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Un homme de 20 ans, étudiant, vous consulte en médecine générale pour obtenir un certificat de non contre-indication à la pratique du tennis.

Il a comme antécédent des crises de migraines traitées par AINS. Il participe à des tournois à un bon niveau et fait 4 heures de sport par semaine. Il fume une dizaine de cigarettes par jour depuis l'âge de 18 ans. Il pèse 81 kg pour 180 cm.

À l'interrogatoire, il signale que depuis 5 ans parfoisle cœur "s'emballe", rarement au delà d'une minute, sans lien avec l'effort. Il sent alors un poids sur la poitrine qui "serre la gorge", il a du mal à tenir debout... il doit impérativement s'asseoir car "la tête tourne".

Objectifs CNCI Diagnostiquer un trouble de la conduction intracardiaque. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Collège des enseignants de cardiologie - 3ème édition (2019) Mots-clés À savoir IDM / hyperK / infectieux / iatro. BSA2: absence intermittente de P BAV1: allongement du PR > 200ms BAV2M1: allongement progressif BAV2M2: onde P non suivie de QRS BAV3: dissociation auriculo-ventriculaire BB complet (QRS>120) / incomplet BBG: RR’ en V5 / qS en V1 BBD: S en V5 / RSR’ en V1  HBAG: axe hypergauche / BBD EEP endocavitaire: ↑ HV  Atropine / isoprénaline / SEES Prise médicamenteuse Arrêt traitement bradycardisant TdC haut degré = PM TdC bas degré = abstention Traitement étiologique si TdC II

Objectifs CNCI Argumenter les principales indications de l'ECG et discuter l'interprétation des résultats. Recommandations C ollège national des enseignants de médecine cardio-vasculaire 3ème édition (2019) Mots-clés A savoir FC = 300/RR = 60-100/min Rythme: sinusal (P) / régulier (RR) Onde P: en D2 / HAG-HAD / BSA PR: court (WPW) / long (BAV) / ↓ QRS durée: BB incomplet / complet QRS axe: D1-Vf / hyperG = HBAG Sus-décalage ST: IDM / péricardite Sous-décalage ST: ischémie / miroir Ondes T pointues: hyperK / ischémie Ondes T négatives: diffus ou localisé PR allongé: hypoK / congénital / Mdt Interprétation dans l’ordre +++

 Madame D., 68 ans, droitière, constate alors qu’elle mange son petit déjeuner, l’apparition brutale d’une faiblesse de la main et du bras gauche. 

Elle essaie de se lever pour appeler son mari mais chute de la chaise en raison d’un appui impossible sur la jambe gauche. Son mari, alerté par le bruit, vient immédiatement la relever. Tout en comprenant parfaitement, Madame D. a du mal à articuler les mots. 

Le SAMU est appelé immédiatement, arrive en moins de 20 minutes et transfère Madame D. aux urgences de l'hôpital où vous êtes l'interne  garde. Le trajet a duré environ 30 minutes.

À l'arrivée, le déficit moteur est identique à celui constaté au domicile. Vous identifiez une hypoesthésie de même répartition que le déficit moteur. La conscience est normale. Vous notez également un affaissement de la commissure labiale gauche, sans atteinte de la fermeture des yeux. Le reste de l'examen neurologique est normal. La pression artérielle est à 175/100 mm Hg, le pouls à 80/min, la température à 37.8 °C. L'ECG est sinusal. 

L'interrogatoire vous apprend que Madame D a peu d’antécédents en dehors d’une hypothyroïdie et d’une hypertension artérielle essentielle. Elle n’est pas migraineuse, ne fume pas et pèse 79 kg pour 1,69 m (IMC 27).  

Médecin au SMUR, vous êtes appelé pour un homme de 60 ans retrouvé au sol, présentant une respiration bruyante et lente.

Une patiente de 71 ans est amené aux urgences durant un chaud mois d'Aout. Elle aurait eu un malaise avec perte de connaissance alors qu'elle était assise sur son canapé.
Les pompiers, qui l'amènent, vous évoquent une syncope.

Cette patiente n'a aucun antécédent en dehors d'une hypertension artérielle chronique bien équilibrée, et d'une allergie à la pénicilline.

