Ma recherche

Objectifs CNCI Connaître l'épidémiologie des méningites et encéphalites chez l'adulte et l'enfant. Diagnostiquer un purpura fulminans (voir item 328), une méningite, une méningoencéphalite. Connaître les principaux agents infectieux responsables de méningites, de méningoencéphalites, d'abcès cérébraux Connaître la conduite à tenir dont le traitement en urgence face à un purpura fulminans, une suspicion de méningite ou de méningoencéphalite, au domicile, au cabinet médical et aux urgences hospitalières. Hiérarchiser les examens complémentaires en cas de suspicion de méningite, de méningoencéphalite. Interpréter le résultat d'un examen du liquide céphalorachidien. Connaître le traitement de première intention d'une méningite communautaire présumée bactérienne. Connaître les recommandations de la prophylaxie des infections à méningocoque dans l'entourage d'un cas de méningite à méningocoque. Recommandations ECNi Pilly - 1ère édition (2021) Collège des enseignants de neurologie - 6ème édition (2022) Collège des enseignants de pédiatrie - 8ème édition (2021) Mots-clés A savoir Méningite virale: entérovirus +++ Bactérienne: purulente (M-P) / BK-L Syndrome méningé fébrile +/- s. K/B SdG: purpura / s. neuro / s. de choc Hémocultures / proCT / TP-TCA / G Viral: normoglycorachie / pas de SdG Pneumo: PE-ID / signes neuro / G(+) Méningo: épidémique / purpura / G(-) Corticoïdes: av. ABT / DXM IV / 4J Ceftriaxone probabiliste Pneumo: 10-14J / méningo: 4-7J / en IV Listeria: amox + genta (5J) IV  / 21J Sujets contacts: ABP par RMP PO 2J PL de contrôle ssi défavorable à 48h/ CMI C3G >0,5/atypique ME = Sd méningé + encéphalitique HSV +++ / BK-listéria / autre (Lyme) TDM avant la PL / sera normale ++ PCR HSV / ZN-Lowenstein / Gram Herpès: s. temporaux / hyperS2 Listeria: rhombencéphalite / hémoC BK: AEG-toux-fièvre / hypoglycoR Aciclovir IV en probabiliste +/- 21J BK: quadriT 12 mois / listeria: biT 21J Enfant: raideur / N: hypotonie-AEG SdG: TRC > 3s / Porte d’entrée: ORL Traitement enfant/nourrisson = idem adulte Rechercher des s. de gravité Porte d’entrée: recherche/traitement CI à la PL d’emblée LCR clair hypoglycoR = ABT MA au méningocoque ME = HSV JPDC → aciclovir Isolement respiratoire Déclaration à la l'ARS CCH partielle du N = ME JPDC PEA / audiogramme au décours

Objectifs CNCI Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Recommandations Collège des enseignants de médecine interne - 4ème édition (2021) Collège des enseignants d'hématologie - 4ème édition (2021) Collège des enseignants de dermatologie - 8ème édition (2022) Collège des enseignants de pédiatrie - 8ème édition (2021) ECN Pilly - 1ère édition (2021) Mots-clés À savoir Ne s’effaçant pas à la pression Purpura plaquettaire / vasculaire Fulminans / hémorragique / endocardite NFS-P et TP-TCA en 1ère intention Purpura + sepsis sévère + CIVD Bilan immunologique si vascularite PAN = VHB / cryoglobulinémie = VHC Ex. corps entier / dénudé Rechercher une urgence Prise médicamenteuse Température / Sd méningé Thrombopénie = contrôle BU-ECBU / créatininémie Fébrile = C3G PR = OGE + protéinurie  

Un homme de 39 ans vient vous consulter. Il se plaint d'une fatiguabilité à la marche apparue il y a 1 mois et d'aggravation rapidement progressive : le patient est obligé de s'arrêter après 500 mètres parce que ses jambes "sont lourdes". C'est surtout sa jambe droite qui le gêne : elle bute dans les escaliers, accroche à la marche et se met parfois à "tressauter". Il vous signale des urgences urinaires, avec des impériosités et des fuites urinaires qu'il ne peut pas contrôler.

Ce patient présente depuis l'âge de 11 ans un diabète de type 1 qui est traité par insuline. Il est imparfaitement observant et a un diabète fréquemment mal équilibré.

