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Objectifs CNCI Diagnostiquer une sarcoïdose. Décrire les principes du traitement et de la prise en charge au long cours. Recommandations Collège des enseignants de médecine interne - 4 ème édition (2021) Collège des enseignants de rhumathologie - 7 ème édition (2020) Collège des enseignants de dermatologie - 8 ème édition (2022) Collège des enseignants de pneumologie - 7 ème édition (2021) Mots-clés A savoir Granulome épithélioïde giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse / systémique Asymptomatique ++ sinon SdG = traitement Radio thorax: stade 0-4 / ADP / PID Fibroscopie + biopsie sauf Löfgren Alvéolite à CD4 / histo / !! BK négatif HyperCa / cholestase / EC ↑ / GDS N TDM Tx / EFR = DLCO ↓ +/- TVR Sd Löfgren: EN + arthralgie + type 1 C°: fibrose / BAV / uvéite / HP / iatro Atteintes extra-pulmonaires (7) Diagnostic = histologique ECG-ETT et LAF-FO Sérologie VIH / bilan préT

Un homme de 32 ans consulte pour diarrhée et douleurs abdominales. Il est magasinier, n’a jamais voyagé.

Il a été appendicectomisé dans l’enfance et est traité depuis 4 ans par lansoprazole 15 mg/j pour un reflux gastro-oesophagien symptomatique. Il fume 14 cigarettes par jour depuis l’âge de 15 ans. Il ne boit pas d’alcool de façon excessive. Le poids est de 60 kg pour une taille de 170 cm. On note une perte de poids de 4 kg en 2 mois.

Une femme de 35 ans, ouvrière en boulangerie industrielle est victime d’une chute de vélo alors qu’elle rentrait chez elle à la fin de sa journée de travail. La chute est en rapport avec l’existence de verglas sur la route ce soir-là. Compte tenu de la violence de la chute et d’une douleur thoracique elle est admise au service d’urgence le plus proche.

A l’admission elle décrit comme seul symptôme, une douleur à l’inspiration profonde en base thoracique droite.Elle n’est pas essoufflée. Vous apprenez qu’elle est mère de deux enfants (12 et 15 ans), qu’elle fait régulièrement du jogging et qu'elle a présenté une phlébite au cours de sa 2ème  grossesse. Elle ne rapporte pas d’autre antécédent particulier en dehors d’un tabagisme à un paquet par jour depuis l’âge de 15 ans. L’examen neurologique est strictement normal. 

Vous constatez une plaie superficielle au niveau du poignet gauche, une douleur exquise à la palpation thoracique dans la fosse axillaire droite et une crépitation neigeuse sus-claviculaire droite.Les pouls sont bien perçus et réguliers à 88 bpm. La pression artérielle est à 120/70 mm Hg, la SpO2 est à 95 %.

L’auscultation révèle une discrète diminution du murmure vésiculaire à droite. Le cliché de thorax montre une fracture de la jonction des arcs moyens et antérieurs de la 8ème  et de la 9ème côte à droite, ainsi qu’un pneumothorax minime limité à l’apex droit. 

Objectifs CNCI Diagnostiquer une tumeur du poumon primitive et secondaire Planifier le suivi du patient. Recommandations Collège de Pneumologie 2019 Collège de Cancérologie 2019 Mots-clés A savoir Tabac +++ / exposition prof: amiante CBNPC: adénoK / CE / carcinome à grandes cellules CBPC: localisé / disséminé: métas ++ Toux / hémoptysie / compression Pancoast-tobias / paranéo (2x2x2) TDM Tx + endoscopie pour biopsie TDM TAP + cérébrale +/- scinti-BOM Bilan d’opérabilité (5) / marqueurs: 0 Survie à 5ans = 10% / si méta = 9M Lobectomie si stade I ou II +/- IIIA Chimio adjuvante / RCT palliative PenC 100% / FIVA/ soutien psy / palliatif Sein / CCR / rein / thyroïde / testicule Arrêt du tabac RCP et PPS Ex. aires Gg = schéma daté Déclaration en MPI Bilan C/PC du primitif

