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  Objectifs CNCI Diagnostiquer et traiter une infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines). Identifier les situations d'urgence et celles nécessitant une hospitalisation, initier la prise en charge. Recommandations Collège d'orthopédie, 2ème édition (2019) Collège de Chirurgie maxillo-faciale, 5ème édition (2021) Mots-clés A savoir Staph. aureus > SGA > E. Coli Stade inflammatoire / collecté Rechercher des complications Panaris inflammatoire: antiseptique Panaris collecté: chirurgie Education du patient (AINS) / AT Douleur du cul-de-sac proximal  Position irréductible en crochet Prélèvements multiples / laisser ouvert ABT après le bloc: Augmentin Porte d’entrée (chercher/traitement) Facteurs favorisants (ID) SAT-VAT / prises (AINS) Prise de la température Ex. bilatéral et comparatif Prélèvements bactério /bloc Kinésithérapie précoce  Consultation de contrôle 48H Phlegmon = chirurgical

Objectifs CNCI Devant une ou des adénopathies superficielles, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Recommandations  Collège d'hématologie, 4ème édition (2021) Collège de médecine interne (2022) Collège d'ORL, 4ème édition (2017) Collège d'infectiologie, Pilly (2021) Collège de pédiatrie, 8ème édition (2021) Collège d'anatomopathologie, 3ème édition (2019) Mots-clés À savoir  3 étios :  infectieux / tumoral / autre ADP localisées: bactérien / lymphome ADP diffuses: viroses / leucémies Pas d’ADP: SMP / SMD / myélome Mdts / contage / voyage / animaux AEG / fièvre / prurit / douleur / infl. Porte d’entrée / HMG-SMG / ex. ORL NFS-frottis / VS-CRP / RTx-IDR Cytoponction ou sérologies (EBV) ADP > 1M ou > 3cm = biopsie +++ Schéma daté / signé MonoADP = porte d’entrée PolyADP = sérologie VIH  

Objectifs CNCI Diagnostiquer une endocardite infectieuse Connaître les portes d'entrées et les agents infectieux les plus fréquemment en cause. Connaître les grands principes du traitement médical et chirurgical. Connaître la prévention des endocardites infectieuses. Recommandations ECN Pilly 2021 Collège des enseignants de médecine cardiovasculaire - 3ème édition (2019) Collège des enseignants de médecine interne - 4ème édition (2021) Collège des enseignants de médecine intensive et réanimation - 7ème édition (2021) Mots-clés A savoir Streptocoque / staphylocoque / BGN ORL-dentaire / cutanée / urodigestive Souffle: apparition ou modification Signes extra-cardiaques (cutanés) Retentissement: hémoD / sepsis / II Hémocultures: prévenir / avant ABT ETT/ETO: végétations / FEVG /abcès ECG pour BAV = abcès septal Bilan extension: TDM cérébrale / TAP Critères de Dukes: 2M ou 1M + 3m ou 5m ABT: probabiliste: porte / 4-6S / IV Chirurgie si abcès / choc persistant Soins dentaires chez patient à  risque: Amox. 2g PO à H-1 Rechercher / traitement porte d’entrée N’élimine pas: souffle / hémoC ETO systématique d’emblée Ex. neuro + TDM cérébrale Toxico = bilan IST + SAT-VAT Anévrisme mycotique: CI AVK SAT-VAT si porte cutanée Education / prophylaxie

Vous recevez en consultation au mois de juillet 2015 un homme de 29 ans, algérien en France depuis 6 mois, pour une altération de l’état général. Il est asthénique, et dit avoir perdu environ 10 kg en 3 mois.

Un patient de 68 ans, chasseur, pêcheur, consulte pour une douleur du troisième doigt gauche, insomniante, qui dure maintenant depuis 6 jours. Vous l'examinez aux urgences. Il n’y a pas de notion de choc ou de chute.

Vous voyez aux urgences une enfant de 2 ans pour hyperthermie entre 38°5 et 39° depuis trois jours associée à une altération de l’état général et des douleurs diffuses des membres.

Ces douleurs migratrices des membres et du dos sont présentes depuis environ 3 semaines et sont partiellement calmées par du paracétamol et des anti inflammatoires non steroidiens. L’enfant est pâle, prostrée dans son lit, refusant tout contact.

