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Thérapeutiques antiémetiques chez l'adulte associées à la chimiothérapie anticancéreuse / OMEDIT / février 2016

Synthèse Chimiothérapies (1)

Chimiothérapies

Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie- évaluation et amélioration des pratiques / HAS / 2006

ITEM n°3 - Le raisonnement et la décision en médecine. La médecine fondée sur les preuves. La décision médicale partagée.

Objectifs CNCI Analyser les principes du raisonnement hypothético-déductif et de la décision contextualisée en médecine.  Décrire la démarche EBM ; en préciser les limites.  Apprécier dans chaque situation clinique, le poids respectif des trois types de données constituant une approche EBM.  Préciser la notion de niveau de preuve dans son raisonnement et dans sa décision.  Identifier les circonstances d’une décision médicale partagée avec le patient et son entourage (voir item 319).  Préciser les notions d’efficacité, d’efficience et d’utilité dans le raisonnement et la décision médicale.  Comprendre et apprendre la notion de discussion collégiale pour les prises de décision en situation de complexité et de limite des savoirs. Recommandations Niveau de preuve et gradation des recommandations de bonne pratique / HAS / 2013 Mots-clés À savoir Evidence-Based Medicine Niveaux de preuve / Grades Information / Implication du patient Informer le patient sur les options possibles Décision médicale partagée  

ITEM n°291 - Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, traitements médicaux des cancers(chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie). La décision thérapeutique pluridisciplinaire et l'information du malade.

Objectifs CNCI Décrire les principes et risques des traitements en cancérologie (voir item 326) Justifier l'utilité d'une concertation pluridisciplinaire Connaître les objectifs du dispositif d'annonce et de la mise en place d'un programme personnalisé des soins. Recommandations Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie - HAS 06 Mots-clés A savoir Adjuvant / néo-adjuvant / 1ère ligne Marges de résection: R0-R1-R2 Classification-ES des chimiothérapie Bilan et prescriptions pré-chimio (10) Toxicité: commune (6) / spécifique Radiothérapie: ES aigus / chroniques Hormonothérapie: sein / prostate Composition et critères de la RCP Chirurgie = envoi en anapath. Bilan infectieux / CAT si fièvre hCG-contraception / CECOS  RCP et proposition PPS

traitement des cancers classification des chimiothérapies

Anti-foliques

ITEM n°319 - La décision thérapeutique personnalisée : bon usage dans des situations à risque.

Objectifs CNCI Préciser l'apport de la pharmacogénétique à la prescription médicamenteuse et à la médecine personnalisée. Identifier les sujets à risque : enfants, sujets âgés (voir item 126), femmes enceintes et allaitantes, insuffisants rénaux, insuffisants hépatiques, obèses Connaitre les principes d'adaptations thérapeutiques nécessaires. Argumenter une décision médicale partagée avec un malade et son entourage (voir item 3). Argumenter une prescription médicamenteuse, les modalités de surveillance et d'arrêt du médicament, en tenant compte des caractéristiques pharmacodynamiques et pharmacocinétiques du médicament, des caractéristiques du patient, de ses comorbidités, de la polymédication, des risques potentiels, et des objectifs poursuivis. Préciser la conduite à tenir pour le traitement médicamenteux en cas d'intervention chirurgicale ou de geste invasif programmé. Repérer, diagnostiquer et évaluer le retentissement d'une dépendance médicamenteuse (voir items 75, 76) ; dispositifs de déclaration. Définir les indications et principes du sevrage médicamenteux. Planifier le suivi du patient. Interactions médicamenteuses : discuter les aspects positifs et négatifs des associations et interactions médicamenteuses Argumenter les risques liés aux prises médicamenteuses multiples. Identifier les principaux mécanismes d'interactions et connaître les principales associationsmédicamenteuses responsables d'accidents et leurs modalités de prévention. Recommandations Collège de thérapeutique Mots-clés A savoir Fonctions rénales et hépatiques Interactions médicamenteuses InfoP / éduquer / diminuer / adapter Dialoguer / être attentif / calendrier Adaptation posologique Améliorer l’observance (7)

Accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches - ANAES 2004

Synthèse Chimiothérapies (2)

Décision médicale partagée

Des douleurs coliques

Mlle KK, 29 ans, étudiante en litérrature, vous consulte 3 jours après le retour d'un voyage en cote d'ivoire. Elle se plait de diarrhées glairo-sanglantes depuis près d'une semaine allant en s'aggravant et de douleurs coliques avant la défécation, soulagées par l'émission de selles. L'examen de la patiente vous montre une T°=38,5°C, une fréquence cardiaque à 105/min, une TA à 120/75mmHg. La palpation abdominale montre un abdomen souple, non distendu, avec une douleur en fosse illiaque gauche à la palpation sans défense. Le reste de l'examen est normal. Cette patiente fume un paquet de cigarettes par jour, et prend une pillule oestroprogestative de 2ème génération normodosée.  

Cette lésion la gratte parfois

Mme B., 62 ans, consulte pour l'apparition d'une lésion de l'avant bras droit. Elle pensait initialement s'être blessée dans les champs mais devant la persistance de celle ci, elle préférait avoir votre avis. Cette lésion la gratte parfois mais n'est pas douloureuse. Elle ne disparait pas à la vitropression. Elle a appliqué une crème qu'elle avait dans pharmacie, "BETNEVAL" se rappelle t-elle. Vous notez simplement dans ses antécédents un épisode dépressif majeur il y a 5 ans après la mort subite de son mari. Elle est traitée par SEROPLEX depuis.

ECNI - JUIN 2017 - Les tribulations de Yann APATE en Thaïlande

Vous recevez Yann APATE, patiente de 60 ans, qui vous consulte en raison de diarrhées peu abondantes mais avec des traces de sang, qui l’inquiètent fortement. En effet, il vient de passer 2 semaines en Thaïlande pour profiter du soleil, et « passer du bon temps avec la faune locale, si vous voyez ce que je veux dire docteur ;) ». Les diarrhées ont commencé en fin de séjour, après un « repas dans un bouge, avec bœuf thaï qui si vous voulez mon avis ne devait pas être frais frais ». Le patient a pris de l’Amoxicilline qu’il avait emmené « au cas où » mais sans changement de son état. M APATE est suivi par son médecin pour une HTA sous bithérapie (TRIATEC + ESIDREX) et un adénome de prostate traité par PERMIXON. Il est également fumeur (40 PA) et « ne crache pas sur un apéro avec les copains ». M APATE est apyrétique. Il n’est pas déshydraté et continue à manger à peu près normalement. Son abdomen est sensible dans son ensemble et il n’existe pas défense.

Iatrogénie

Mr Z., 56 ans, est hospitalisé depuis 2 semaines pour suite de prise en charge d'une hémorragie méningée sur rupture d'anévrisme. Son traitement, instauré à son entrée, comporte: paracétamol, nimodipine, carbamazépine. Vous êtes appelé car l'état du patient s'est détérioré. La température est à 39,5°C. L'ensemble du tronc, du visage et une grande partie du dos sont recouverts d'un exanthème érythémateux bulleux.

Hématologie n°1 - Questions Isolées

Oncologie n°4 - Questions Isolées

Transversal n°7 - Questions Isolées

Des troubles mictionnels

Vous êtes en consultation d'urologie alors que vous recevez un appel des urgences pour un patient de 72 ans en rétention aiguë d'urine. A l'interrogatoire, vous apprenez que le patient n'a pas uriné depuis hier matin. Habitué de troubles mictionnels à type de pollakiurie et de nycturie, ce patient ne s'est pas inquiété jusqu'à ce matin. C'est pourtant le 2ème épisode de ce type. Il est actuellement traité par CHIBROPROSCAR (finastéride). Par ailleurs il prend du PREVISCAN pour une fibrillation auriculaire chronique bien équilibrée.

