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Une femme de 65 ans (pesant 85 kg pour 1m65) se présente à la maison de santé de son quartier pour une baisse d'acuité visuelle lentement progressive et bilatérale depuis 1 an, avec en outre une aggravation de la baisse de vision pour l'oeil droit depuis 10 jours. Avec son oeil droit, il lui est difficile de compter les doigts d'une main à 2 mètres de distance. Avec son oeil gauche elle dit voir flou, mais peut compter les doigts au-dellà de 5 mètres. Elle parle mal français mais indique que sont fils peut être contacté par téléphone si nécessaire.

 

Une femme de 34 ans, enceinte pour la première fois, à 36 SA, consulte en obstétrique par rapport à sa dernière sérologie toxoplasmose.

Elle est vaccinée contre la rubéole et non immunisée contre la toxoplasmose.

Elle n'a pas d'animaux à son domicile et n'a pas fait de voyage récent.

Elle a pour seul antécédent une myopie. Le père est asthmatique et a de l'eczéma.

Le résultat de la sérologie toxoplasmose est : IgM +, IgG -.

 

Objectifs CNCI cf  item 130 Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ - Aucune -     Classifications de Kirkendall         - NPC rétinopathie hypertensive et artériosclérose rétinienne   - OACR  / OVCR / NOIAA                      OACR: Raisonner comme un AVC +++ Rétinopathie hypertensive = atteintes rétiniennes directement dues à l’élévation de la PA Rare / lésion réversibles si PA ↓ (≠ artériosclérose !) Physiopathogénie : si élévation PA => autorégulation du débit par vasoconstriction artériolaire Lorsque les capacités d'autorégulation sont dépassées (HTA trop sévère et/ou trop rapide) : rupture de la BHR : hémorragies superficielles rétiniennes, oedeme maculaire , exsudats secs (=rupture prolongée de la BHR) de disposition stellaire maculaire occlusion artériolaire trop importante => ischémie : hémorragies profondes et nodules cotonneux (accumulation de matériel axoplasmique dans les fibres optiques), régressent en 1M Examen clinique !! Pas de BAV jusqu’à un stade avancé / rare sur HTA traitée Fond d’oeil:  recherche Rétrécissement artériel diffus ou plus focal (I) Hémorragies rétiniennes: en flammèche ou profondes Exsudats profonds (« secs ») / Nodules cotonneux (II) Oedème papillaire: hyperhémie de la papille (III)   Classification de Kirkendall +++   Rétinopathie hypertensive Artériosclérose stade I Rétrecissement artériel disséminé isolé Signe du croisement stade II idem + hémorragies rétiniennes Exsudats secs / nodules cotonneux S du croisement  + rétrécissement artériolaire en regard stade III Idem + oedème papillaire Stade II + : engainement vasculaire, OBVR     Artériosclérose rétinienne = lésions d’athérosclérose classiques favorisées par HTA Fréquente / lésions non réversibles (≠ rétinopathie !) Examen clinique Terrain: rechercher d’autres atteintes athéroS / pas de BAV Fond d’oeil,  rechercher Accentuation du reflet artériolaire (« cuivrée »)+/- engainement artériels Signe du croisement: veine rétinienne dilatée (« écrasée ») par une artère       Choroïdopathie hypertensive Vaisseaux choroïdiens dépourvus d'autorégulation, régulés par le S sympathique Vasoconstriction si HTA = occlusion des choriocapillaires → ischémie : rupture mécanique de la BHR car nécrose de l'ep pigmentaire et inflammation locale secondaire à la nécrose => Décollement de rétine exsudatif  (// toxémie gravidique) résolutif sous hypotenseurs La FO, la nécrose de l'ep pigmentaire  : initialement : taches blanches puis cicatrisation: taches pigmentées = tâches d'Elschnig

Objectifs CNCI cf  item  197 Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ   - Kératoplastie tranfixiante - Kératoplastie lamellaire anterieure profonde - Kératoplastie endothéliale  - Corticoides locaux post opératoires 1 an - Rejet de greffe: BAV / Oeil rouge douloureux/ Oedeme cornée/ PRD / Opacité cornéenne.

