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Vous recevez en consultation au mois de juillet 2015 un homme de 29 ans, algérien en France depuis 6 mois, pour une altération de l’état général. Il est asthénique, et dit avoir perdu environ 10 kg en 3 mois.

 

 

Objectifs CNCI Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Recommandations Collège de Dermatologie 2017 Collège de Médecine interne 2019 Référentiel de médecine vasculaire 2018 Mots-clés   3 phases syndromiques (S-A-H) 4 étiologies de PR II (C-T-M-A) Distinction primitif ≠ secondaire (10) Bilan minimal: capillaroscopie + AAN MHD et nifédipine si Raynaud I Prise médicamenteuse (BB-) Signes d’alarme Unilatéral ou bilatéral Mesures hygiéno-diététiques(4) Déclaration en MPI  

Objectifs CNCI Diagnostiquer une pneumopathie interstitielle diffuse. Recommandations Collège de Pneumologie 2021 Mots-clés A savoir PID = syndrome interstitiel à la RTx Bloc alvéolo-capillaire / ↓ compliance Exposition professionnelle / tabac Crépitants / hippocratisme digital Signes extra-pulmonaires: ADP / cut. RTx = syndrome interstitiel / TDM EFR = TVR avec DLCO ↓ / GDS Fibroscopie avec LBA ++ et biopsies Bilan sanguin: NFS / immuno / inf. FPI: HD / âge / aux bases / rétraction Histiocytose: tabac / kystes / CD1a PID médicamenteuses: amiodarone PHS: exposition / TVO / granulomes Asbestose: bases / corps / tumorales Silicose: apex / alvéolite / infections HIA: alvéolo-interstitiel / sidérophages Evoquer ICG et pneumonie ++ Prise médicamenteuse / toxique Sérologie VIH: toujours +++ Déclaration en MP si besoin

Objectifs CNCI Diagnostiquer une néphroangiosclérose, une sténose de l'artère rénale, une microangiopathie thrombotique, une maladie des emboles de cristaux de cholestérol. Recommandations Collège des enseignants de néphrologie - 9ème édition (2020) Mots-clés A savoir Néphroangiosclérose par défaut Tt néphroprotecteur par IEC Test d’imputation aux IEC Fibrodysplasie de la média /athérome PAN = VHB / neuropathie / nodules SHU = E. Coli O157 : H7  Anémie + thrombopénie + IRA  – Infactus = hypodensité non réhaussée  Bilan HTA (au moins OMS)  Prise en charge des FdR CV Objectif: PA < 130/80 mmHg quand albu > 30 mg/24h et PA < 140/90 mmHg quand albu < 30 mg/24h OAP flash = revascularisation PAN contre-indique la PBR SHU: pas d’ABT Emboles de cholestérol devant IRA post-artériographie

Objectifs CNCI Diagnostiquer une polyarthrite rhumatoïde. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient au long cours. Recommandations RPC HAS 07 Phase initiale Phase d’état Synthèse Collège des enseignants de rhumatologie - 7ème édition COFER (2020)  Mots-clés A savoir Connectivite / auto-immun / HLA Bilatéral et symétrique / arthrite « nue » squeeze-test / synovite / respect IPD Nodules rhumatoïdes / Felty / Sd sec Radio mains / rachis / pieds (3/4) Pincement diffus / déminéralisation Erosion tête du 5ème métatarsien Luxation atloïdo-axoïdienne Ponction articulaire: inflammatoire Créatininémie  MTX: TA / VHB-VHC / hCG anti-TNFα: IDR / RTx (BK) Erosions / FR / CCP / VS-CRP NAD-NAG / DAS28/ HAQ / extra-A Poussée: corticoïdes +/- infiltrations Traitement de fond: MTX +/- anti-TNFα Prise en charge à 100% Ex. bilatéral et comparatif Ac anti-CCP + FR + AAN Rx: recherche érosions DAS 28 (activité) / HAQ Facteurs de sévérité (≥ 10) Bilan pré-thérapeutique +++ Pluridisciplinaire et globale Information et éducation Rééducation-kinésithérapie MA aux AINS / corticoïdes critère ACR EULAR 2010

