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Vous recevez en consultation un patient européen de 38 ans. Il est adressé pour découverte fortuite, en médecine du travail, d'une hypertension artérielle et d'une hématurie microscopique (bandelette urinaire).

Il est agent à la RATP. Il a un tabagisme actif évalué à 30 paquets/année. Il n’a pas d’antécédent particulier et ne prend aucun traitement.

Sa pression artérielle en consultation est mesurée à 175/95 mmHg. Il pèse 81 kgs.

 

Un homme né en 1978 présente une dorsalgie survenue lors d'un effort de soulèvement. Il n'a pas d'antécédent particulier. La douleur est intense : 8/10 à l'échelle visuelle analogique (EVA). Les antalgiques de paliers 2 ne le calment pas. Une radiographie a montré une fracture de T11, en galette. Pour mieux le soulager, le patient a bénéficié d'une cimentoplastie de T11.

La douleur s'est améliorée dans les jours qui ont suivi.

Objectifs CNCI Diagnostiquer la polykystose rénale autosomique dominante Connaître les complications de la polykystose rénale. Recommandations Collège de Néphrologie 2018 Mots-clés A savoir T° AD / mutations PKD1-PKD2 Douleurs lombaire / hématurie Gros reins à la palpation lombaire Dépistage échographique ≥ 18ans  Echographie hépatique associée Anévrismes cérébraux / HM  Education du patient / MHD  Traitement néphroprotecteur par IEC Prévention/traitement des complications de l’IRC  Traitement de suppléance / transplantation  Prise en charge à 100% Rechercher atcd familiaux Critères échographiques MAV = décès Cs de conseil génétique / écrit Contrôle des FdR CV Objectif PA = 130/80 mmHg Boisson abondante  

Objectifs CNCI Définir le stade d'une maladie rénale chronique. Connaître les facteurs de progression des maladies rénales chroniques et les mesures thérapeutiques adaptées. Diagnostiquer les complications des maladies rénales chroniques et connaître le principe de leur traitement. Expliquer les modalités des traitements de suppléance de l'insuffisance rénale terminale. Recommandations Référentiel de Néphrologie 2018 Mots-clés A savoir DFG < 90 ml/min depuis ≥ 3M Etiologies: NG / NV / NI / NH HypoCa / anémie / reins < 10cm Bilan HAS de 1ère intention (14) Complications de l’IRC (6 + 1) Prise en charge pluridisciplinaire Mesures hygiéno-diététiques Traitement néphroprotecteur par IEC Capital veineux / abord / vaccin VHB Suppléance par hémodialyse Transplantation rénale dès 30ml/min  Prise en charge à 100% Objectif PA = 140/90 mmHg Objectif protéinurie < 0.5g/24h  Echographie voies urinaires Prise de la PA / ECG Contrôle des FdR CV / tabac Adaptation des médicaments Education du patient Doppler a. rénale avant IEC  NPO Traitement étiologique +++  

Objectifs CNCI Diagnostiquer une insuffisance rénale aiguë (IRA) et une anurie. Diagnostiquer une IRA fonctionnelle, obstructive et parenchymateuse ; connaître les principales causes des IRA. Argumenter les principes du traitement et la surveillance des IRA. Recommandations Polycopié national:  Insuffisance rénale aiguë – Anurie Mots-clés A savoir Ionogramme sanguin et urinaire Quantification de la diurèse  IRA fonctionnelle: vraie / efficace HyperaldoS II: [Na]u/[K]u < 1 OAP hydrostatique / surcharge Hyperkaliémie / acidose métabolique P° du syndrome de levée d’obstacle Ré-équilibration hydro-électrolytique SdG: ECG / GDS / crépitants Prise de la PA / température IRA obstructive: globe / écho Prise médicamenteuse  BU / protéinurie des 24h Indications de dialyse (3+3)  Arrêt des néphrotoxiques Transfert en REA si SdG  Dérivation des urines NPO Tt étiologique +++

Vous recevez en consultation un patient européen de 38 ans. Il est adressé pour découverte fortuite, en médecine du travail, d'une hypertension artérielle et d'une hématurie microscopique (bandelette urinaire).

Il est agent à la RATP. Il a un tabagisme actif évalué à 30 paquets/année.

Il n’a pas d’antécédent particulier et ne prend aucun traitement.

Sa pression artérielle en consultation est mesurée à 175/95 mmHg. Il pèse 81 kgs.

Vous êtes de garde en régulation au SAMU 94 par une froide nuit de Décembre. Après plusieurs appels que vous avez à juste titre récusé, vous recevez l'appel d'une jeune femme affolée qui a retrouvé son compagnon inconscient, allongé sur le sol de leur garage surchauffé. "je crois qu'il s'est cogné sur le chauffe-eau, il a l'arcade ouverte" précise-t-elle.

Ce couple marié depuis 8 ans vit depuis 2 ans dans un pavillon (encore en travaux) de la banlieue parisienne.