Objectifs CNCI Diagnostiquer les maladies de la vision liées au vieillissement et en discuter la prise en charge thérapeutique, préventive et curative. Diagnostiquer les troubles de l'audition liés au vieillissement, et en discuter la prise en charge thérapeutique, préventive et curative. Recommandations DMLA : Prise en charge diagnostique et thérapeutique Polycopié national:  Opthalmologie:  Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) ORL: Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé : surdité et vertige - Presbyacousie (p25) Mots-clés A savoir MLA/ DMLA exsudative / DMLA atrophique Syndrome maculaire : BAV / métamorphopsie Grille d'Amsler FO: drusen / atrophie / exsudat / Néo-vaisseaux choroidiens Angiogr. fluorescéine / indocyanine Tomographie en cohérence optique: Oedeme maculaire / Décollement sous-rétinien ou de l'épithélium pigmentaire Supplémentation vitaminique Traitement IVT anti-VEGF : Ranibizumab Presbyacousie Surdité de perception symétrique Perte dintelligibilité en milieu bruyant Acoumétrie: Weber centré / Rinne (+) Audiométrie tonale et vocale Stades: précoce / social / isolement Appareillage audioprothétique bilatéral Education du patient et de lentourage Auto-surveillance quotidienne IVT Anti-VEGF Rééducation basse vision Otoscopie: éliminer bouchons Surdité asymétrique: faire IRM Rééducation orthophonique

Objectifs CNCI Diagnostiquer une cataracte, connaitre les conséquences, les principes de traitement. Recommandations RPC  Evaluation du traitement chirurgical de la cataracte de l'adulte - ANAES 00 Polycopié national:  Cataracte Mots-clés A savoir Cataracte liée à l'âge (sénile) Cataractes secondaires (4) BAV progressive / de loin / bilatérale Photophobie / diplopie monoculaire Echo A + kératométrie en pré-chir. Cataracte intumescente / hypermà Â»re Endophtalmie / DR / OMC / récidive Anesthésie topique ou locorégionale Extraction extra-capsulaire par phakoémulsification Correction de laphakie par un implant de chambre postérieure Ex. bilatéral et comparatif (4) Glycémie si cataracte jeune CEIO si cataracte unilatérale Prise de corticoïdes Retentissement socio-prof. FO au V3M +/- écho B Diagnostic positif clinique Consultation danesthésie BAV postop = endophtalmie Information et consentement ABT + AINS/S postop 1mois

Objectifs CNCI Diagnostiquer une anomalie de la vision d'apparition brutale. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Recommandations Polycopié national : Collège des enseignants d'ophtalmologie - 5ème édition (2021) Collège des enseignants de neurologie - 5ème édition (2019) Mots-clés À savoir Ex: AV / TO / LAF (ant) / FO (post) Test à la fluorescéine / effet Tyndall Examen des pupilles / examen neuro HIV = écho en mode B pour DR OACR : “ calibre / oedème / macula OVCR : hémorragies / dilatation / 4C NOIA : papille  / déficit altudinal NORB : blanc douloureux /scotome DR : myodésopsie  Syndrome de Terson = HIV + HM sur RA Devant BAV : ORD ou OBI ? Ex. bilatéral et comparatif (4) OACR/OVCR/NOIA = bilan CV OACR/NOIA = VS +/- BAT DR : photocoagulation en P°II BAV transitoire = CMT sur AIT

Objectifs CNCI Diagnostiquer un glaucome chronique. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Dépistage et diagnostic précoce du glaucome: problématique et perspectives en France - HAS 06 Polycopié national :  Glaucome chronique Mots-clés À savoir HTO : PO > 21 mmHg FdR : HTO / corticoïdes / myopie Cause secondaire : Corticoïdes, Trauma, Uvéite Prise de la PO / pachymétrie Excavation papillaire au FO Périmétrie automatisée Ressaut nasal / scotome de Bjerrum Analyseur du nerf optique : OCT Traitement hypotonique / chirurgie filtrante Bêta-bloquants / analogues des PG Sclérectomie NP / trabéculectomie Contrôle à 1mois puis 1x/6M à vie Ex. bilatéral / comparatif (4) HTO ≠ glaucome chronique Dépistage systématique Vérifier l’angle : gonioscopie Éliminer une autre cause de BAV CI/ES des bêta-bloquants Observance / ÉduP / À VIE Objectif : PO = 16 mmHg

