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Vous recevez en consultation au mois de juillet 2015 un homme de 29 ans, algérien en France depuis 6 mois, pour une altération de l’état général. Il est asthénique, et dit avoir perdu environ 10 kg en 3 mois.

Vous voyez aux urgences une enfant de 2 ans pour hyperthermie entre 38°5 et 39° depuis trois jours associée à une altération de l’état général et des douleurs diffuses des membres.

Ces douleurs migratrices des membres et du dos sont présentes depuis environ 3 semaines et sont partiellement calmées par du paracétamol et des anti inflammatoires non steroidiens. L’enfant est pâle, prostrée dans son lit, refusant tout contact.

La TA est à 140/95 mmHg, le pouls à 110 /mn, la température à 38.7°C, la SaO2 à 97%. Le poids est de 13 kg, la taille de 87 cm.

Un patient de 24 ans est amené par sa compagne aux urgences à 6h du matin pour des douleurs abdominales violentes.

On note une amydalectomie dans l’enfance.

Ce patient est chauffeur livreur, ne présente pas d’altération de l’état général mais sa compagne nous dit que, depuis quelques semaines, il a pris l’habitude de sortir avec ses amis avec au cours des soirées, une consommation accrue de tabac et d’alcool. Il a même perdu quelques kilos mais sans que cela n’altère son état général.

Depuis quelques jours, il se plaint de brûlures épigastriques et rétrosternales accentuées par la prise d’alcool.

Cette nuit, alors qu’il rentrait à son domicile, il a ressenti une douleur épigastrique soudaine et assez violente.

Lorsque vous l’examinez aux urgences, le jeune homme est grimaçant, bien coloré, sans marbrures, la pression artérielle est de 145/90 mmHg, la fréquence cardiaque à 110 battements par minute et la température à 37,6°C. La palpation de l’abdomen montre une contracture épigastrique. La douleur a commencé à diffuser au reste de l’abdomen qui est le siège d’une douleur diffuse. Il n’a eu qu’un vomissement qui ne l’a pas soulagé.

Objectifs CNCI - Diagnostiquer une asthénie et une fatigabilité Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ - Aucune - Fatigue réactionnelle - Anémie / dépression / ICG / diabète - Retentissement socio-professionnel - Asthénie avec AEG : cancer - Pas de bilan systématique

Objectifs CNCI Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Argumenter l'attitude thérapeutique dans les anémies carentielles et planifier leur suivi. Recommandations Collège d'Hématologie 2018 Collège de Pédiatrie 2017 Collège de Médecine interne 2019 Collège d'Immunopathologie 2018 Mots-clés A savoir Anémie = Hb < 13 (H) / 12 (F) g/dL VGM: 82-98 μm3 / CCMH: 32-36 % R = 20-120 000 / !! R. non adaptés Microcytaire → ferritine + VS-CRP Normo/macrocytaire = étio évidente → TSH / créat. / VS-CRP / Ht / GGT puis bilan hémolyse  ou  myélogramme haptoglobine / bilirubine libre / frottis Sphérocytose: T°AD / splénectomie G6PD: T°X / f. déclenchant / dosage HPN: pancytopénie IV paroxystique AHAI: Ac chauds (IT) / froids (IV) Test de Coombs direct / corticoïdes Mégaloblastique: myélogramme +++ Ac anti-FI / B9 PO / B12 IM / à vie β-thal. MAJ: Hb < 7g / micro / hypo HbA1 = 0 / Cs génétique: mut. (-/-) β-thal. MIN: HbA2 ≥ 3.5% / Hb = N Drépanocytose: hémolytique IT + IV Frottis / HbS / crises → asplénisme Fer ferreux /200mg/J / PO / 4M Ferritine à M4 / InfoP: ES / !! traitement étio Prise médicamenteuse SdG: choc / ECG / hémocue Etiologies évidentes (2 / 5) Consentement si génétique FGE + hémoC si AH fébrile Biermer = adénoK = EOGD MA de l’asplénisme (4) Carence martiale: dig. / gynéco  

