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Objectifs CNCI Particularités chez le sujet âgé et argumenter le caractère de gravité des chutes et décrire la prise en charge. Recommandations Polycopiés nationaux Collège de Neurologie 6e édition (2021) Collège de Rhumatologie 7e édition (2021) Collège de Gériatrie 5e édition (2021) RPC:  Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée - HAS 05 CC:  Évaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées - HAS 09 Mots-clés À savoir FdR intrinsèques(5) / extrinsèques(2) Causes = modèle 1+2+3 de Bouchon Etios: neuro / CV / loco / métabolique C°: fracture / HSD / déshydratation Station monopodale / up & go test Syndrome post-chute / dépression P°: iatro / env. / FdR / kiné / psy Humaines / techniques / financières Prise médicamenteuse Hypotension orthostatique Glycémie capillaire Plaie cutanée = SAT-VAT NPO traitement étiologique de la chute Lever précoce / kinésithérapie Prévention au décours (6)

Vous recevez en consultation de neurologie un patient de 65 ans, veuf, vivant seul à domicile, ses deux enfants ayant quitté la région il y a des années.

A l'interrogatoire, ce patient vous signale des troubles de la marche avec piétinement, troubles de l'équilibre et ralentissement de la vitesse de marche.

Ce patient a comme antécédents un diabète non insulino dépendant et une hypertension artérielle traitée.

Son poids est de 95 kg pour une taille d'1m70 soit un IMC à 33.

 

Objectifs CNCI Addiction aux médicaments psychotropes (benzodiazépines et apparentés) (voir item 319) Repérer, diagnostiquer, évaluer le retentissement d’une addiction aux médicaments psychotropes (benzodiazépines et apparentés). Indications et principes du sevrage thérapeutique. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Référentiel de Psychiatrie 2016 HAS 2015 : Arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés : démarche du médecin traitant en ambulatoire Mots-clés A savoir Dépendance, sevrage Problème de santé publique Usage à risque, usage nocif, dépendance. RMO : dose minimale efficace, 12S anxiolytique, 4S hypnotique Rechercher comorbités, dont addictions (OH+++...) (PMZ) Préférer sevrage en ambulatoire Anexate ® (Flumazénil)

Objectifs CNCI Expliquer les aspects fonctionnels, biologiques et psychologiques du vieillissement normal Exposer les principes de la prévention des maladies et des troubles dont l'incidence augmente avec l'âge Décrire les conséquences sociales et économiques de l'évolution de la pyramide des âges.

Objectifs CNCI Évaluer le niveau d'autonomie et de dépendance du sujet âgé. Dépister les facteurs de risque de perte d'autonomie et argumenter les mesures préventives à mettre en œuvre. Recommandations Aucune Mots-clés À savoir Dépendance ≠ absence d’autonomie Déficiences / dénutrition / chute Échelles : ADL / IADL / AGGIR Cognitif (MMS) / psy (dépression) Social : entourage / aides financières PenC médico-sociale individualisée Établissement d’accueil : EHPAD  Aides techniques : télé-alarme, etc. Aides humaines : aide-ménagère, etc. Aides financières : APA / ALD Évaluation globale (MPS) Maintien à domicile Allocation personnalisée pour l’autonomie (APA)  

Objectifs CNCI Devant un trouble de la marche ou de l'équilibre, argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Savoir rechercher une hydrocéphalie chronique. Recommandations CEN 2017 Mots-clés A savoir Information-exécution-coordination Ataxie [proprioceptive-vestibulaire-cérébelleuse] Marche [talonnante-en étoile-ébrieuse-steppante-fauchante-dandinante-à petits pas..] Claudication [vasculaire-médullaire-radiculaire]  Déficit neuro sensitivo-moteur  Douleur / raideur / pouls / conversif Syndrome post-chute Médicament / alcool Signe de Romberg +++ Risque de chute / isolement  Syndrome cérébelleux aigu =  IRM  + Vit. B1

Objectifs CNCI Diagnostiquer une fracture de l'extrémité supérieure du fémur, en connaître les implications sur l'autonomie du patient. Recommandations Aucune Mots-clés A savoir Coxa vara (< 120°) / valga (> 135°) Classification de Pauwels  Autonomie antérieure / comorbidités PA / pouls / poignet / douleur trochanter Raccourcissement / rotation ext. / adduction  Trait de fracture / déplacement / associées C° col: OATF / pseudarthrose / PTH C° trochanteriennes: cals vicieux Traitement conservateur: réduction/ostéosynthèse Traitement non conservateur: arthroplastie Ex. bilatéral et comparatif Classification de Garden SAT / dernier repas / AVK Lésions associées (6) Bilan de chute au décours  Bilan +/- traitement d’ostéoporose  Garden I/II = ostéosynthèse  Rééducation / kinésithérapie EduP patient porteur de PTH  A jeun/ appui précoce/ HBPM Prévention primaire : protecteur de hanche remboursé chez les plus de 70 ans institutionnalisé

Vous accueillez aux urgences suite à l'appel du SAMU,  un homme de 75 ans, retraité, droitier, qui présente depuis 30 minutes une hémiplégie droite associée à une aphasie. L'IRM cérébrale réalisée immédiatement conclut à un AVC sylvien profond ischémique gauche.