Objectifs CNCI Diagnostiquer un herpès cutané et muqueux, une varicelle, un zona chez le sujet immunocompétent Connaître la conduite à tenir devant un herpès cutané et muqueux, une varicelle, un zona et leurs complications les plus fréquentes. Connaître les risques en cas d'infection chez la femme enceinte, le nouveau-né, le sujet atopique. Recommandations PILLY 2021 Collège de Dermatologie 2017 Mots-clés A savoir Lésion vésiculeuse « en bouquet » Polycyclique / érosive / douloureuse PI: gingivo-stomatite/ vulvo-vaginite Récurrence: oro-faciale / génitale Cytodiagnostic de Tzanck sur frottis PI 1/2: valaciclovir 10J Rec /2: valaciclovir PO  Traitement préventif ssi ≥ 6 récurrences/an Varicelle = vésicule / macule / croûte Varicelle enfant immunocompétent = pas d’anti-viral Zona = vésiculeuse en hémi-ceinture Prévention APZ ssi > 50ans et < 72h Valaciclovir 1g x3/J PO pendant 7J Facteur déclenchant Notion de contage Rechercher l’autre localisation HSV2 = bilan IST / éducation AUCUN ex. si typique/sain Récurrence HSV1: pas de traitement  PI varicelle  MHD / pas d’AINS ni de talc Eviction scolaire Zona < 50ans = VIH Ex. ophtalmo / pommade

Objectifs CNCI Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Recommandations Polycopié national (CEN 2017)  Collège d'OPH 2017 Mots-clés A savoir Monoculaire = opthalmologique Binoculaire = neurologique Bilan orthoptique (2) / test Lancaster AVC / tumeur / SEP / GW / orbite Pupille / papille / pouls temporal Anévrisme / HTIC / Horton

Objectifs CNCI Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents et principes de traitement. Citer sur les particularités chez le sujet âgé. Recommandations Collège d'ophtalmologie 2020 - 5ème édition : Altération chronique de la vision  Mots-clés À savoir Cataracte  Glaucome chronique à angle ouvert  Affection rétiniennes  Atteinte voies optiques  Examens : AV / PO / LAF / FO Ex. bilatéral et comparatif Prise médicamenteuse : APS/EMB Evoquer et rechercher maladie de Horton   

Objectifs CNCI Diagnostiquer un trouble de la réfraction. Recommandations Collège d'Ophtalmologie 2017 Mots-clés À savoir Amétropie sphérique / asphérique Acuité visuelle de loin (M) / de près (P) Réfractométrie sous cycloplégique Myopie : dioptries (-) / axile = œil long Complications : décollement rétine, hémorragie, néovaisseaux, glaucome, cataracte Hypermétropie : dioptries (+) / axile = œil court Complication : GAFA Astigmatisme : simple ou composé Presbytie : cristallin / addition Lunettes : verre concave/convexe sphérique/cylindrique Lentille Chirurgie réfractive : excimer/lasik/implant intra-oculaire Ex. bilatéral et comparatif (4) Éducation du patient (lentilles) Myopie : décollement de rétine Hypermétropie : strabisme/GFA  

Objectifs CNCI Diagnostiquer et traiter un orgelet, un chalazion. Reconnaître un entropion, un ectropion et connaître leurs complications Connaître les principales étiologies d'un ptosis. Savoir examiner un patient porteur d’un traumatisme palpébral. Repérer une tumeur maligne de la paupière (Carcinome épidermoïde). Recommandations Collège d'Ophtalmologie 2017 Mots-clés A savoir Chalazion: granulome inflammatoire, soins paupières + Antibio-Corticothérapie locale Orgelet: infection staphylococcique, antibiotique local Echec = incision-curetage sous AL Ptosis aigu: III ou CBH CBH = dissection / NCB / Wall. / PT Ectropion: Sénile / Cicatriciel / Paralysie faciale +++ Entropion: Sénile / Cicatriciel Tumeur paupière maligne: Carcinome épidermoide / Carcinome Baso cellulaire / Mélanome Plaie paupière: Voies lacrymales, Plaie du globe, Septum orbitaire Blépharite: éliminer kératite (fluorescéine) / tumeur (perle) Education du patient Récidives = rechercher diabète  