Objectifs CNCI Connaître la prévalence et les agents infectieux Diagnostiquer les complications et connaître les critères d'hospitalisation ainsi que les traitements des bronchites aiguës, des bronchiolites, des exacerbations de BPCO et des pneumonies communautaires. Connaître le traitement de la pneumonie à pneumocoque. Recommandations PILLY 2021 Collège de Pneumologie 2019 Collège de Médecine intensive et de réanimation 2018 Collège de Pédiatrie 2021 Mots-clés A savoir Bronchite : toux (2) + pseudo-grippal Virus : parainfluenza / rhinovirus / vrs C° : surinfectin bronchite bactérienne Traitement sympto / EduP / auto-surveillance PAC : alvéolaire / intersitielle / excavée Sd de condensation pulmonaire (3) RTx F/P : diag(+) / C° / étiologique GDS / NFS-CRP / HémoC / BR-BHC ECBC / Antigénurie Pc-L que si SdG Ambulatoire si < 65ans sans CoM Vaccination anti-pneumococique Crépitants / SdG ANAES (6) +/- ex. Traitement sympto : DRP / AG / kiné / alim. ABT ssi : OMA / PAC / fièvre > 48h Enfant : PFLA / mycoplasme / virus Hospitalisation  que si  < 6M ou SdG < 3ans = PFLA : amox 80mg/kg 10J > 3ans et atypique = macrolide ≥ 14J Vaccination / éviction / éduP / carnet Arrêt du tabac / substitution Bronchite : signes négatifs (6) Bronchite : ni examen ni ABT Recherche signes de gravité PAC récidivante = étiologie Kinésithérapie respiratoire Déclaration ARS légionnelle Contrôle clinique à J2-3 (T.)  

Objectifs CNCI Diagnostiquer une pneumopathie interstitielle diffuse. Recommandations Collège de Pneumologie 2021 Mots-clés A savoir PID = syndrome interstitiel à la RTx Bloc alvéolo-capillaire / ↓ compliance Exposition professionnelle / tabac Crépitants / hippocratisme digital Signes extra-pulmonaires: ADP / cut. RTx = syndrome interstitiel / TDM EFR = TVR avec DLCO ↓ / GDS Fibroscopie avec LBA ++ et biopsies Bilan sanguin: NFS / immuno / inf. FPI: HD / âge / aux bases / rétraction Histiocytose: tabac / kystes / CD1a PID médicamenteuses: amiodarone PHS: exposition / TVO / granulomes Asbestose: bases / corps / tumorales Silicose: apex / alvéolite / infections HIA: alvéolo-interstitiel / sidérophages Evoquer ICG et pneumonie ++ Prise médicamenteuse / toxique Sérologie VIH: toujours +++ Déclaration en MP si besoin

Objectifs CNCI Devant une toux aiguë ou chronique chez l'enfant ou chez l'adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Collège de pneumologie - 7ème édition (2021) Collège de pédiatrie - 8ème édition (2021) Mots-clés À savoir Toux chronique si ≥ 8S (adulte) Fréquent: ORL / RGO / asthme Vaccins / tabac / mdts / atopie / prof. SdG: hémoptysie / fièvre / dyspnée Étio: pyrosis / ORL / crépitants / Gg Toux chronique = RTx en 1ère int. Si tabac/mdts: éviction et sevrage RTx N: cancer-BPCO / RGO-rhinite Toux productive = kiné respiratoire Toux chronique = traitement étiologique +++ Toux chronique: cancer JPDC Prise médicamenteuse (IEC) Examen ORL: otoscopie / post Toux aiguë isolée: AUCUN ex. Contre-indications anti-tussifs

Objectifs CNCI Connaître les populations à risque de tuberculose et l'épidémiologie de la résistance du BK Connaître les indications et savoir interpréter une IDR à la tuberculine, un test interféron gamma Diagnostiquer une primo infection tuberculeuse, une tuberculose dans ses différentes localisations et chez l'immunodéprimé. Connaître les principes du traitement d'une tuberculose dans ses différentes localisations, et de sa surveillance notamment de l'observance. Connaître les mesures de prévention à appliquer dans l'entourage d'un patient atteint de tuberculose. Recommandations Collège de Pneumologie 2021 Collège de Pédiatrie 2021 PILLY 2021 Mots-clés A savoir Mycobacterium tuberculosis (BK) PIT / latence / TM (10%): TPC-TEP PIT asympt. / RTx: N / IDR > 10mm fièvre-AEG-toux / auscultation = N lobes sup / nodules / cavernes / ADP ECBC: Ziehl-Nielsen / Lowenstein Aigu / μnodules bilatéraux / ECBC (-) Localisations extra-pulmonaires (7) PIT patente-TPC-miliaire = (4-2) 6M PIT latente-infection-ABP = (2) 3M Méningite / spondylodiscite = 12M Prise en charge à 100% / ass. sociale TA > 3N: arrêt PZA / INH (1/2) / 9M J15 / M1-M2 / M4-M6 / M12-M18 TA / FO M2 / ECBC M6 / RTx M18 Pas d’obligation vaccinale / M1 / FdR IDR négative n’élimine pas Bilan d’extension (7; C-PC) ABG: cf souches résistantes Sérologie VIH / VHC-VHB Isolement dès suspicion Vit. B6 associée à l’INZ Déclaration à la DASS Sujets contacts: enquête Précarité / nutrition CLAT / DO issues de tt