Objectifs CNCI Diagnostiquer un lupus érythémateux disséminé et un syndrome des anti-phospholipides. Décrire les principes du traitement et de la prise en charge au long cours. Recommandations Polycopiés nationaux: Assim:  Diagnostic des connectivites  /  Anticorps antiphospholipides CEDEF:  Lupus érythémateux disséminé COFER:  LED College du CEMI (+++++) Lupus érythémateux systémique - HAS 2010 Mots-clés À savoir Lupus: connectivite / auto-immun Articulaire: polyarthrite non érosive Cutanée: malaire / annulaire / discoïde Rénale: NG +/- SN / hématurie / BU AAN: Ac anti-DNA natifs / anti-Sm NFS-P: AHAI / thrombopénie: Evans Protéinurie +/- PBR dès que anomalie Radios: pas d’érosion +/- P. si fébril Grossesse: à distance / pas de POP Lupus induit: BB-TNF / anti-histone Evolution chronique paroxystique C°: rénale (aiguë) / CV (chronique) MHD: FdR CV / Mdt / f. déclenchant Mdtx: corticoïdes +++ (poso f/m/F) Plaquenil (!! ES) ou IS en traitement de fond Prise en charge à 100% (ALD) SAPL = manif. clinique + Ac APL APL: anti-cardiolipine / ACC lupique Forme thrombotique: TVP / AVC Forme obstétricale: FCS / PE / HRP Sd catastrophique APL: ≥ 3 atteintes AVK dès 1er épisode + SAPL prouvé Grossesse: aspirine 36SA puis HNF hCG et contraception Facteur déclenchant BU et protéinurie +/- PBR CRP = N sinon infection Corticoïdes: bilan préT / MA Critères du SAPL (sapporo) AVK CI pendant la grossesse

Vous recevez en consultation au mois de juillet 2015 un homme de 29 ans, algérien en France depuis 6 mois, pour une altération de l’état général. Il est asthénique, et dit avoir perdu environ 10 kg en 3 mois.

Vous recevez en consultation une femme de 61 ans pour apparition d'oedèmes des membres inférieurs d'installation rapide.

Ses antécédents sont les suivants :

- Diabète de type II découvert en 2011

- Ostéoporose fracturaire diagnostiquée en 2014

-  Hypertension artérielle 

Son traitement habituel comprend :

- AMLODIPINE

- GLICAZIDE

A l'examen clinique, vous retrouvez une dyspnée inspiratoire avec une légère difficulté à la parole. Celle-ci aurait débuté il y a 10 jours.  L'auscultation pulmonaire retrouve des crépitants des 2 bases prédominant du côté droit.

Mme D, âgée de 58 ans, consulte pour la première fois, en raison de problèmes articulaires qui la gênent au quotidien.

Elle se plaint depuis maintenant 2 mois, de douleurs intenses de tous les doigts, des poignets, mais également des avant-pieds, notamment le matin dès les premiers pas. Ces douleurs sont apparues de manière insidieuse puis sont devenues permanentes. Elles la réveillent plusieurs fois la nuit, et s'améliorent seulement 2 heures après le lever. La patiente s'automédique par AINS depuis 2 semaines, mais sans grande efficacité.

Elle présente comme principal antécédent, un oeil gauche rouge douloureux, ayant plusieurs fois récidivé. Ces épisodes avaient été rapidement résolutifs après instillation d'un collyre médicamenteux, mais la patiente ne se rappelle plus de son nom commercial. Le premier épisode remonte à plus de 3 ans. Elle ne souffre pas d'autre signe fonctionnel hormis une asthénie croissante.

Elle exerce le métier de prothésiste dentaire, et a eu 2 grossesses et 2 enfants sans complication.