Objectifs CNCI Assurer le suivi d'un nourrisson, d'un enfant et d'un adolescent normaux. Argumenter les modalités de dépistage et de prévention des troubles de la vue et de l'ouïe. Argumenter les modalités de dépistage et de prévention des principales anomalies orthopédiques. Connaître les modalités du dépistage de la luxation congénitale de la hanche au cours des six premiers mois. Connaître la morphologie des membres inférieurs de l'enfant et son évolution au cours de la croissance. Connaître les déformations du rachis de l'enfant et de l'adolescent, les modalités de leur dépistage, et leurs conséquences. Recommandations RPC HAS 2005 Propositions portant sur le dépistage individuel chez l'enfant de 28 jours à 6 ans, destinées aux médecins généralistes, pédiatres, médecins de PMI et médecins scolaires - HAS 05 Propositions portant sur le dépistage individuel chez l’enfant de 7 à 18 ans, destinées aux médecins généralistes, pédiatres et médecins scolaires - HAS 05 Surdité de l’enfant : accompagnement des familles et suivi de l’enfant de 0 à 6 ans - HAS 09                          Dépistage précoce des troubles de la fonction visuelle chez l'enfant pour prévenir l'amblyopie -  ANAES 02 Polycopiés nationaux Pédiatrie: Suivi d'un nourisson, d'un enfant et d'un adolescent normal : dépistage des troubles visuels et auditifs Ophtalmo:  Suivi d'un nourisson : dépistage des troubles visuels chez l'enfant Mots-clés A savoir Suivi: M1-6 / M9-M12 / M16-20-24 Dv staturo-pondéral / psycho-moteur Dépistage: visuel / auditif / orthopédie Vaccination / alimentation / éducation Bilan scolaire: maternelle / CP ++/ 3e Vaccins / éducation / intégration / psy Mortalité: néoN / périN / infantile: 0.5 Vision: J8: RPM / M4: strabisme Reflets cornéens / écran / amblyopie Surdité: FdR: aminosides / atcd / EFP NN: OEAP +/- PEA; M9: jouets / OI Audiométrie ≥ M24 / NPO otoscopie Ortho: hanche: abduction / Barlow Echo à M1 / radio à M3 / réduction Pied bot varus équin grave / reste ok Genu varum-valgum asymétrique: II Scoliose: adolescent / gibbosité +++ Cause II: raideur / douleur / fièvre Carnet de santé / vaccinations Cs obligatoires: J8 / M9 / M24 Chutes à la marche = vision Retard de langage = surdité Anomalie genou = abstention Scoliose = étiologie II (IRM)

Objectifs CNCI Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé cranio-facial Recommandations Polycopiés nationaux: Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces devant un traumatisme oculaire Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces devant une brûlure oculaire Mots-clés A savoir AV / annexes / TO / LAF / FO Signe de Seidel à la fluorescéine Rechercher un CEIO (LAF / FO) TDM de l’orbite si suspicion de CEIO CEIO: bi-ABT IV 5J + traitement chirurgical Brûlure = lavage +++ / collyres (4) NPO certificat médical descriptif SAT / VAT Ex. bilatéral et comparatif Retourner les paupières Pas de tonomètre à aplanation IRM contre-indiqué si CEIO Déclaration si accident de travail