À l'examen clinique, vous trouvez un déficit moteur global du membre inférieur droit, une hypoesthésie à la piqûre des deux pieds et du membre inférieur droit remontant jusqu'à l'ombilic, une hypopallesthésie des 2 membres inférieurs. Les réflexes tendineux rotuliens sont très vifs et diffusés des deux côtés ; ils sont normaux aux membres supérieurs et les achilléens sont abolis. Il a un clonus de la rotule droite. Les réflexes cutanés plantaires sont indifférents. Le reste de l'examen est normal.

Objectifs CNCI Diagnostiquer une céphalée aiguë et une céphalée chronique. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations CCQ (Céphalées chroniques quotidiennes) : Diagnostic, Rôle de l’abus médicamenteux, Prise en charge - ANAES 04 Polycopié nationa l du collège des enseignants de neurologie - 5ème édition (2019) Mots-clés A savoir Anamnèse: survenue / évolution Conscience / signe focal / HTIC Ex. loco-régional / fond d’oeil Souffle (carotides) / purpura Céphalées de tension Céphalées chroniques quotidiennes Prise de la PA / température Prise médicamenteuse/ alcool Palpation pouls temporal Syndrome méningé Abus médicamenteux

Vous recevez en consultation madame R, 33ans, pour des troubles de déglutition apparus ces dernières 24h. Elle décrit en effet une dysphagie aux solides comme aux liquides, sans épisodes de fausse route.
Son petit ami qui l'accompagne ajoute qu'il a l'impression que la voix de sa compagne s'est modifiée dernièrement, devenant discrètement plus aiguë.
La patiente n'a pas d'antécédents particuliers, et ne prend comme traitement qu'une contraception par pilule oestroprogestative.

Vous recevez en consultation madame R, 33ans, pour des troubles de déglutition apparus ces dernières 24h. Elle décrit en effet une dysphagie aux solides comme aux liquides, sans épisodes de fausse route.
Son petit ami qui l'accompagne ajoute qu'il a l'impression que la voix de sa compagne s'est modifiée dernièrement, devenant discrètement plus aiguë.
La patiente n'a pas d'antécédents particuliers, et ne prend comme traitement qu'une contraception par pilule oestroprogestative.

Un homme de 39 ans vient vous consulter. Il se plaint d'une fatiguabilité à la marche apparue il y a 1 mois et d'aggravation rapidement progressive : le patient est obligé de s'arrêter après 500 mètres parce que ses jambes "sont lourdes". C'est surtout sa jambe droite qui le gêne : elle bute dans les escaliers, accroche à la marche et se met parfois à "tressauter". Il vous signale des urgences urinaires, avec des impériosités et des fuites urinaires qu'il ne peut pas contrôler.

Ce patient présente depuis l'âge de 11 ans un diabète de type 1 qui est traité par insuline. Il est imparfaitement observant et a un diabète fréquemment mal équilibré.

À l'examen clinique, vous trouvez un déficit moteur global du membre inférieur droit, une hypoesthésie à la piqûre des deux pieds et du membre inférieur droit remontant jusqu'à l'ombilic, une hypopallesthésie des 2 membres inférieurs. Les réflexes tendineux rotuliens sont très vifs et diffusés des deux côtés ; ils sont normaux aux membres supérieurs et les achilléens sont abolis. Il a un clonus de la rotule droite. Les réflexes cutanés plantaires sont indifférents. Le reste de l'examen est normal.

Un homme de 39 ans vient vous consulter. Il se plaint d'une fatiguabilité à la marche apparue il y a 1 mois et d'aggravation rapidement progressive : le patient est obligé de s'arrêter après 500 mètres parce que ses jambes "sont lourdes". C'est surtout sa jambe droite qui le gêne : elle bute dans les escaliers, accroche à la marche et se met parfois à "tressauter". Il vous signale des urgences urinaires, avec des impériosités et des fuites urinaires qu'il ne peut pas contrôler.

Ce patient présente depuis l'âge de 11 ans un diabète de type 1 qui est traité par insuline. Il est imparfaitement observant et a un diabète fréquemment mal équilibré.

À l'examen clinique, vous trouvez un déficit moteur global du membre inférieur droit, une hypoesthésie à la piqûre des deux pieds et du membre inférieur droit remontant jusqu'à l'ombilic, une hypopallesthésie des 2 membres inférieurs. Les réflexes tendineux rotuliens sont très vifs et diffusés des deux côtés ; ils sont normaux aux membres supérieurs et les achilléens sont abolis. Il a un clonus de la rotule droite. Les réflexes cutanés plantaires sont indifférents. Le reste de l'examen est normal.