Objectifs CNCI Argumenter les principales indications de l'hémogramme, discuter l'interprétation des résultats et justifier la démarche diagnostique si nécessaire. Recommandations Collège d'Hématologie 2021 Mots-clés À savoir Myélocytes = GR + P + PN Savoir calculer VGM / CCMH Anémie: regarder VGM  puis  réticulo. Polyglobulie: fausse / II / I (Vaquez) Neutropénie: centrale / périphérique HyperPNN: infection / tabac / SMP HyperPNE: atopie / parasite / K / Mdt Lymphopénie: sérologie VIH Hyperlymphocytose: mono ou polyclonale Thrombopénie: centrale /périphérique Thrombocytose: infl-fer-aspl. / SMP Pancytopénie: périph: 3 / centrale: 5 Valeurs de l’hémogramme Prise médicamenteuse Thrombopénie = contrôle

Objectifs CNCI Diagnostiquer une leucémie aiguë (hors classification). Recommandations Leucémies aiguës de l'adulte - Guide ALD HAS 2011 Collège des enseignants d'hématologie - 4ème édition (2021) Mots-clés À savoir Prolifération monoclonale médullaire LAM II: RCT / SMP / toxique / T21 Insuffisance médullaire / Sd tumoral Anémie / thrombopénie / neutropénie Ex. neuro / PL et LCR Hyperleucocytose / !! à la leucostase Frottis: blastes / corps d’Auer / hiatus Myélogramme: blastes > 20% / riche L/M: cytochimie / immunophénotype MPO(+) CD13-33 ≠ CD 20-10 / 5-7 Pronostic: caryotype / b. moléculaire Bilan infectieux / rénal / CIVD / PL Pré-T: ETT / BHC / HLA / sperme Facteurs pronostiques  Rémission ≠ guérison / survie 5 ans Chimio d’induction / de consolidation Prise en charge 100% / soutien psy... Celulles immatures = blastes Fièvre = isolement / plt / ABT Cryoconservation au CECOS Leucostase = CI aux CGR

Objectifs CNCI Diagnostiquer une hypothyroïdie chez le nouveau-né, l'enfant et l'adulte. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Hypothyroïdies frustres chez l'adulte : diagnostic et prise en charge - HAS 07   Pertinence des soins hypothyroïdie - HAS 2019 Collège des enseignants d'endocrinologie - 4ème édition (2019) Collège des enseignants de pédiatrie - 8ème édition (2021) Mots-clés A savoir Hypométabolisme / infiltration Anémie / hypoNa / dyslipidémie Rechercher syndrome de Schmidt Rechercher auto-immunité / PEAI Ac anti-TPO / anti-Tg Test de Guthrie à J3 obligatoire Hormonothérapie substitutive Prise en charge à 100% Surveillance par TSH à S6 TSH  seule  en 1ère intention Jamais de T3: inutile ECG pour coronaropathie Prise médicamenteuse Education du patient / A VIE

Objectifs CNCI Diagnostiquer une myélodysplasie. Recommandations Guide ALD  Syndromes myélodysplasiques - HAS 2008 Collège national d'hématologie - 4ème édition - SFH (2021) Mots-clés A savoir Dysmorphie = dysmyélopoïèse + IM SMD II: RCT / toxiques / SMP / T21 Asymptomatique ++ / Sd anémique Anémie macrocytaire arégénérative Myélogramme: MO riche / dysplasies Caryotype (cytogénétique) / HLA-Rh AR: anémie / blastes < 5% / SB < 15 ARS: c. Perls / sidéroblastes > 15% AREB: blastes: 5-10 (1) ou 10-20 (2) Facteurs pronostiques  / IPSS  Transformation en LAM / iatro / IM Tfusion CGR phénotypés / chélateurs Curatif: allo-greffe CSH  Prise en charge 100% / psy / palliatif Eliminer une anémie évidente Blastes > 20% = LAM CGR phénotypés iso-rhésus RCP / PPS Maladie professionnelle

Objectifs CNCI Diagnostiquer une hémorragie digestive. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière. Recommandations Collège d'Hépato-gastroentérologie 2018 Mots-clés A savoir Haute/basse: origine ≠ extériorisation UGD / VO / OP / cancer / colites Syndrome anémique / cirrhose-HTP EOGD  ssi  stabilité hémodynamique Choc: remplissage / NAd / Tf CGR IPP +/- somatostatine en urgence TR et orifices herniaires Constantes / signes de choc Rechercher le CCR ++ Groupe-Rhésus-RAI Arrêt AINS / AVK-aspirine VO: ABP et BB pour P° II Traitement étiologique au décours  

