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Une femme de 35 ans, ouvrière en boulangerie industrielle est victime d’une chute de vélo alors qu’elle rentrait chez elle à la fin de sa journée de travail. La chute est en rapport avec l’existence de verglas sur la route ce soir-là. Compte tenu de la violence de la chute et d’une douleur thoracique elle est admise au service d’urgence le plus proche.

A l’admission elle décrit comme seul symptôme, une douleur à l’inspiration profonde en base thoracique droite.Elle n’est pas essoufflée. Vous apprenez qu’elle est mère de deux enfants (12 et 15 ans), qu’elle fait régulièrement du jogging et qu'elle a présenté une phlébite au cours de sa 2ème  grossesse. Elle ne rapporte pas d’autre antécédent particulier en dehors d’un tabagisme à un paquet par jour depuis l’âge de 15 ans. L’examen neurologique est strictement normal. 

Vous constatez une plaie superficielle au niveau du poignet gauche, une douleur exquise à la palpation thoracique dans la fosse axillaire droite et une crépitation neigeuse sus-claviculaire droite.Les pouls sont bien perçus et réguliers à 88 bpm. La pression artérielle est à 120/70 mm Hg, la SpO2 est à 95 %.

L’auscultation révèle une discrète diminution du murmure vésiculaire à droite. Le cliché de thorax montre une fracture de la jonction des arcs moyens et antérieurs de la 8ème  et de la 9ème côte à droite, ainsi qu’un pneumothorax minime limité à l’apex droit. 

Objectifs CNCI Diagnostiquer une insuffisance respiratoire aiguë Connaître les principes de la prise en charge en urgence Recommandations Collège de Médecine Intensive et Réanimation 2018 Mots-clés A savoir PaO2 < 60mmHg avec SaO2 < 92% Critères diagnostiques du SDRA (4) Etiologie: pulmonaires (5) / extraP (2) Cyanose / Encéphalopathie hypercap. O2 ou mécanique: CPAP / VNI / IOT Objectif de SpO2 à ~ 92% si BPCO Signes de gravité (4) Facteur de décompensation

Objectifs CNCI Diagnostiquer un corps étranger du carrefour aéro-digestif et des voies aériennes Diagnostiquer une détresse respiratoire aigüe du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte Identifier les situations d'urgences et planifier leur prise en charge pré hospitalière et hospitalière. Recommandations Collège de Pneumologie 2019 Collège d'Urgences 2020 Collège de Médecine intensive et réanimation 2018 Référentiel d’anesthésie-réanimation 2018 Collège de Pédiatrie 2017 Collège d'ORL 2017 Mots-clés À savoir   PaO2 < 60mmHg avec SaO2 < 92% Critères diagnostiques du SDRA (4) Etiologie: pulmonaires (5) / extraP (2) Cyanose / Encéphalopathie hypercap. O2 ou mécanique: CPAP / VNI / IOT Objectif de SpO2 à ~ 92% si BPCO SdG: N< 3M / TRC > 3S / BTA / TC Sus-glottique: stridor / étouffée /stase Sous-glottique: cornage / voix rauque Bronchique: d. expiratoire / wheezing Laryngite: viral / sous-gl. / 6M-3ans O2 / CSI néb. ou IV+adré. / CT 3J CE: Sd de pénétration / laryngoscopie RTx: emphysème / atélectasie / SA: 2 endoscopie souple et rigide / EduP Epiglottite: HiB / sus-gl. / REA + C3G Hémangiomes: intervalle / sous-G / ab. Laryngomalacie: stridor néonatal / ab Signes de gravité (4) Facteur de décompensation Ne pas allonger l’enfant Dyspnée apyrétique = CE Suspicion de CE = endoscopie

Objectifs CNCI Devant une toux aiguë ou chronique chez l'enfant ou chez l'adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Collège de pneumologie - 7ème édition (2021) Collège de pédiatrie - 8ème édition (2021) Mots-clés À savoir Toux chronique si ≥ 8S (adulte) Fréquent: ORL / RGO / asthme Vaccins / tabac / mdts / atopie / prof. SdG: hémoptysie / fièvre / dyspnée Étio: pyrosis / ORL / crépitants / Gg Toux chronique = RTx en 1ère int. Si tabac/mdts: éviction et sevrage RTx N: cancer-BPCO / RGO-rhinite Toux productive = kiné respiratoire Toux chronique = traitement étiologique +++ Toux chronique: cancer JPDC Prise médicamenteuse (IEC) Examen ORL: otoscopie / post Toux aiguë isolée: AUCUN ex. Contre-indications anti-tussifs

Objectifs CNCI Diagnostiquer une dyspnée aiguë et chronique Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge Recommandations Collège de Pneumologie 2019 Collège de Médecine cardiovasculaire 2019 Collège d'ORL 2017 Mots-clés A savoir FR < 12: bradypnée / > 20: polypnée Obstructive si bradypnée + s. de lutte RTx / GDS / iono-créat / ECG / NFS DO: exp/insp ; sib/crep ; strid/corn. DNO : cardio / pneumo / Hb / acidose Arrêt du tabac / substitution Recherche des s. de gravité ECG-troponine si FdR CV SpO2 normale si anémie  