Les constantes à l'admission sont :

Fc 34/mn
PA 95/60mmHg
FR 21/mn 
Sp02 98% en air ambiant
Apyrexie

La patiente se plaint également de douleurs intenses du poignet gauche qui apparait oedématié et déformé.

De garde au SAU, vous recevez M. L, 80 ans, pour une douleur épigastrique associée à des nausées et des vomissements. On note dans ses antécédents un AVC ischémique en 2010. Le bilan étiologique de l’époque retrouvait une oreillette peu dilatée sur une insuffisance mitrale, pour laquelle une plastie avait été réalisée. Les Holters ECG montraient des salves de fibrillation atriale paroxystique. Il est par ailleurs diabétique depuis 2007 avec une HbA1c à 7,2% il y a un mois. Sur le plan thérapeutique, il est sous Previscan® (fluindione) et sous Cordarone® (amiodarone) pour sa FA avec un INR à 2,3 et Glucophage® (metformine) et Daonil® (glibenclamide) pour son diabète.

Vous recevez aux urgences , ammené par le SAMU , une femme de 27 ans , sans ATCD particuliers, elle est confuse et polypnéique. L'interrogatoire de la patiente est difficile, vous interroger alors ses proches qui vous rapportent que la patiente se plaignait de douleurs abdominales recentes et rapidement progressives associées a des nausées et vomissements.

A l'examen :

-FR= 25/min ; FC = 110 bpm ; PAs = 110mmHg ; PAd= 63mmHg

-auscultation pulmonaire normale

-T°= 37,2°C

-Signe de deshydratation extra-cellulaire

En paraclinique :

-Radiographie de thorax normale

-Ionogramme sanguin : Urée= 17 mmol/l ; Créatinine = 183 micromol/l ; Na= 128 mmol/l ; K= 5,6 mmol/l ; Chlore= 98 mmol/l ; HCO3-= 12 mmol/l

Mme Y âgée de 73 ans appelle les pompiers pour une dyspnée d’apparition rapidement progressive l’ayant réveillée au petit matin. On note dans ses antécédents une HTA ancienne traitée par Eupressyl (Urapidil) et un cancer du sein droit traité par tumorectomie.

La patiente est retrouvée au bord du lit en position assise, polypnéique et présentant des expectorations claires et mousseuses.

PA=178/97, FC =92/min, saturation = 87% en air ambiant, T°= 37.1°C, FR= 27/min.

L’ECG s’inscrit en rythme sinusal, il n’y a pas de trouble de conduction ni de la repolarisation.

Vous recevez au SAU Mr Y 76 ans qui consulte pour un malaise survenu dans ses toilettes alors qu'il venait de se réveiller. Il présente par ailleurs une sensation d'asthénie depuis une dizaine de jours.

Mr Y a pour principal antécédent un infarctus du myocarde inférieur survenue en 1995. Il est tabagique sevré à 18 PA et diabétique.

Son traitement comporte du Plavix, de l'Inexium, du Triatec, du Tahor et de l'Insuline.

Vous etes appelé aux urgences pour une patiente de 63 ans amenée par le SAMU pour detresse respiratoire aigue.

L'interrogatoire est difficile, et ne retrouve aucun ATCD particulier.

A l'examen clinque, la patiente est polypnéique avec une saturation à 90% sous O2 à 6L/min, la TA est à 80/60 mmHg, la FC est à 120/min et la T° à 37,4.

On retrouve également une turgescence jugulaire et un reflux hépatojugulaire. 

Interne de 1^er semestre aux urgences, vous recevez Mme M…, 89 ans pour bilan de chute. Cette patiente a pour principaux antécédents une hypertension artérielle a priori essentielle, une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, une surdité appareillée, une maladie aortique modérée, une insuffisance rénale chronique, une chondrocalcinose, une hernie hiatale, une hystéro-ovariectomie de cause inconnue, une appendicectomie et une hernie inguinale gauche non opérée. La patiente se plaint également d’être intolérante aux statines. Elle prend comme traitement du clopidogrel, du verapamil, de l’olmesartan, du pantoprazole. La patiente est amenée par les pompiers suite à une chute sans traumatisme crânien ni perte de connaissance dans l’après-midi, suite à un appel de sa voisine qui a retrouvé la patiente par terre chez elle. A l'interrogatoire, elle rapporte des épisodes de lipothymie avec chute depuis 2 mois.