Monsieur B, 38 ans, d'origine marocaine n'a pas d'antécédents personnels particuliers à part un épisode dépressif caractérisé d'intensité modérée à l'adolescence, un tabagisme actif à 12 paquets année, et une consommation occasionnelle de cannabis.
Ses hobbies principaux sont l'haltérophilie et la lecture de mangas. Il est chauffeur de bus depuis environ 2 mois après une longue période sans emploi.

Vous recevez en consultation une femme de 61 ans pour apparition d'oedèmes des membres inférieurs d'installation rapide.

Ses antécédents sont les suivants :

- Diabète de type II découvert en 2011

- Ostéoporose fracturaire diagnostiquée en 2014

-  Hypertension artérielle 

Son traitement habituel comprend :

- AMLODIPINE

- GLICAZIDE

A l'examen clinique, vous retrouvez une dyspnée inspiratoire avec une légère difficulté à la parole. Celle-ci aurait débuté il y a 10 jours.  L'auscultation pulmonaire retrouve des crépitants des 2 bases prédominant du côté droit.

Vous recevez en consultation un patient de 59ans pour déficit brutal du releveur du pieds droit. Il ne semble pas y avoir d'autre atteinte neurologique.

Ce joyeux patient vous raconte qu'il se sent fatigué, qu'il a perdu du poids et qu'il ne prend plus goût à la pêche car il n'a plus de force et se sent rapidement essouflé.

Il vous dit être passé de 125 à 105kg et cela l'inquiète beaucoup.

L'examen clinique ne retrouve pas de babinski, pas d'amyotrophie, un déficit moteur isolé du SPE.

En ce mois de mai, vous recevez aux urgences Monsieur K., 65 ans, souffrant d'une dyspnée aiguë depuis ce matin. Il est difficilement interrogeable mais vous comprenez rapidement que son essouflemment s'est accentué au fur et à mesure et que l'effort est restreint surtout depuis que sa jambe gauche lui fait mal depuis à peu près 10 jours. Il vous explique qu'il n'a pas d'allergie connue et qu'il ne prend que quelques médicaments en rapport avec une insuffisance rénale chronique sévère à cause d'une uropathie obstructive familiale. 
Il vit avec sa femme et ses 2 enfants. Le patient présente un tabagisme actif à hauteur de 32 PA. 

À l'examen physique, vous notez FC : 110/min, TA : 132/63 mm Hg, FR : 24/min, Sat : 89 % en air ambiant, T° : 38,2°C. 
L'examen cardiovasculaire objective une tachycardie régulière sans souffle, les pouls périphériques sont bien perçus. Le membre inférieur gauche est par contre douloureux à la palpation avec des signes d'inflammation locale telle qu'une rougeur, un gonflement et une augmentation de la chaleur. 
L'examen respiratoire montre des ronchis bilatéraux avec un murmure vésiculaire conservé des deux côtés. 

Jeune chef de clinique au service d’USIC du centre hospitalier d’Aix en Provence, vous êtes sur le point de quitter le service en cette belle fin de journée du 31 mars 2015, avec comme perspective alléchante, de rejoindre votre épouse qui vous attend à l’aéroport pour des vacances bien méritées.

C’est à ce moment précis, que vous recevez des urgences Mr R, 51 ans, patient que vous aviez déjà rencontré il y a 4 ans et que vous aviez traité pour une fibrillation auriculaire persistante. Le temps de prévenir votre femme de ce léger contre temps, vous vous empressez d'ouvrir le dossier médical...

 A l’époque une réduction médicamenteuse sous Cordarone avait été mise en place puis vous aviez immédiatement instauré un traitement au long cours par Flécaïne et Kardegic. Devant la persistance du trouble du rythme, un traitement curatif avait finalement été proposé.

 Mr R, présente comme principaux antécédents une insuffisance mitrale modérée (grade 2), un rein unique congénital et une insuffisance rénale avec un DFG estimé en MDRD à 46 ml/min/1,73 m2. Le patient n’est ni diabétique, ni hypertendu. L’interrogatoire ne relève aucune insuffisance cardiaque ou dysfonction ventriculaire gauche connue.

Sur le compte rendu des urgences, il est rapporté : « patient hospitalisé pour récidive de fibrillation atriale rapide, avec symptômes à type de palpitations gênantes et malaise. Les symptômes ont débuté il y a 2 jours, mais le patient est incapable de préciser l’heure exacte du début des symptômes ». Dans votre examen clinique, vous notez un patient agité, mais conscient (GCS : 15). Les constantes sont les suivantes : T° :37,2 ; FC : 140/min ; TA : 145/85.

Interne aux urgences vous prenez en charge, à la suite de votre collègue qui vient de finir sa journée, M. C, 63 ans qui consulte pour asthénie et altération de l'état général.

Votre collègue ne vous donne pas beaucoup d'informations, hormis la découverte fortuite d'une créatinine à 1250 µmol/L.

M. C n'a, à ses dires, "jamais été malade".

Vous recevez dans votre service le 15 janvier 2014 Mme B. 24 ans pour une découverte d’insuffisance rénale à 391 umol/L.

