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Diverticulite / SNFGE / 2007

ITEM n°187 - Fièvre chez un patient immunodéprimé

Objectifs CNCI Connaître les situations d'urgence et les grands principes de la prise en charge. Connaître les principes de la prise en charge en cas de fièvre aiguë chez un patient neutropénique. Connaître les principes de prévention des infections chez les patients immunodéprimés. Recommandations Polycopié national: Fièvre aiguë chez un patient immunodéprimé - Pilly 2018 ECN Pilly 2018 - item 187 Collège du CEMI item 187 Mots-clés A savoir Neutropénie / VIH / asplénie-hypo γ SdG: terrain / étiologie / C° / sepsis SRIS / sepsis sévère / choc septique HémoC: périphérie + KTc simultané Ville: Augmentin + ciprofloxacine PO Tazocilline + aminoside +/- vanco IV VIH: CD4 / RTx / Ag / hémoC / BK Dyspnée: pneumocystose / PAC / BK Neuro: toxoplasmose / méningite B. Asplénie: pneumocoque: C3G IV +++ Recherche de signes de gravité Recherche d’une porte d’entrée Hémocultures +/- ablation KTc Si ambulatoire: contrôle à 48H Si hôpital: isolement protecteur VIH: pneumocystose / toxo. Fièvre chez asplénique = C3G Asplénie: reprendre prophylaxie

Diverticulite sigmoïdienne aigue_Scanner

Fièvre aiguë chez un malade immunodéprimé / Collège des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales / 2008

Diverticulite sigmoïdidienne

Diverticulose colique et sigmoïdite / SNFGE / 2009

Agranulocytose médicamenteuse : différences de prise en charge en fonction des mécanismes physiopathologiques

ITEM n°272 - Splénomégalie

Objectifs CNCI Argumenter les principales hypothèses diagnostiques devant une splénomégalie et demander les premiers examens complémentaires les plus pertinents. Recommandations Polycopié national: Orientation diagnostique devant une splénomégalie - SFH Mots-clés A savoir Infectieux: sepsis / paludisme / MNI Hémato: hémolytique / hémopathies HTP: cirrhose / ICD / thrombose v.p ADP / foie / ascite / ictère / angine Echo / NFS-frottis / BHC / VS-EPP Prise de la température SdG: sepsis / hémorragie Ex. des aires Gg + schéma Fièvre = FGE + hémocultures

ITEM n°186 - Fièvre prolongée.

Objectifs CNCI Connaître les principales causes d’une fièvre prolongée et savoir développer l’enquête étiologique.  Recommandations Fièvre prolongée - Pilly 2016 Collège national des enseignants de médecine interne 2015 Conduite à tenir devant une fièvre prolongée, inexpliquée - Cours du Pr Chastagnier Antibiolor Mots-clés A savoir définition bilan clinique de 1ère et 2ème intention fièvre sous antibio séro VIH porte d'entrée examen clinique++ signes de gravité tuberculose paludisme porte d'entrée infectieuse examen général iatrogénie

ITEM n°293 - Agranulocytose médicamenteuse : conduite à tenir

Objectifs CNCI Diagnostiquer une agranulocytose médicamenteuse. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Recommandations Polycopié national: item 143 - SFH Mots-clés A savoir Agranulocytose = PNN < 500/mm3 Immuno-allergique: brutale / isolée Toxique: aplasie médullaire / associée Imputabilité intrinsèque / extrinsèque Foyer: BU / angine ulcéro-nécrotique Rechercher cytopénies associées ++ Myélogramme: toujours sauf chimio (éliminer cause II) Bilan infectieux: ECBU / RTx / locaux REA si agranulocytose aiguë mdts Ambulatoire possible si aplasie (4) H°: tazocilline + aminoside +/- vanco Ambulatoire: augmentin + FQ + Cs Durée: jusqu’à fin d’agranulocytose  Aplasie fébrile = hospitalisation Recherche foyer infectieux Signes de gravité (septiques)  Hémocultures +/- ablation KTc Arrêt mdt si immuno-allergique  Isolement si hospitalisation  ABT probabiliste en urgence  Traitement de la porte d’entrée  Déclaration pharmacovigilance NFS à 48h si traitement ambulatoire Education du patient  

ITEM n°328 - État de choc. Principales étiologies : hypovolémique, septique (voir item 154), cardiogénique, anaphylactique.