Objectifs CNCI Diagnostiquer une tumeur de l’œsophage. Recommandations Collège d'HGE 2018 Collège de Cancérologie 2019 Collège de Chirurgie générale, viscérale et digestive 2019 Thésaurus National de Cancérologie digestive, cancer de l'oesophage 2016 HAS ALD 11 HAS ALD 30 Mots-clés A savoir Carcinome / tabac-alcool / tiers sup. AdénoK / EBO post-RGO / tiers inf. Dysphagie: élective-progressive-AEG Troisier / compression / toux / TR BPCO / cirrhose / nutrition / stomato EOGD / TDM-échoendo / pan-fibro Bilan nutritionel et d’opérabilité (3) ++ Toux: fistule oesoT  ou  nerf récurrent CI: non-opérabilité / non-résécabilité C: mucosectomie / oesophagectomie P: radiochimioT / pose endoprothèse PenC 100% / soutien psy / palliatif RCP et PPS Dysphagie = EOGD Alcool: sevrage / P° du DT Cancer ORL / pan-endoscopie Ex. aires Gg = schéma daté Bilan nutrition / comorbidités

Objectifs CNCI Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Recommandations Collège de Pneumologie 2019 Collège de Médecine intensive et réanimation 2018 Mots-clés A savoir Cancer / BK / DDB / aspergillome- SdG respiratoires ++ / choc tardif GDS en AA / NFS / iono-créatinine RTx / angioTDM Tx / fibroscopie Protection VAS: décubitus lat. / O2 Traitement: endo / vasoP / embolisation / chir Embolisation d’emblée si importante Surveillance: crachoir / récidive  Arrêt du tabac / substitution Toujours rechercher le cancer Fibroscopie bronchique Groupe-Rhésus-RAI Arrêt AVK-aspirine / anti-tussif  

Objectifs CNCI Diagnostiquer un pneumothorax. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Référentiel de Pneumologie 2020 Collège d'Urgences 2020 Mots-clés A savoir PTx spontané: primitif ou secondaire DT basithoracique brutale / dyspnée Unilatéral: ↓ MV / ↓ ampliation / ↓ VV SdG resp (3) / tamponnade / hémoTx Hyperclarté / ligne pleurale / rétraction PTx bilat / hémoTx / PTx II Déviation médiastinale: compressif Symphyse dès la 1ère récidive: C/P Information patient: risque récidive Arrêt du tabac / substitution Signes de gravité (C: 3 / PC: 5) PTx avec decollement complet ligne bordante et /ou dyspnée : évacuer l’air RTx de contrôle H6 et H24 Bilan étiologique si récidive

Objectifs CNCI Diagnostiquer une coqueluche. Connaître l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Connaître les recommandations en termes de prévention de la coqueluche. Recommandations Polycopiés nationaux: Pilly 2020 Collège de Pédiatrie 2017 Mots-clés A savoir Toxi-infection / Bordetella pertussis Incubation / invasion / état / conval. Quintes / apyréxie / examen normal Confirmation: PCR et cultures (BG) Retent.: NFS / CRP / RTx / iono sg Hospitalisation / isolement / matériel Macrolide PO si contage < 3S Dépistage des contacts +/- ABP 10J Vaccination: M2-3-4 / M18 / 11ans Vérifier statut vaccinal Signes de gravité (5) Hospitalisation si < 6M Matériel de Réa proche CI à la kiné respiratoire Recherche des contacts Eviction scolaire ≥ 5J  