Comme des « boules » dans le cou

Mr G, 24 ans, sans antécédent, sans intoxication alcoolo-tabagique ; vous consulte car il a senti « comme des boules » dans son cou depuis quelques jours.  Vous retrouvez en effet à l’examen une adénopathie cervicale supra-centimétrique indolore sans signe inflammatoire.  

Chez son/sa gynécologue

Vous recevez en consultation une jeune patiente de 25 ans qui vient pour sa visite annuelle. Elle prend une contraception orale par oestroprogestatif depuis maintenant 5 ans avec une bonne tolérance. Elle n'a pas d'antécédent particulier.  Elle se demande si elle est éligible à la vaccination contre les infections à papillomavirus.

Hématologie n°4 - Questions Isolées

Transversal n°10 - Questions Isolées

Un souffle proto-diastolique

Une patiente de 65 ans se présente aux urgences pour dyspnée évoluant depuis 1 semaine. Son médecin traitant étant en vacances, elle a préféré consulter car en jouant avec son petit fils elle s'est trouvée particulièrement essouflée. A l'examen clinique: TA 13/5 aux deux bras, FC 100/min, t° 38.9, Sat 98% AA L'auscultation pulmonaire retrouve quelques sous crépitants par contre vous percevez un souffle proto-diastolique doux au foyer aortique à l'auscultation cardiaque.  

Bébé Edouard, 9 mois

Mme M. se présente à votre consultation avec son bébé Edouard, 9 mois, chez qui elle n'a jamais senti de testicule à gauche. Très inquiète, elle vous demande de l'examiner. Cliniquement Edouard a un morphotype et une croissance tout à fait normaux. Il présente effectivement une bourse gauche vide avec un testicule que vous palpez dans la région inguinale, fixé et impossible à redescendre. Le testicule droit est palpé.

ECNI - MARS 2017 - Elle est G2P2

Mme Q. 54 ans se présente aux urgences pour douleurs abdominales et vomissements. Elle n’a aucun antécédent, ne fume pas et ne consomme de l’alcool qu'occasionnellement. Actuellement ménopausée, elle est G2P2. Ses constantes sont les suivantes : TA = 112 / 78 mmHg, FC = 88 bpm, T° = 37,9°C, SpO2 = 99% en air ambiant. Elle pèse 52 kg alors qu’elle en pesait 59 il y a 6 mois et mesure 1m63. A l’examen clinique vous retrouvez un abdomen météorisé, douloureux dans son ensemble et ne percevez pas de bruit hydro-aérique. Madame Q. vous rapporte une constipation depuis 72 heures et un vomissement ce matin.

Hématologie n°3 - Questions Isolées

Inquiète pour sa voisine

Mme F, 42 ans, est amenée aux urgences par les pompiers, suite à l'alerte lancée par une voisine. Celle-ci rapporte que Mme F. « se laisse aller » depuis quelques semaines, ayant progressivement cessé de se rendre à son travail, pleurant souvent et exigeant « qu'on la laisse tranquille ». Alors que sa voisine lui proposait de l'accompagner consulter, il y a quelques jours, Mme F. aurait répondu « non laissez-moi, ils ont déjà perdu trop de temps à cause de moi, il faut que ça s'arrête ». Ne l'ayant plus vu sortir depuis, elle est passé ce matin lui proposer de l'aide pour ses courses. Inquiète que Mme F. ne lui ouvre pas, elle a finalement utilisé ses clés de secours pour entrer dans l'appartement où elle l'a trouvée sur son canapé, mutique et prostrée, raison pour laquelle elle s'est décidée à appeler les pompiers.  

"jamais été malade"

Interne aux urgences vous prenez en charge, à la suite de votre collègue qui vient de finir sa journée, M. C, 63 ans qui consulte pour asthénie et altération de l'état général. Votre collègue ne vous donne pas beaucoup d'informations, hormis la découverte fortuite d'une créatinine à 1250 µmol/L. M. C n'a, à ses dires, "jamais été malade".