A l'examen clinique, vous retrouvez un gonflement sensible de toutes les articulations métacarpo-pjalangiennes et inter-phalangiennes proximales, des poignets ainsi que des avant-pieds. La patiente est apyrétique.

Vous recevez dans votre service le 15 janvier 2014 Mme B. 24 ans pour une découverte d’insuffisance rénale à 391 umol/L.

Dans ses antécédents, on note un asthme, une maladie de Basedow diagnostiquée fin 2012 (traitée pendant 1 an par Néomercazole, relayé en novembre 2013 par du Benzylthiouracile en raison d’une pénurie nationale de Néomercazole). Une thyroïdectomie était prévue le 29 janvier 2014. La créatinine était à 61mmol/L en juin 2013 et 110mmol/L fin décembre 2013.

Depuis 1 mois, elle présente une asthénie, des céphalées, une « bronchite » trainante traitée par Amoxicilline depuis 3 semaines, sans amélioration clinique ayant motivé la réalisation d’un bilan sanguin. Elle a présenté un épisode d’épistaxis spontanément résolutif. 

Son traitement actuel comporte donc : Basedène, Seretide, Symbicort, Ludéal et Amoxicilline.

Votre examen clinique retrouve : des oedèmes des membres inférieurs bilatéraux prenant le godet, des crépitants pulmonaires basaux bilatéraux, une tachycardie régulière, pas de dyspnée, pas de plainte douloureuse, pas de SFU. TA 189/113, Fc 92/min, FR 19/min, Sat 98 % en air ambiant, Température 37 °C.

A la Bandelette urinaire on retrouve : leuco -, nitrites -, cétones -, glucose -, sang ++, protéines +++

Vous recevez en consultation Mme A, 50 ans, pour asthénie et douleurs articulaires des mains depuis deux mois. Ces douleurs sont maximales le soir, et s'apaisent après un dérouillage de 30 minutes. Elle n'a pas d'antécédent. A l'examen vous retrouvez des articulations interphalangiennes proximales gonflées et inflammatoires au niveau des deux mains. Vous palpez également une splénomégalie. La numération sanguine montre : Hb 13 g/dl, leucocytes 4 G/l dont 25% de neutrophiles, plaquettes 95 G/l, réticulocytes élevés.

Une jeune femme de 25 ans vous est adressée par son médecin traitant au retour de son séjour aux Antilles pour des douleurs articulaires des chevilles, des poignets et des doigts qui la gênent depuis 3 mois, plus particulièrement la nuit, associées à un érythème du visage.

Elle note également des douleurs thoraciques rétrosternales sans irradiation, plutôt continues, exagérées par la respiration profonde. Les symptômes se sont aggravés au cours de son séjour, avec une fatigue plus marquée depuis 1 semaine et une aggravation de son érythème du visage.

À l’examen : T°C = 38.6°C, poids = 52 kg, taille = 1,72m. Elle a perdu 4 kg en 6 mois.

Elle n’a pas d’antécédent particulier, excepté un tabagisme à 5 PA non sevré. Elle prend du Sectral® (acébutolol) en raison de stress et une contraception par une combinaison d’éthinylestradiol et de norgestrel.

Elle vous ramène sa prise de sang prescrite par son médecin traitant :

Hb = 10,5 g/dl ; VGM = 86 fL, GB = 3,5 G/L dont 20% de lymphocytes, plaquettes = 110 G/L, CRP < 4 mg/L, VS = 60 mm à la 1ère heure.

Monsieur K., 70 ans, vous est adressé en urgence pour baisse d’acuité visuelle brutale de l’œil droit survenue quelques heures auparavant.

 

L’examen ophtalmologique retrouve les éléments suivants :

- Yeux blancs indolores.

- Acuité visuelle OD = compte les doigts à 50cm - OG = 9/10 P2.

- Tonus = 14 mmHg aux deux yeux.

- En lampe à fente existe une mydriase aréactive de l’œil droit ; les milieux sont clairs et transparents.

- Fond d’œil OD = cf iconographie - OG = normal.