La TA est à 140/95 mmHg, le pouls à 110 /mn, la température à 38.7°C, la SaO2 à 97%. Le poids est de 13 kg, la taille de 87 cm.

Un patient de 24 ans est amené par sa compagne aux urgences à 6h du matin pour des douleurs abdominales violentes.

On note une amydalectomie dans l’enfance.

Ce patient est chauffeur livreur, ne présente pas d’altération de l’état général mais sa compagne nous dit que, depuis quelques semaines, il a pris l’habitude de sortir avec ses amis avec au cours des soirées, une consommation accrue de tabac et d’alcool. Il a même perdu quelques kilos mais sans que cela n’altère son état général.

Depuis quelques jours, il se plaint de brûlures épigastriques et rétrosternales accentuées par la prise d’alcool.

Cette nuit, alors qu’il rentrait à son domicile, il a ressenti une douleur épigastrique soudaine et assez violente.

Lorsque vous l’examinez aux urgences, le jeune homme est grimaçant, bien coloré, sans marbrures, la pression artérielle est de 145/90 mmHg, la fréquence cardiaque à 110 battements par minute et la température à 37,6°C. La palpation de l’abdomen montre une contracture épigastrique. La douleur a commencé à diffuser au reste de l’abdomen qui est le siège d’une douleur diffuse. Il n’a eu qu’un vomissement qui ne l’a pas soulagé.

Objectifs CNCI - Devant des ulcérations ou érosions des muqueuses orales et/ou génitales, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ -  Polycopié National Dermatologie 2011 -  Polycopié National CMF 2006 -  Polycopié National Gynécologie 2010 -  Polycopié National Maladies Infectieuses 2012 - Voyage / contage / traumatisme - DBAI / carcinome / Behçet - Herpès / syphilis / toxidermie - Ex. corps entier / dénudé - Prise médicamenteuse - Bilan IST si syphilis

Objectifs CNCI Diagnostiquer une grosse jambe rouge aiguë. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Recommandations Collège de Dermatologie 2017 Collège d'Urgences 2020 Mots-clés A savoir Oedème + érythème unilatéral des membres inférieurs Érysipèle : cause la plus fréquente NPO d’évoquer le pied diabétique Pas d'examen complémentaire devant une forme typique Recherche de signes de gravité Mise en place rapide d'un traitement antibiotique si dermohypodermite bactérienne  

Objectifs CNCI Diagnostiquer un impétigo, une folliculite, un furoncle, une dermo hypodermite bactérienne (DHB) et ses signes de gravité Connaître les principes du traitement de l'impétigo, de la folliculite, du furoncle, de la dermohypodermite bactérienne (DHB). Diagnostiquer et connaître les principes du traitement des infections cutanéo-muqueuses à Candida, cutanée à Malassezzia et des phanères (teignes, onychomycose). Diagnostiquer et connaître les principes du traitement des infections à dermatophytes de la peau glabre, des plis et des phanères. Recommandations PILLY 2020 Collège des Parasitoses 2019 Collège de Médecine intensive et réanimation 2018 Collège de Pédiatrie 2017 Collège de Chirurgie maxillo-faciale 2017 Collège de Dermatologie 2017 Mots-clés A savoir Erysipèle: dermo-hypodermite aiguë Placard infl. oedème / limites floues Streptocoque SGA / porte d’entrée Fasciite nécrosante streptococcique PéniG IV puis/ou amoxicilline PO 15J Impétigo: lésion vésico-bulleuse avec croûte jaunâtre Staphylocoques dorés Péni M PO 10J + kératinolytiques-AS Furoncle: papulo-pustule centrée poil Staphylococcie maligne de la face Anthrax/furonculose: plt des gîtes Si médio-facial: cloxacilline PO 10J Candidose: lésion rouge vernissée Enduit blanchâtre / ttes localisations Onyxis des mains (≠ dermatophytes) Dermatophytie: plaque érythémato-squameuse prurigineuse Bordure active / guérison centrale Plis = trichophyton = anthropophile Peau glabre = microsporis = zoophile Teignes: fluo = tricho(-) / micro(+) Lésion élémentaire / topographie Porte d’entrée: recherche / traitement Gravité: sepsis / nécrose Marquer les limites au feutre AUCUN ex. complémentaire AINS: rechercher / arrêter Tétanos = SAT / VAT Eviction scolaire Dépistage / traitement des contacts MHD: hygiène / éducation Autres localisations Facteurs favorisants Candidose digestive = VIH  