Dans ses antécédents, on note un asthme, une maladie de Basedow diagnostiquée fin 2012 (traitée pendant 1 an par Néomercazole, relayé en novembre 2013 par du Benzylthiouracile en raison d’une pénurie nationale de Néomercazole). Une thyroïdectomie était prévue le 29 janvier 2014. La créatinine était à 61mmol/L en juin 2013 et 110mmol/L fin décembre 2013.

Depuis 1 mois, elle présente une asthénie, des céphalées, une « bronchite » trainante traitée par Amoxicilline depuis 3 semaines, sans amélioration clinique ayant motivé la réalisation d’un bilan sanguin. Elle a présenté un épisode d’épistaxis spontanément résolutif. 

Son traitement actuel comporte donc : Basedène, Seretide, Symbicort, Ludéal et Amoxicilline.

Votre examen clinique retrouve : des oedèmes des membres inférieurs bilatéraux prenant le godet, des crépitants pulmonaires basaux bilatéraux, une tachycardie régulière, pas de dyspnée, pas de plainte douloureuse, pas de SFU. TA 189/113, Fc 92/min, FR 19/min, Sat 98 % en air ambiant, Température 37 °C.

A la Bandelette urinaire on retrouve : leuco -, nitrites -, cétones -, glucose -, sang ++, protéines +++

Mr E. 60 ans, est hypertendu et diabétique de type 2 depuis 20 ans, traité par Metformine et Aprovel. Il présente une neuropathie végétative modérée des membres inférieurs, et une rétinopathie diabétique proliférante de l’œil droit traitée il y a 2 mois par laser. Il pèse 95 kg pour 1m75. Il vous consulte pour une augmentation de la créatinine à 135 µmol/l découverte sur un des bilans systématiques de surveillance. Sur ce même bilan l’HbA1c est à 8,2.

Mme C, 40 ans, se présente aux urgences pour une douleur brutale de l'hypochondre droit depuis 3 heures. C'est la première fois qu'elle a ce type de douleur qu'elle décrit comme insoutenable. Elle a comme antécédents une cholecystectomie et une appendicectomie anciennes, et un ulcère gastrique il y a 2 ans. Elle présente de temps en temps des douleurs des gros orteils. Sa tension artérielle est à 135/75, pouls 85/min, température 37,5°. Elle pèse 100 kg pour 165 cm.

Néphrologue en cabinet, vous recevez M. P. 40 ans adressé par son médecin généraliste, le Dr.V, avec lequel vous entretenez de bonne relation. Votre confrère vous apprend dans une lettre que le patient prend de l'amlodipine et du ramipril depuis 2 mois et qu'en dépit de ce traitement, il retrouve une pression artérielle de 175/90 mmHg. Le patient pèse 70 kg pour 1m75 et n'a aucun antécédent majeur.

A l'examen physique, le Dr.V. palpe deux gros reins. Il suspecte une hypertension artérielle résistante et souhaite votre expertise sur la question. Au cabinet, vous relevez une PA de 165/90 mmHg aux deux bras.      

Un homme de 27 ans est adressé aux urgences par son medecin traitant pour alteration de l'état générale, céphalée intense depuis 6 jours et confusion d'apparition récente < 24h.

L'examen clinique communiqué par le medecin traitant met en evidence :

- T° à 37,2°

-un malade obnubilé repondant difficilement aux questions

-une absence de syndrome méningé

L'infirmière d'acceuil des urgences vous appelle car patient convulse depuis 5 min.

Mr D, 45 ans, vous consulte pour une augmentation persistante de la créatininémie. Mr D ne présente pas d’antécédents hormis une HTA depuis quelques années. Son père serait décédé d’hyperurémie avant 60 ans. A l’examen, vous retrouvez deux gros reins hétérogènes, facilement palpables, indolores. Vous suspectez une polykystose rénale.

M. K., 36 ans, consulte aux urgences pour fièvre et céphalées. Les premiers éléments d'un bilan biologique, prescrit de manière systématique par un de vos collègues avant tout examen clinique, vous reviennent : - leucocytes = 9,2 G/L - hémoglobine = 13,6 g/dL - plaquettes = 123 G/L - créatininémie = 236 micromol/L - natrémie = 139 mmol/L - kaliémie = 5,9 mmol/L

Interne de 1^er semestre aux urgences, vous recevez Mme M…, 89 ans pour bilan de chute. Cette patiente a pour principaux antécédents une hypertension artérielle a priori essentielle, une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, une surdité appareillée, une maladie aortique modérée, une insuffisance rénale chronique, une chondrocalcinose, une hernie hiatale, une hystéro-ovariectomie de cause inconnue, une appendicectomie et une hernie inguinale gauche non opérée. La patiente se plaint également d’être intolérante aux statines. Elle prend comme traitement du clopidogrel, du verapamil, de l’olmesartan, du pantoprazole. La patiente est amenée par les pompiers suite à une chute sans traumatisme crânien ni perte de connaissance dans l’après-midi, suite à un appel de sa voisine qui a retrouvé la patiente par terre chez elle. A l'interrogatoire, elle rapporte des épisodes de lipothymie avec chute depuis 2 mois.