rotuliens ne sont pas retrouvés, aux membres supérieurs seuls les réflexes bicipitaux sont présents. Le reste de l’examen est sans particularité en dehors d’une constipation chronique.

ECG : normal

Biologie :

Numération sanguine : GB : 7 G/L (formule normale), Hb : 11 g/L, GR : 4 T/L, Ht : 42%,  Plaquettes : 151 G/L. Hémostase : TP : 95%, TCA 32s/31s

Ionogramme sanguin : Na+ : 129 mmol/L, K+ : 3,8 mmol/L, Cl- : 99 mmol/L, Créatinine : 80 µmol/L, Urée : 4 mmol/L. Protéines : 62 g/L, Albumine 37g/L ; éthanolémie : 1,9 g/L, CRP : 4mg/L

ASAT : 1,5 N, ALAT : N, GammaGT : 4 N, Bilirubine totale : 15 µmol/L, PAL : N

Vous recevez au cabinet Mme L, 22 ans, pour des céphalées intenses, plutôt occipitales, bilatérales d'installation rapidement progressives évoluant depuis 6h. 

Elle vous dit avoir vomit 3 fois ce jour, d'ou sa consultation.  Elle n'a aucun antécédent et ne prends aucun traitement hormis une contraception oestro-progestative. 

Elle fume 1 paquet par jour depuis 6 ans. 

A ce stade, vous n'avez pas encore réalisé votre examen physique.