Objectifs CNCI Diagnostiquer un ulcère de jambe. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Polycopié National Dermatologie 2017 HAS 2006, Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement Mots-clés A savoir Perte de substance cutanée > 1M Ulcère veineux ≠ artériel (1/4/1) M. variqueuse / post-phlébitique Pas de biopsie ni de plt bactério Antalgique / kiné: mobilisation Soins locaux = 3 phases Traitement étiologique: compression / revasc. Schéma daté Mesure IPS Tétanos: SAT/VAT Compression  élastique Arrêt tabac / RCV global  

Objectifs CNCI Connaître les principaux agents infectieux responsables des IOA selon l'âge, le terrain et leur profil de résistance. Diagnostiquer et connaître les principes du traitement d'une arthrite avec ou sans matériel, d'une ostéite avec ou sans matériel. Diagnostiquer et connaître les principes du traitement d'une infection osseuse sur pied diabétique. Recommandations PILLY 2021 Collège de Rhumatologie 2020 Collège de Pédiatrie 2021 Mots-clés A savoir Staph. aureus >> strepto. > E. coli Mono-arthrite aiguë inflammatoire Erosion/ déminéralisation/ pincement Liquide trouble / inflammatoire ECBU / radio thorax / ETT / locaux Terrain: sérologie VIH / Gly. / EPP Drainage chirurgical / arthroscopie Contracture / fièvre inconstante HypoT1 / HyperT2 / HyperGado Immobilisation par corset (HBPM) OM: enfant / hématogène / radio N Ostéite: diabète / matériel / fièvre ↓ IRM: HypoT1 / HyperT2 / HyperGado ABT proba: oxacilline + gentamicine Arthrite = 6S / SD = 12S/ OM = 8S Décharge / immobilisation / HBPM Décharge de l’articulation Examen bilatéral /corps entier Prise de la température Rechercher la porte d’entrée Ponction + hémocultures Bilan IST si gonocoque Sérologie VIH devant arthrite Ex. neuro sur spondylodiscite IRM médullaire en urgence Immobilisation + corset si SD BK = 12M / MDO / isolement Ostéomyélite = biopsie Traiter la porte d’entrée Rééducation-Kinésithérapie

Objectifs CNCI Connaître la définition des termes suivants : bactériémie, syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS), sepsis et choc septique. Connaître les portes d'entrée et les localisations secondaires les plus fréquentes des septicémies/bactériémies/fongémies. Connaître l'indication des hémocultures et l'interprétation des résultats.Reconnaître un choc septique et initier sa prise en charge thérapeutique (voir item 328). Connaître les principes de l'antibiothérapie au cours d'une bactériémie. Recommandations PILLY 2021 Collège de Médecine intensive et réanimation 2021 Mots-clés A savoir SRIS / sepsis sévère / choc septique Staph: KT / E.Coli: uro / strepto: Pr SRIS si ≥ 2 parmi: T-FR-FC-GB ++ Sepsis sévère si PAs < 90 ou ≥ 1/6 Choc: hypoTA persistante malgré R. Crépitants / BU / souffle / méningé HémoC: ≥ 2 / < ABT / n'élimine pas! Foyer: RTx / ECBU-Ag / KT / locaux Gravité: CIVD / GDS-lactates / BHC Secondaire: ETO +/- IRM ou TDM ABT: biT++ / proba / IV / bactéricide ceftriaxone-genta / ceftazidime-genta NPO traitement du choc / Traitement porte d’entrée Diagnostic (+): clinique-paraC S. de gravité: clinique-paraC Porte d’entrée: clinique-paraC Localisation II: clinique-paraC Retrait KT et envoi bactério Réévaluer ABT à +48H Signalement interne CCLIN si INoso grave et signalement externe InVS