Objectifs CNCI Diagnostiquer un ulcère gastrique, un ulcère duodénal, une gastrite. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Traitement de l'infection par helicobacter pylori chez l'adulte / HAS 2017 Indication à visée diagnostique de l'endoscopie digestive haute en pathologie œso-gastro-duodénale de l'adulte à l'exclusion de l'échoendoscopie et l'entéroscopie - ANAES 01 Les antisécrétoires gastriques chez l'adulte - AFSSAPS 07 IPP HAS 2009 Polycopié national: item 269 Mots-clés A savoir Infection à Helicobacter pylori Douleur ulcéreuse typique (6) C°: HD-perforation / sténose-adénoK / récidive Education du patient / MHD Eradication HP selon sensibilité aux ABT Entretien: IPP 4S si UD / 6S si UG HD: électrocoagulation endoscopique Perforation: suture coelioscopique Anémie mégaloblastique = Biermer Supplémentation Vit B12 en IM à vie Prise médicamenteuse: AINS Douleur typique = EOGD Perforation = CI à la EOGD Arrêt du tabac / AINS / MHD IPP en IV si UGD compliqué UG = contrôle EOGD à S10 UD: IPP et EOGD  que  si C° Gastrite = diag. histologique EOGD de dépistage sur Biermer

Vous recevez en consultation madame R, 33ans, pour des troubles de déglutition apparus ces dernières 24h. Elle décrit en effet une dysphagie aux solides comme aux liquides, sans épisodes de fausse route.
Son petit ami qui l'accompagne ajoute qu'il a l'impression que la voix de sa compagne s'est modifiée dernièrement, devenant discrètement plus aiguë.
La patiente n'a pas d'antécédents particuliers, et ne prend comme traitement qu'une contraception par pilule oestroprogestative.

Objectifs CNCI Diagnostiquer une carence ou une surcharge en fer. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Prise en charge de l’hémochromatose (de type 1) liée au gène HFE - HAS 2005 FMC Gastroentérologie 2006 : Que faire devant une hyperritinémie Polycopié national:  Diabète et maladies Métaboliques  Mots-clés A savoir CST / Ferritinémie Hémochromatoses secondaires Mutation HFE: C282Y / H63D Enquête familiale / Cs génétique Gycémie / ECG-ETT / hormones Classification thérapeutique HAS 05 Saignées / traitement d’induction-d’entretien Objectif: Ferrtinémie < 50 μg/L Prise en charge à 100% Rechercher toutes les localisations (6): bilan clinique et paraclinique Génétique = consentement Bilan cirrhose (VHB-VHC !) PBH si cirrhose suspectée Arrêt de l’alcool / tabac Compensation hypovolémie

Vous recevez en consultation au mois de juillet 2015 un homme de 29 ans, algérien en France depuis 6 mois, pour une altération de l’état général. Il est asthénique, et dit avoir perdu environ 10 kg en 3 mois.

Interne en endocrinologie, vous recevez en consultation Mme V. 32 ans, adressée par son médecin généraliste suite à la découverte d’une TSH abaissée lors d’un bilan d’asthénie survenant dans un contexte de post partum.

Mme V. a en effet accouché d’une petite fille 3 mois auparavant, les suites de couches ont été marquées par une embolie pulmonaire dont le traitement vient d’être arrêté.

Depuis 2 mois environ madame V. se plaint d’une fatigue constante, initialement mise sur le compte du post partum. En effet, elle a du mal à dormir la nuit et se retrouve souvent en sueur. Quand elle arrive à la consultation vous la trouvez au bord des larmes : elle vous explique qu’elle a déjà perdu les 10 kilos pris lors de la grossesse et qu’elle se sent "à bout" sans arriver à jamais récupérer de sa fatigue. Elle a aussi constaté un léger tremblement de ses mains qu’elle a du mal à contrôler.

Par ailleurs elle a continué une consommation tabagique lors de sa grossesse, estimée à 10 PA, actuellement elle fume 10 cigarettes par jour.

Elle vous apprend que sa maman a été opérée de la thyroïde il y a longtemps pour « un goitre » sans vous donner plus d’information.

Ses constantes sont les suivantes : FC = 112 au repos, FR = 19, SpO2 = 97%, PA = 150/70

Lors de l’auscultation cardio pulmonaire vous retrouvez une tachycardie régulière avec un léger souffle systolique. Le murmure vésiculaire est bilatéral et symétrique et il n’y a pas de bruit surajouté.

Le médecin généraliste a joint à la consultation le bilan biologique initial qui retrouve une TSH à 0,005 mUI/L

Devant ces signes cliniques et la biologie vous diagnostiquez une hyperthyroïdie.