ECNI - DECEMBRE 2016 - Une toux pas si banale ...

Pneumologue hospitalier, vous recevez en consultation Monsieur D., 71 ans, pour une toux chronique. Monsieur D est commercial à la retraite et présente un tabagisme à 45 paquets-années.En effet ce patient présente une toux sèche et quinteuse rebelle aux antitussifs prescrits par son médecin généraliste, et ce dans un contexte d'altération de l'état général (anorexie et perte de 4 kg en 1 mois). Le TDM thoracique réalisé dans ce contexte retrouve une masse hilaire droite.

ECNI - JUIN 2017 - Une contraception orale par oestroprogestatif

Vous recevez en consultation une jeune patiente de 25 ans qui vient pour sa visite annuelle. Elle prend une contraception orale par oestroprogestatif depuis maintenant 5 ans avec une bonne tolérance. Elle n'a pas d'antécédent particulier.  Elle se demande si elle est éligible à la vaccination contre les infections à papillomavirus.

Un carcinome de langue

Vous recevez en consultation M. V., âgé de 62 ans, dont vous connaissez les habitudes alcoolo-tabagiques et que vous suivez depuis plusieurs années pour une artériopathie oblitérante des membres inferieurs. Pas d’autre antécédent ni allergie. Il vient aujourd'hui car il présente une ulcération linguale douloureuse depuis plusieurs mois. L’examen clinique retrouve une ulcération irrégulière de la base de langue droite, saignant au contact et avec une induration sous jacente. Il existe une adénopathie jugulo-carotidienne haute homolatérale, dure, de 2 cm de diamètre. Vous pensez à un carcinome de la base de la langue et vous programmez une panendoscopie des voies aéro-digestives supérieures.

Des douleurs abdominales.

Monsieur L., 70 ans, consulte pour des douleurs abdominales évoluant depuis quelques mois. Ces douleurs sont de siège épigastrique et d'irradiation postérieure. Il est par ailleurs très fatigué. Il se plaint d'un prurit persistant depuis plusieurs semaines qui rend son sommeil difficile. Son poids actuel est de 55 kg ; le patient décrit une perte de poids de 7 kg en 6 mois. Il n'a plus trop d'appétit avec notamment un dégout pour les viandes. Il note par ailleurs des selles "blanches".   Dans ses antécédents, on note une prise quotidienne de warfarine pour une embolie pulmonaire de gravité intermédiaire il y a 2 mois, une HTA bien contrôlée par amlodipine seule, une AOMI au stade de l'ischémie d'effort sans traitement. Il fume 10 cigarettes par jour depuis 50 ans. Il a enfin été opéré d'une fracture du col du fémur avec mise en place d'une prothèse totale de hanche l'année dernière. Il vit avec sa femme et est parfaitement autonome.   A l'examen physique, vous êtes frappé par la couleur jaune de ses téguments et conjonctives. Cet état se serait installé progressivement ces dernières semaines. Il présente par ailleurs des excoriations associée à un certain degré de lichénification. La palpation abdominale ne retrouve pas de masse. Le toucher rectal est sans particularité. Le patient est apyrétique. Le reste de l'examen clinique est normal.