Objectifs CNCI Connaître les principales causes d’une fièvre prolongée et savoir développer l’enquête étiologique.  Recommandations Fièvre prolongée - Pilly 20 20 Collège national des enseignants de médecine interne 2019 Conduite à tenir devant une fièvre prolongée, inexpliquée - Cours du Pr Chastagnier Antibiolor Mots-clés A savoir définition bilan clinique de 1ère et 2ème intention fièvre sous antibio séro VIH porte d'entrée examen clinique++ signes de gravité tuberculose paludisme porte d'entrée infectieuse examen général iatrogénie

Objectifs CNCI Diagnostiquer la cause. Conduire le diagnostic étiologique d'une fièvre aiguë. Connaître les indications et les modalités du traitement symptomatique d'une fièvre aiguë. Identifier les situations d'urgence et celles imposant l'hospitalisation d'un patient fébrile. Recommandations Pilly 2020 Collège de Pédiatrie 2017 HAS : RBP Prise en charge de la fièvre chez l'enfant 2016 Mots-clés A savoir T > 37.5°C / en rectal ou auriculaire Fièvre aiguë: < 5J / prolongée: > 3S Inf. / tumoral / infl. / vasc. / endoc. SdG: terrain / C° / étiologie / sepsis Ex. physique: retentissement / foyer Fièvre sans foyer ni SdG: bilan à J3 Fièvre persistante: traitement / foyer / autre Poids / BU / ORL / défense / ADP N < 3M: PL / hémoC / PCT / ECBU Paracétamol: 60mg/kg/24h 4x PO MA: découvrir / pièce à 19°C / eau Education parents / carnet de santé Fièvre au retour = paludisme Causes non infectieuses (4) Recherche de signes de gravité Notion de voyage récent < 3M Recherche d’une porte d’entrée Cs de contrôle si persistance J3 Purpura / Sd méningé / TRC Fièvre < 3M / CCH < 1an = PL Purpura fébrile: C3G IV / REA  

Objectifs CNCI Situations cliniques fréquentes et/ou urgentes.  Recommandations Référentiel de Médecine vasculaire 2018 Collège de Médecine intensive et réanimation 2018 Référentiel d'Anesthésie et réanimation 2018 HAS : Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques 2005 Mots-clés A savoir Complications mécaniques Complications thrombotiques Complications infectieuses Hémocultures quantitatives Prescription médicale, à réévaluer Rx de contrôle si jugulaire ou sous-clavière Extravasation Dyspnée = évoquer embolie gazeuse

Objectifs CNCI Connaître les mesures de prévention du tétanos.  Recommandations PILLY 2020 Mots-clés A savoir Toxi-infection / Clostridium tetani Spores dans milieux / toxine du SNC Trismus apyrétique / spasmes / rictus Test rapide de détermination du SAT Rappel: < 5 ans / 5-10 ans / > 10 ans → CAT: rien / rappel (anatoxine) / Ig Plaie cutanée = SAT +/- VAT AUCUN examen paraclinique Rechercher une porte d’entrée Déclaration obligatoire ARS  

Objectifs CNCI Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un brûlé Identifier les situations d’urgence Recommandations CC  Réanimation du brûlé à la phase aiguë - SFAR 01 Mots-clés A savoir Terrain fragile / électrique-chimique Profondeur: SdG si > 2nd profond Surface: SCB: règle des 9 / paume Localisation: face / périné / mains Circulaire: membres (loges) / thorax Polytrauma ou intox au CO associés HémoD / hypothermie / dénutrition Infection / loge / respiratoire / IRA Antalgique / oxygène / remplissage Transfert selon gravité = % SCB (3) Cicatrisation dirigée +/- greffe si d°3 Signes de gravité = 7 +++ Complications précoces (7) Incendie clos = intox CO SCB profonde > 10% = CGB Eloigner / refroidir / couvrir Circulaire = incision décharge Certificat médical descriptif