Dans ses antécédents, on retrouve : tabagisme actif, diabète de type 2, hypertension artérielle traitée.

Madame M., 87 ans, vient aux urgences pour fièvre depuis 3 jours, une soirée de Janvier. Elle a pour principaux antécédents : un syndrome myélodysplasique, nécessitant régulièrement des transfusions en globules rouges, une hypertension artérielle traitée  (irbésartan + hydrochlorothiazide), un diabète sous glicazide.

Elle est veuve, n’a pas d’enfants. Elle n’avait aucune aide à domicile jusque là.

Son unique symptôme est la fièvre. A l'examen : PA 110/70mmHg, FC 108/mn, T 39.5°c, saturation 88% en air ambiant, fréquence respiratoire à 18/mn.  A l’auscultation, il existe un foyer de crépitants basal gauche.

Vous examinez un patient de 75 ans aux urgences, autonome à domicile, amené par les pompiers suite à une chute de sa hauteur en trébuchant sur son tapis. Il se plaint d’une douleur de sa hanche droite et présente une impotence fonctionnelle.

Madame T., 75 ans, est amené aux urgences pour chute de sa hauteur, renversée par son chien. Elle est autonome à domicile et ne prend aucun traitement. Elle présente une impotence fonctionnelle du membre inférieur droite.

Madame T. 92 ans, veuve depuis peu et sans enfant, consulte aux urgences pour une cécité brutale de l'œil droit (blanc et indolore au repos) dans un contexte d'altération de l'état général.

Elle a pour principaux antécédents : un cancer de l'ovaire traité par hystérectomie élargie et chimiothérapie il y a plus de 40 ans, une hypothyroïdie substituée, un diabète de type 2 sous antidiabétiques oraux (répaglinide, Novonorm) bien équilibré jusque-là. 

Elle est sous Imovane (zoplicone) et Seresta (oxazépam) depuis le décès de son époux.

 M. G, 43 ans se présente aux Urgences pour troubles de la marche avec diplopie. Ses antécédents sont une maladie de Basedow traitée il y a 20 ans par thyroïdectomie totale et supplémentée par Lévothyroxine (Lévothyrox 175 µg/jour), une appendicectomie et un traumatisme crânien lors d’un accident de la voie publique dans l’enfance. Il boit 4 cannettes de 50 cl de bière à 8,6° par jour et 2 verres de vin au déjeuner et au dîner. Pas de tabagisme connu. Pas de consommation d’autre toxique.

A l’interrogatoire M. G ne connait ni l’heure, ni la date, ni le lieu où il est. Il tient des propos inadaptés bien qu’intelligibles, mais se prête assez volontiers à l’examen. PA : 140/86 mmHg, FC : 98/min, température : 36°C, FR : 15. Il décrit une diplopie horizontale disparaissant à la fermeture d’un œil et présente une impossibilité à l’adduction de l’œil droit lors du regard latéral gauche lors des saccades, des manoeuvres de poursuite et de convergence. Les mouvements verticaux de l’œil droit ne sont pas retrouvés. La paupière droite est tombante et vous observez également une discrète anisocorie avec une pupille droite plus dilatée que la gauche. La marche du patient est difficile avec déséquilibre et chute rapide. Le patient ne peut pas réaliser correctement l’épreuve doigt-nez ni l’épreuve talon-genou et ce de manière bilatérale. La force motrice vous semble normale à l'exception d'un doute quant à une parésie distale des membres inférieurs, l’épreuve du pique-touche est normale en dehors d’une hypoesthésie en chaussette bilatérale. Les réflexes achilléens et rotuliens ne sont pas retrouvés, aux membres supérieurs seuls les réflexes bicipitaux sont présents. Le reste de l’examen est sans particularité en dehors d’une constipation chronique.

 

ECG : normal

Biologie :

Numération sanguine : GB : 7 G/L (formule normale), Hb : 11 g/L, GR : 4 T/L, Ht : 42%,  Plaquettes : 151 G/L. Hémostase : TP : 95%, TCA 32s/31s

Ionogramme sanguin : Na+ : 129 mmol/L, K+ : 3,8 mmol/L, Cl- : 99 mmol/L, Créatinine : 80 µmol/L, Urée : 4 mmol/L. Protéines : 62 g/L, Albumine 37g/L ; éthanolémie : 1,9 g/L, CRP : 4mg/L

ASAT : 1,5 N, ALAT : N, GammaGT : 4 N, Bilirubine totale : 15 µmol/L, PAL : N

Mr D, 67 ans ancien plombier tout juste retraité, vient consulter dans votre cabinet d'ORL accompagné de sa femme car celle-ci trouve qu'il entend moins bien depuis quelques mois. Elle explique que "c'est infernal, on doit lui répéter 15 fois les choses, il faut hurler en permanence et il comprend tout de travers". Lui ne se plaint de rien si ce n'est quelques acouphènes de temps en temps. Ses seuls antécédents notables sont un diabète insulinoréquérent qu'il a du mal a équilibrer et une HTA traitée par Furosémide.