Objectifs CNCI Expliquer la physiopathologie de la réaction d'hypersensibilité : allergique et non allergique. Expliquer l'épidémiologie, les facteurs favorisants et l'évolution des principales hypersensibilités de l'enfant et de l'adulte : alimentaire, respiratoire, cutanée et médicamenteuse. Expliquer les principales manifestations cliniques et biologiques et argumenter les démarches diagnostiques. Argumenter les principes des traitements et du suivi au long cours d'un sujet hypersensible en tenant compte des aspects psychologiques. Recommandations Prise en charge de la dermatite atopique de l'enfant - SFD 2005 Prise en charge de l'urticaire chronique - ANAES 2003 Polycopié  du Collège des enseignants de Pneumologie 7ème édition (2021) Mots-clés À savoir Pneumallergènes / Trophallergènes Atopie/Anaphylaxie: HyperSe immédiate 1 (IgE) Eczéma de contact: HyperSe retardée 4 (LT) Prick tests (1)  / Patch tests (4) Anti-H1 2nde génération Immunothérapie spécifique Facteur déclenchant Classification Gell & Coombs Anaphylaxie = adrénaline IM Déclaration en MPI Aménagement poste de travail  

Objectifs CNCI Diagnostiquer une insuffisance respiratoire chronique. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Décrire les principes de la prise en charge au long cours en abordant les problématiques techniques, relationnelles et éthiques en cas d'évolution défavorable. Recommandations HAS ALD 12 HAS Guide:  Insuffisance respiratoire chronique grave de l’adulte secondaire à une bronchopneumopathie chronique obstructive - ALD 06 SPLF/SFAR/SRLF 06 VNI en aiguë Polycopié national:  Insuffisance respiratoire chronique  - CEP Mots-clés A savoir PaO2 < 70mmHg en AA au repos à l'état stable à 2 reprises HTAP = PAPm > 20mmHg / PAPO Obstructif / restrictif / mixte / HTAP Tabac /asthme / profession / dyspnée SdG: cyanose / sueurs / HTAP (B2) GDS / NFS / ECG-ETT / Test 6min EFR: Tiffeneau / CPT / courbe Q-V Décompensations / intoxication O2 HTAP-ICD / polyglobulie / handicap OLD si PaO2 ≤ 55mmHg sur ≥ 15h/j VNI: PaCO2 ≥ 45mmHg malgré OLD Vaccinations grippe / pneumocoque Prise en charge 100%  Arrêt du tabac / substitution Recherche des s. de gravité Facteurs décompensation (4) ECG-tropo si décompensation Oxygénothérapie faible débit Test de marche de 6 minutes Réhabilitation respiratoire

Objectifs CNCI Expliquer la physiopathologie de l'asthme et de la rhinite. Diagnostiquer une hypersensibilité respiratoire chez l'enfant et chez l'adulte. Diagnostiquer un asthme de l'enfant et de l'adulte. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Décrire les principes de la prise en charge au long cours. Identifier le caractère professionnel d'une allergie respiratoire : démarche diagnostique étiologique, éviction du risque. Recommandations International GINA 2015 Guide ALD  Insuffisance respiratoire chronique grave secondaire à un asthme - HAS 06 Asthme de l’enfant de moins de 36 mois - HAS 09  Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents - ANAES 04 Prise en charge de la crise d'asthme de l'enfant (nourrisson inclus) - SPLF 07 Polycopié national:  Asthme de l'adulte / Collège de pédiatrie : 6e edition Asthme de l'enfant Mots-clés A savoir Asthme du nourrisson: ≥ 3 épisodes Atopie / HRB / inflammation / TVO Siffle / dyspnée / oppression / toux SdG: terrain / resp. / circ. / neuro / C TVO: spirométrie VEMS/CVF ↓ Réversible: VEMS + 200ml  et  + 12% Test à la métacholine: HRB / < 20mg GDS: SdG si normo ou hypercapnie Bilan allergologique: prick-tests (IgE) Cl°: crises: DEP / asthme: fréquence A domicile: β2m inhalation 2x/10min 1. N: O2 + salbutamol 5mg/20min x3 2. Ajout anti-Ch. 0.5mg 1x/2 en nébulisation + corticoïdes 2mg/kg/24h 3. REA / β2 + corticoïdes IV +/- IOT Traitement de fond: CSI +/- β2AL selon stade CSI à dose minimale efficace / MA Exacerbation: corticoT 7J 0.5 / Kiné Cs à 2M si instauration / EFR 1x/an Autosurveillance par le patient: DEP Arrêt du tabac / substitution Recherche facteur déclenchant Recherche signes de gravité (5) DEP < 60% = exacerbation grave Classifications Asthme GINA 2015 (2) Education du patient / MHD Reprendre traitement/éduP au décours Déclaration en ALD/MP si besoin Kinésithérapie respiratoire