Objectifs CNCI Diagnostiquer un œil rouge et/ou douloureux. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Recommandations Polycopié national :  œil rouge et/ou douloureux Mots-clés À savoir Notion de traumatisme / contage Prise de la PO / cercle péri-kératique Test à la fluorescéine / ulcération Effet Tyndall / gonioscopie Épi/sclérite : test à la néosynéphrine Kératite : cercle PK / œdème / fluorescéine Uvéite : effet Tyndall / synéchies GFA : HTO / 1/2 mydriase / gonioscopie Traitement aigu : antalgique + hypotoniques (IV et local / NPO K+) + myotique Œil rouge = BAV ? Ex. bilatéral et comparatif (4) Pas d’ex. paraclinique ++ HSC = rechercher CEIO Conjonctivite = rechercher kératite Kératite herpétique : CI corticoïdes Bilan étiologique dans sclérite / uvéite Facteur déclenchant si GFA Iridotomie bilatérale post-GFA

Objectifs CNCI Connaître les principes de la législation française vis-à-vis de la compensation du handicap et de l'accessibilité (Loi du 11 février 2005), et leurs conséquences sur les pratiques médicales (voir item 54). Évaluer au plan clinique et fonctionnel une incapacité ou un handicap d'origine motrice cognitive sensorielle viscérale génito-sphinctérienne (déficit, limitation d'activité et de participation) Analyser les principales situations de handicap par l'examen clinique les questionnaires les échelles génériques ou spécifiques les principales techniques instrumentales utilisées en pratique courante Acquérir les bases d'évaluation du pronostic et du traitement d'une affection incapacitante sur la base des notions générales de plasticité sous-tendant la récupération fonctionnelle Savoir organiser le retour ou le maintien à domicile d'une personne handicapée Connaître les principales aides humaines professionnelles pouvant intervenir au domicile de la personne handicapée Analyser les implications du handicap en matière d'orientation professionnelle et son retentissement social. Favoriser le maintien au travail : connaître les bases de l'organisation de la formation professionnelle et de maintien à l'emploi des personnes handicapées Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) l'Association de gestion du fonds pour l'insertion professionnelle des Personnes Handicapées (AGEFIPH) le fonds pour l'insertion professionnelle des personnes handicapées dans la fonction publique (FIPHFP) Pôle emploi Recommandations Collège français des enseignants universitaires de Médecine physique et de réadaptation Mots-clés A savoir Déficience Limitation d’activité Restriction de participation Facteurs contextuels MDPH, équipe pluridisciplinaire, CDAPH Plan personnalisé de compensation du handicap Loi du 11 Février 2005 AGEFIPH FIPHP Pluri-disciplinaire / globale MDPH et CDAPH PCH et AAH

Objectifs CNCI Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Recommandations RPC  Dépistage précoce des troubles de la fonction visuelle chez l'enfant pour prévenir l'amblyopie - ANAES 02 Polycopié national: Orientation diagnostique devant un strabisme de l'enfant Mots-clés À savoir Amblyopie: fonctionelle / organique Test des reflets cornéens / à l’écran Skiascopie sous cycloplégie / FO Test d’occlusion pour amblyopie Bilan orthoptique / suivi régulier Correction optique +/- chirurgie V: dépister une amblyopie Hypermétropie / fond d’œil Correction si hypermétropie P°/Traitement amblyopie par caches

Une patiente de 71 ans est amené aux urgences durant un chaud mois d'Aout. Elle aurait eu un malaise avec perte de connaissance alors qu'elle était assise sur son canapé.
Les pompiers, qui l'amènent, vous évoquent une syncope.

Cette patiente n'a aucun antécédent en dehors d'une hypertension artérielle chronique bien équilibrée, et d'une allergie à la pénicilline.

Les constantes à l'admission sont :

Fc 34/mn
PA 95/60mmHg
FR 21/mn 
Sp02 98% en air ambiant
Apyrexie

La patiente se plaint également de douleurs intenses du poignet gauche qui apparait oedématié et déformé.

Une femme enceinte de 16SA vous amène son fils de 14 mois en consultation. Celui ci est grognon et mange moins bien depuis quelques jours. Elle a noté une éruption qui a débuté sur le visage et s'est étendu à tout le corps. Celui ci est né à terme et n'a pas d'antécédent particulier. Ses vaccins sont tous à jours. Il est gardé en crèche. A l'examen, les constantes sont FC 102, FR 35, T°C 38,2°C Vous notez effectivement une éruption composée de vésicules translucides et de macules érythémateuses sur le visage et l'ensemble du corps.