Vous êtes de garde au SAMU et êtes appelés par les parents du petit Thomas, 6 mois, qui vous décrivent un épisode de crise convulsive tonico-clonique. L’enfant est né à terme d’une grossesse sans soucis particuliers. Il a une otite moyenne aigue de l’oreille droite en cours de traitement, son médecin traitant lui a prescrit de l’amoxicilline pour 8 jours. La famille revient d’un mois de vacances au Sénégal. L’enfant était subfébrile depuis 3 jours à cause de son otite et a présenté ce soir un pic fébrile à 39,4°C avec une heure plus tard un épisode de convulsions spontanément résolutive. Les parents sont très inquiets.

Une femme de 30 ans se présente aux urgences en milieu d'après midi pour des céphalées accompagnées d'une fièvre à 40°C.

Aucun antécédents.

L'examen clinique montre :

- TA : 130/90  FC : 95 bpm T°C : 40°C avec frissons

- Examen normal en dehors de la fièvre, pas de point d'appel.

L'examen neurologique ne montre aucun signe de localisation, aucun déficit sensitivo moteur, des réflexes normaux.

La patiente ouvre les yeux uniquement à la demande. On note une photophobie, une raideur de nuque, une légère confusion à l'interrogatoire, une réponse normale au niveau moteur, mais d'importantes céphalées ne cédant que difficilement sous paracétamol depuis le début de la journée. 

M. V, 35 ans se présente à la consultation de médecine interne le 17 juillet 2013 car il "en a marre d'être tout le temps malade". Ce juriste vous signale en effet que depuis sa plus tendre enfance, il cumule les épisodes infectieux et cela commence à l'handicaper dans la poursuite de ses études. 

Il rapporte 4 à 5 épisodes d'infections ORL par ans et a déjà été hospitalisé pour pneumopathie à pneumocoque. Tous ces épisodes ont été traités avec succès par antibiothérapie. Il vous signale que ces épisodes se répètent depuis longtemps et que leur fréquence ne leur parait pas modifiée. Il a consulté récemment son dentiste qui ne retrouvait pas de foyer infectieux chronique au niveau dentaire. 

En dehors des épisodes infectieux, son état général est plutot conservé, il se plaint d'une toux chronique non modifiée par la prise de bronchodilatateurs inhalés (Salbutamol) empruntés à son amie.

Votre examen clinique retrouve : 

TA 127/73, Fc 67/min, FR 14/min, Sat 98%AA, poids 72 kg, taille 1,79m.

cardiaque : Bruits du coeur réguliers, pas de souffle, pas de signes d'insuffisance cardiaque, pas de souffle sur les trajets vasculaires, les pouls distaux sont percus

pulmonaire : murmure vésiculaire percu bilatéral, foyer de crépitants lobe moyen droit.

digestif : examen sans particularités

neurologique : examen sans particularités

urologique : pas de signes fonctionnels urinaires, BU : leuco -, nitrites -, sang -, prot -

dermato : examen cutané sans particularités

ganglionnaire : discrète adénopathie sous mandibulaire droite, élastique 1,5 cm, splénomégalie discrète.

 

Les examens réalisés par le médecin traitant retrouvent :

NFS : Hb 14,2g/dL, leucocytes 6840 / mm3, plaquettes 231 000 / mm3

ionogramme : Na 141 mmol/L, K 4,2 mmol/L, Cl 93 mmol/L, créat 65 umol/L, urée 0,14 g/L, glycémie 0,98 g/L

 

 

Patrick, 8 ans, sans antécédent particulier est amené aux urgences pédiatriques par sa maman pour des lésions des membres inférieurs apparues progressivement depuis 48h.

À l’interrogatoire, il se plaint de douleurs des chevilles et des genoux, mais aussi abdominales, sans vomissement.

Interne de garde aux urgences pédiatriques d’un CHU, vous recevez le jeune Baptiste, 3 ans ½, vers 23h pour fièvre et asthénie.

L’histoire clinique a débuté il y a 48h par une fièvre à 39°C et des céphalées. Secondairement sont apparus des vomissements incoercibles et une asthénie avec un enfant qui refusait de se lever. Baptiste n’a pas d’antécédent particulier et ses vaccinations, notamment contre le pneumocoque et le méningocoque, sont à jour.

Les constantes à l’arrivée sont : FC = 105 bpm, TA = 110/64, FR = 22 cycles/min, SpO2 en air ambiant = 100%, température = 39,5°C.