Objectifs CNCI Expliquer la physiopathologie de l'asthme et de la rhinite. Diagnostiquer une hypersensibilité respiratoire chez l'enfant et chez l'adulte. Diagnostiquer un asthme de l'enfant et de l'adulte. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Décrire les principes de la prise en charge au long cours. Identifier le caractère professionnel d'une allergie respiratoire : démarche diagnostique étiologique, éviction du risque. Recommandations Polycopiés nationaux: Immuno Pneumo Pédiatrie Mots-clés A savoir Atopie = hypersensibilité de type 1 Médiation humorale / IgE / immédiate Asthme (4): GINA / TVO réversible Rhinite (6): intermittente / persistante PHS: Sd interstitiel / fibroscopie-LBA Tests cutanés = prick-test / ID / 15m Recherche / éviction allergène Education du patient Déclaration en MP si besoin

M. V 69ans, ayant travaillé pendant 40ans sur un chantier naval, se présente à votre cabinet pour une toux persistante depuis 3 mois.

Il avait déjà présenté un épisode similaire l’année passée.

Il a comme antécédents : une hypertension artérielle traitée par perindopril et hydrochlorothiazide, un diabète non insulino dépendant traité par metformine, une hypercholestérolémie sous atorvastatine, et une rhinite allergique sous anti-histaminiques. Il présente un tabagisme de 60 paquets-année.

Médecin généraliste, vous recevez en consultation Monsieur Dupuis pour une dyspnée évoluant depuis 10 jours et survenant à l'effort : asymptomatique sur terrain plat, dyspnéique à la montée de moins de 2 étages.

Ses antécédents sont marqués par un Diabète de type 2 et une Hypertension artérielle.

À l'examen clinique, vous retrouvez la présence d'oedèmes des membres inférieurs bilatéraux et prenant le godet.
L'auscultation cardio-pulmonaire est normale en dehors de la présence de crépitants bibasaux.

Vous recevez en consultation une charmante patiente de 75 ans. Cette pétulante retraitée vous dit qu'elle est très embeté car elle n'arrive pas à suivre sont mari dans le promenade quotidienne. Elle a par ailleurs une vie très saine, n'a jamais ni bu ni fumé et se trouve être un cardon bleu des plats vapeurs. Elle a beaucoup voyagé sous les tropiques mais n'a jamais présenté de pathologie notable.

Elle est dans l'obligation de s'arreter tous les 50 mètres

Médecin généraliste, vous recevez dans votre cabinet Monsieur V., 58 ans, pour une toux chronique.

En effet ce dernier vous explique souffrir, depuis 2 ou 3 ans maintentant, d'une toux productive quotidienne, présente au moins 6 mois dans l'année.

Vous notez comme seuls antécédents un tabagisme actif à 41 PA débuté à l'âge de 17 ainsi qu'une HTA sous Triatec©.

Inquiet, vous faites réaliser un TDM thoracique dont le compte-rendu rapporte finalement un "aspect d'emphysème, principalement centro-lobulaire, sans autres anomalies parenchymateuses".

Médecin généraliste installé en ville, vous recevez un appel à votre cabinet de la part de la maman de Thomas, 11 mois, un peu affolée :

«Tout allait bien docteur, on a du monde à la maison, on était à l’apéritif et d’un coup il s’est mis à tousser, à devenir tout rouge et même un peu bleu sur les lèvres ! C’était il y a cinq minutes, mais là heureusement ça va, il respire normalement. Il est même retourné jouer avec sa soeur donc on s'inquiète moins mais ma belle-soeur a insisté pour que je vous appelle quand même».

Pneumologue hospitalier, vous recevez en consultation Monsieur D., 71 ans, pour une toux chronique. Monsieur D est commercial à la retraite et présente un tabagisme à 45 paquets-années.
En effet ce patient présente une toux sèche et quinteuse rebelle aux antitussifs prescrits par son médecin généraliste, et ce dans un contexte d'altération de l'état général (anorexie et perte de 4 kg en 1 mois).

Le TDM thoracique réalisé dans ce contexte retrouve une masse hilaire droite.

Vous recevez en consultation une femme de 61 ans pour apparition d'oedèmes des membres inférieurs d'installation rapide.

Ses antécédents sont les suivants :

- Diabète de type II découvert en 2011

- Ostéoporose fracturaire diagnostiquée en 2014

-  Hypertension artérielle 

Son traitement habituel comprend :

- AMLODIPINE

- GLICAZIDE

A l'examen clinique, vous retrouvez une dyspnée inspiratoire avec une légère difficulté à la parole. Celle-ci aurait débuté il y a 10 jours.  L'auscultation pulmonaire retrouve des crépitants des 2 bases prédominant du côté droit.