Objectifs CNCI Expliquer la physiopathologie de l'asthme et de la rhinite. Diagnostiquer une hypersensibilité respiratoire chez l'enfant et chez l'adulte. Diagnostiquer un asthme de l'enfant et de l'adulte. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Décrire les principes de la prise en charge au long cours. Identifier le caractère professionnel d'une allergie respiratoire : démarche diagnostique étiologique, éviction du risque. Recommandations International GINA 2015 Guide ALD  Insuffisance respiratoire chronique grave secondaire à un asthme - HAS 06 Asthme de l’enfant de moins de 36 mois - HAS 09  Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents - ANAES 04 Prise en charge de la crise d'asthme de l'enfant (nourrisson inclus) - SPLF 07 Polycopié national:  Asthme de l'adulte / Collège de pédiatrie : 6e edition Asthme de l'enfant Mots-clés A savoir Asthme du nourrisson: ≥ 3 épisodes Atopie / HRB / inflammation / TVO Siffle / dyspnée / oppression / toux SdG: terrain / resp. / circ. / neuro / C TVO: spirométrie VEMS/CVF ↓ Réversible: VEMS + 200ml  et  + 12% Test à la métacholine: HRB / < 20mg GDS: SdG si normo ou hypercapnie Bilan allergologique: prick-tests (IgE) Cl°: crises: DEP / asthme: fréquence A domicile: β2m inhalation 2x/10min 1. N: O2 + salbutamol 5mg/20min x3 2. Ajout anti-Ch. 0.5mg 1x/2 en nébulisation + corticoïdes 2mg/kg/24h 3. REA / β2 + corticoïdes IV +/- IOT Traitement de fond: CSI +/- β2AL selon stade CSI à dose minimale efficace / MA Exacerbation: corticoT 7J 0.5 / Kiné Cs à 2M si instauration / EFR 1x/an Autosurveillance par le patient: DEP Arrêt du tabac / substitution Recherche facteur déclenchant Recherche signes de gravité (5) DEP < 60% = exacerbation grave Classifications Asthme GINA 2015 (2) Education du patient / MHD Reprendre traitement/éduP au décours Déclaration en ALD/MP si besoin Kinésithérapie respiratoire

Mr L, 53 ans, présente depuis 1 mois un tableau de bronchite trainante fébrile avec dyspnée rapidement progressive, traitée par plusieurs antibiothérapies par son médecin traitant, sans succès.
Il rapporte également une notion de sueur nocturne avec nécessité de changes plusieurs fois dans la nuit.
Dans ses antécédents on note:
- tabagisme à 20 PA
- HTA sous RASILEZ
Il est actuellement responsable d'un concessionnaire automobile mais a été exposé à l'amiante dans les années 77 à 90 (mécanicien dans l'automobile).

Mr L, 53 ans, présente depuis 1 mois un tableau de bronchite trainante fébrile avec dyspnée rapidement progressive, traitée par plusieurs antibiothérapies par son médecin traitant, sans succès.
Il rapporte également une notion de sueur nocturne avec nécessité de changes plusieurs fois dans la nuit.
Dans ses antécédents on note:
- tabagisme à 20 PA
- HTA sous RASILEZ
Il est actuellement responsable d'un concessionnaire automobile mais a été exposé à l'amiante dans les années 77 à 90 (mécanicien dans l'automobile).

Vous êtes interne aux urgences de votre CHU, il est 23h15 et vous recevez au déchocage une patiente de 65 ans amenée par le SAMU pour crise convulsive.

Le médecin du SAMU vous explique que la patiente a été retrouvé inconsciente et présentant des mouvements tonico-cloniques des quatre membres à son domicile par son mari à 22h10. Ce dernier, après avoir tenté de réanimer seul sa femme, aurait donné l'alerte à 22h30.

L'équipe du SAMU serait arrivée 10 minutes plus tard au domicile du couple. Lors de l'intervention, la patiente présentait une persistance des mouvements tonico-cloniques sans retour à la conscience.

M. V 69ans, ayant travaillé pendant 40ans sur un chantier naval, se présente à votre cabinet pour une toux persistante depuis 3 mois.

Il avait déjà présenté un épisode similaire l’année passée.

Il a comme antécédents : une hypertension artérielle traitée par perindopril et hydrochlorothiazide, un diabète non insulino dépendant traité par metformine, une hypercholestérolémie sous atorvastatine, et une rhinite allergique sous anti-histaminiques. Il présente un tabagisme de 60 paquets-année.

Vous recevez en consultation une charmante patiente de 75 ans. Cette pétulante retraitée vous dit qu'elle est très embeté car elle n'arrive pas à suivre sont mari dans le promenade quotidienne. Elle a par ailleurs une vie très saine, n'a jamais ni bu ni fumé et se trouve être un cardon bleu des plats vapeurs. Elle a beaucoup voyagé sous les tropiques mais n'a jamais présenté de pathologie notable.

Elle est dans l'obligation de s'arreter tous les 50 mètres