À l’examen clinique, vous retrouvez un état général altéré. Il n’y a pas de détresse hémodynamique ou respiratoire. Votre examen neurologique retrouve un enfant endormi mais réveillable à la voix, une motricité spontanée et un discours cohérent. Il existe une raideur de nuque importante ainsi qu’un signe de Kernig. Le reste de l’examen neurologique est sans particularité. L’examen cutané est normal.

Néphrologue en cabinet, vous recevez M. P. 40 ans adressé par son médecin généraliste, le Dr.V, avec lequel vous entretenez de bonne relation. Votre confrère vous apprend dans une lettre que le patient prend de l'amlodipine et du ramipril depuis 2 mois et qu'en dépit de ce traitement, il retrouve une pression artérielle de 175/90 mmHg. Le patient pèse 70 kg pour 1m75 et n'a aucun antécédent majeur.

A l'examen physique, le Dr.V. palpe deux gros reins. Il suspecte une hypertension artérielle résistante et souhaite votre expertise sur la question. Au cabinet, vous relevez une PA de 165/90 mmHg aux deux bras.      

M. V., 61 ans, arrive aux urgences vers 17h emmené par sa femme et ses enfants pour une fièvre apparue il y a 4 jours et associée à de forts maux de tête et des vomissements. A l’arrivée le patient est éveillé et vous demande ce qu’il fait dans ce hall de gare où il n’a jamais voulu aller mais vous serre bien la main quand vous le lui demandez.

A l’examen clinique, vous retrouvez les données suivantes : TA = 147/94mmHg, Pouls=102/min, T°C = 38.8°C, SpO2 = 97% en air ambiant, glycémie capillaire = 1.47 g/L. Vous observez une raideur nucale mais pas de signe de Kernig ni de Brudzinski. L’examen neurologique vous montre un déficit de l’abduction de l’œil gauche, une paralysie faciale droite périphérique, une dysmétrie droite, un élargissement du polygone de sustentation et un signe de Romberg. Le reste de l’examen physique est sans particularité. Dans ses antécédents, vous notez tuberculose dans l’enfance, une dyslipidémie, une arthrose de genou et une fibrillation atriale idiopathique pour laquelle le patient est traité par fluindione 20mg ¾ de comprimé par jour. Sa femme vous apprend que le dernier INR de son mari, fait ce matin est de 3,7, qu’il est droitier et employé d’une fromagerie artisanale.

Par ailleurs elle vous dit qu’il n’a pas spécialement toussé ces derniers jours ni ne s’est plaint de brûlures mictionnelles.

 

 

 

Vous recevez au cabinet Mme L, 22 ans, pour des céphalées intenses, plutôt occipitales, bilatérales d'installation rapidement progressives évoluant depuis 6h. 

Elle vous dit avoir vomit 3 fois ce jour, d'ou sa consultation.  Elle n'a aucun antécédent et ne prends aucun traitement hormis une contraception oestro-progestative. 

Elle fume 1 paquet par jour depuis 6 ans. 

A ce stade, vous n'avez pas encore réalisé votre examen physique.

Un homme de 27 ans est adressé aux urgences par son medecin traitant pour alteration de l'état générale, céphalée intense depuis 6 jours et confusion d'apparition récente < 24h.

L'examen clinique communiqué par le medecin traitant met en evidence :

- T° à 37,2°

-un malade obnubilé repondant difficilement aux questions

-une absence de syndrome méningé

L'infirmière d'acceuil des urgences vous appelle car patient convulse depuis 5 min.

Vous recevez en consultation M. et Mme B. pour infertilité.

Mme S. 52 ans, enseignante à la faculté de pharmacie, consulte à votre cabinet de médecine générale pour apparition d'une douleur dorsale.

La douleur est localisée au niveau thoracique postérieur droit, mal délimitée et d'horaire mécanique.

L'examen clinique n'isole pas franchement la douleur, seule la palpation d'une vertèbre (T4) semble réveiller la gène décrite initialement par la patiente.

Elle ne peut pas dater précisément l'apparition de ses symptömes mais met ça sur le compte de son surmenage.

Mme S. ne fume pas et n'a pas d'antécédants personnels particuliers, à tel point qu'elle ne s'est pas occupée de "sa santé" depuis plusieurs années. 

Le reste de l'examen clinique est par ailleurs sans particularités.

Les parents du petit Thomas, 5 ans viennent consulter ce dimanche aux urgences pédiatriques pour leur fils qui présente depuis ce matin des "tâches rouges" sur les membres inférieurs uniquement. Ces tâches ne s'effacent pas à la vitropression.