Objectifs CNCI Diagnostiquer une agranulocytose médicamenteuse. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Recommandations Polycopié national:  item 143  - SFH Mots-clés A savoir Agranulocytose = PNN < 500/mm3 Immuno-allergique: brutale / isolée Toxique: aplasie médullaire / associée Imputabilité intrinsèque / extrinsèque Foyer: BU / angine ulcéro-nécrotique Rechercher cytopénies associées ++ Myélogramme: toujours sauf chimio (éliminer cause II) Bilan infectieux: ECBU / RTx / locaux REA si agranulocytose aiguë mdts Ambulatoire possible si aplasie (4) H°: tazocilline + aminoside +/- vanco Ambulatoire: augmentin + FQ + Cs Durée: jusqu’à fin d’agranulocytose  Aplasie fébrile = hospitalisation Recherche foyer infectieux Signes de gravité (septiques)  Hémocultures +/- ablation KTc Arrêt mdt si immuno-allergique  Isolement si hospitalisation  ABT probabiliste en urgence  Traitement de la  porte d’entrée  Déclaration pharmacovigilance NFS à 48h si traitement ambulatoire Education du patient  

Vous recevez en consultation une charmante patiente de 75 ans. Cette pétulante retraitée vous dit qu'elle est très embeté car elle n'arrive pas à suivre sont mari dans le promenade quotidienne. Elle a par ailleurs une vie très saine, n'a jamais ni bu ni fumé et se trouve être un cardon bleu des plats vapeurs. Elle a beaucoup voyagé sous les tropiques mais n'a jamais présenté de pathologie notable.

Elle est dans l'obligation de s'arreter tous les 50 mètres

 Madame D., 68 ans, droitière, constate alors qu’elle mange son petit déjeuner, l’apparition brutale d’une faiblesse de la main et du bras gauche. 

Elle essaie de se lever pour appeler son mari mais chute de la chaise en raison d’un appui impossible sur la jambe gauche. Son mari, alerté par le bruit, vient immédiatement la relever. Tout en comprenant parfaitement, Madame D. a du mal à articuler les mots. 

Le SAMU est appelé immédiatement, arrive en moins de 20 minutes et transfère Madame D. aux urgences de l'hôpital où vous êtes l'interne  garde. Le trajet a duré environ 30 minutes.

À l'arrivée, le déficit moteur est identique à celui constaté au domicile. Vous identifiez une hypoesthésie de même répartition que le déficit moteur. La conscience est normale. Vous notez également un affaissement de la commissure labiale gauche, sans atteinte de la fermeture des yeux. Le reste de l'examen neurologique est normal. La pression artérielle est à 175/100 mm Hg, le pouls à 80/min, la température à 37.8 °C. L'ECG est sinusal. 

L'interrogatoire vous apprend que Madame D a peu d’antécédents en dehors d’une hypothyroïdie et d’une hypertension artérielle essentielle. Elle n’est pas migraineuse, ne fume pas et pèse 79 kg pour 1,69 m (IMC 27).  

Vous recevez en consultation au mois de juillet 2015 un homme de 29 ans, algérien en France depuis 6 mois, pour une altération de l’état général. Il est asthénique, et dit avoir perdu environ 10 kg en 3 mois.

Vous recevez en consultation au mois de juillet 2015 un homme de 29 ans, algérien en France depuis 6 mois, pour une altération de l’état général. Il est asthénique, et dit avoir perdu environ 10 kg en 3 mois.

 Madame D., 68 ans, droitière, constate alors qu’elle mange son petit déjeuner, l’apparition brutale d’une faiblesse de la main et du bras gauche. 

Elle essaie de se lever pour appeler son mari mais chute de la chaise en raison d’un appui impossible sur la jambe gauche. Son mari, alerté par le bruit, vient immédiatement la relever. Tout en comprenant parfaitement, Madame D. a du mal à articuler les mots. 

Le SAMU est appelé immédiatement, arrive en moins de 20 minutes et transfère Madame D. aux urgences de l'hôpital où vous êtes l'interne  garde. Le trajet a duré environ 30 minutes.

À l'arrivée, le déficit moteur est identique à celui constaté au domicile. Vous identifiez une hypoesthésie de même répartition que le déficit moteur. La conscience est normale. Vous notez également un affaissement de la commissure labiale gauche, sans atteinte de la fermeture des yeux. Le reste de l'examen neurologique est normal. La pression artérielle est à 175/100 mm Hg, le pouls à 80/min, la température à 37.8 °C. L'ECG est sinusal. 

L'interrogatoire vous apprend que Madame D a peu d’antécédents en dehors d’une hypothyroïdie et d’une hypertension artérielle essentielle. Elle n’est pas migraineuse, ne fume pas et pèse 79 kg pour 1,69 m (IMC 27).