Des douleurs abdominales

Monsieur M, âgé de 63 ans, pesant 62 kg pour 1,74 m, est adressé au SAU par son médecin traitant pour un tableau d'installation progressive associant un arrêt des matières et des gaz depuis une semaine, des douleurs abdominales apparues secondairement, ainsi que des vomissements alimentaires depuis 24 heures.  Le patient rapporte par ailleurs des selles noirâtres et nauséabondes au cours des dernières semaines et une constipation depuis quelques mois. Il a perdu 7 kg depuis 1 mois et n'a plus d'appétit. Il ne sort quasiment plus de chez lui alors qu'il vit au rez-de-chaussée de son immeuble. Il vit seul chez lui mais sa fille lui rend visite chaque semaine. Des aides à domicile ont été mises en place à l'occasion d'une hospitalisation il y a 3 mois pour une embolie pulmonaire sans facteur de risque majeur retrouvé. Un traitement quotidien par Fluindione 20 mg/j avait été instauré. Dans ses antécédents, on note également un tabagisme à 50 paquet-années, une AOMI au stade de la claudication intermittente pour laquelle son traitement comprend Enalapril 5 mg, Amlodipine 5 mg, Acétylsalicylate de lysine 75 mg/j, ainsi qu'une appendicectomie dans l'adolescence. A l'examen physique, on retrouve : une pression artérielle à 80/50 mmHg, une fréquence cardiaque à 118/min, une température à 37,6°C, une SpO2 à 98 % en air ambiant. On note une déshydratation intense. Le patient présente une distension abdominale importante sans défense avec des bruits hydroaériques importants à l'auscultation. Les conjonctives sont pâles. Les orifices herniaires sont libres. Il présente une cicatrice d'appendicectomie sans signe d'éventration. Le toucher rectal est normal. L'ECG réalisé est normal en dehors d'une tachycardie sinusale. La biologie initiale montre : Hb à 7,8 g/dL, VGM à 71 µ, 12,000 GB/mm3 (8500 PNN/mm3),  410000 plaquettes/mm3, CRP à 110 mg/L, natrémie à 148 mmol/L, kaliémie à 3,6 mmol/L, bicarbonates à 30 mmol/L, créatininémie à 130 µmol/L, urée à 14 mmol/L, ferritinémie à 11 ng/mL, INR à 2,8, lactates artériels à 3,4 mmol/L, bilan hépatique normal.

Elle pleure et s’agite

 Mlle A, 19 ans, se présente spontanément au SAU suite à un épisode aigu de palpitations avec sensation de malaise, alors qu'elle se trouvait dans les transports en commun. Il s'agit du 2ème épisode de ce genre. Après 3h d'attente dans le hall des urgences, Mlle A. présente à nouveau cette même symptomatologie. Elle pleure et s’agite, très angoissée.

ECNI - MARS 2017 - Une sensation d'anxiété

Vous êtes interne de garde aux urgences, vous recevez Madame L, 69 ans adressée par son médecin traitant pour OMI. ATCD: - HTA - Hernie hiatale - Chirurgie de canal carpien bilatérale - Cancer du sein ( opéré il y a 3 ans) - Diabète type 2   Traitement à domicile - metformine 1000 x3/j - Coversyl 10 le matin   Constantes : TA= 130/80 FC 120 FR= 22 SvO2= 95% Glycémie = 0,98 g/L.   À l'interrogatoire, la patiente vous décrit des OMI bilatéraux apparus sur 48h, accompagnés d'une sensation d'anxiété.   À l'examen physique, vous notez : Des OMI bilatéraux, blancs, mous, prenant le godet. Pas de perte du ballant du mollet, pas de chaleur locale. Une turgescence jugulaire. À l'auscutation cardiaque : bruits du coeur réguliers, pas de souffle. À l'auscultation pulmonaire : murmure vésiculaire bilatéral et symétrique, pas de bruit surajouté.

Lésion buccale

M K, 56 ans, sans antécédent particulier, vient vous voir car depuis quatre mois, il a un aphte dans la bouche qui lui fait de plus en plus mal : ça le brûle notamment depuis un mois quand il prend l'apéritif. Vous retrouvez une lésion ulcérée de 2 cm de diamètre au niveau de la gencive mandibulaire gauche. Il lui manque les dents 41 42 43 et l'état buccodentaire général est déplorable. Pour M K c'est à cause du tabac : il fume en effet deux paquets de cigarettes par jour.

Hématologie n°2 - Questions Isolées

Les questions de PA - réanimation - Questions Isolées

Les questions de PA - rhumatologie - Questions Isolées