Objectifs CNCI Diagnostiquer un état de choc chez l'adulte et chez l'enfant Prise en charge immédiate pré-hospitalière et hospitalière. Reconnaître et traiter un choc méningococique - purpura fulminans (posologies) (voir item 148). Recommandations Polycopié national: item 200 p87 AFSSAPS 11 : LP Xigris Choc septique SRLF 2005 CIVD SRLF 2002 Mots-clés A savoir Classification de Hinshaw et Cox (4) PAs < 90 / marbrures / tachyC > 120 ETT systématique / RTx / créat-TA Retentissement/SdG: par organe (7) Orientation étiologique: par type (4) REA / 2VVP / SU / scope / +/- IOT HémoD: maintien PAM ≥ 65mmHg Remplissage: 500cc/15min à répéter Vasopresseur: NAd 0.2 ou Adré 0.1 cardiogénique/obstructif: ajout Dobu IPP-HBPM / montoring / diurèse Aucun examen ne doit retarder Fièvre / foyer / hémocultures GDS – lactates / ECG – tropo Remplissage CI si ICG NPO traitement étiologique +++

Zona métamérique abdominal

Score SOFA

ITEM n°154 - Septicémie/Bactériémie/Fongémie de l'adulte et de l'enfant.

Objectifs CNCI Connaître la définition des termes suivants : bactériémie, syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS), sepsis et choc septique. Connaître les portes d'entrée et les localisations secondaires les plus fréquentes des septicémies/bactériémies/fongémies. Connaître l'indication des hémocultures et l'interprétation des résultats.Reconnaître un choc septique et initier sa prise en charge thérapeutique (voir item 328). Connaître les principes de l'antibiothérapie au cours d'une bactériémie. Recommandations Prise en charge initiale des états septiques graves de l'adulte et de l'enfant - SFAR 06- Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère - SFAR 05 Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves - SFAR 04 Polycopié national: Choc septique (p104) Mots-clés A savoir SRIS / sepsis sévère / choc septique Staph: KT / E.Coli: uro / strepto: Pr SRIS si ≥ 2 parmi: T-FR-FC-GB ++ Sepsis sévère si PAs < 90 ou ≥ 1/6 Choc: hypoTA persistante malgré R. Crépitants / BU / souffle / méningé HémoC: ≥ 2 / < ABT / n'élimine pas! Foyer: RTx / ECBU-Ag / KT / locaux Gravité: CIVD / GDS-lactates / BHC Secondaire: ETO +/- IRM ou TDM ABT: biT++ / proba / IV / bactéricide ceftriaxone-genta / ceftazidime-genta NPO traitement du choc / Traitement porte d’entrée Diagnostic (+): clinique-paraC S. de gravité: clinique-paraC Porte d’entrée: clinique-paraC Localisation II: clinique-paraC Retrait KT et envoi bactério Réévaluer ABT à +48H Signalement interne CCLIN si INoso grave et signalement externe InVS

ITEM n°284 - Diverticulose colique et diverticulite aiguë du sigmoïde

Objectifs CNCI Diagnostiquer une diverticulose colique et une sigmoïdite. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations   Polycopié national HAS 2017 CC SNFGE 2019 Mots-clés A savoir Douleur fébrile en FIG Iléus réflexe / défense / sepsis Epaississement / réhaussement / infiltration Coloscopie au décours pour CCR Abcès / péritonite / pneumopéritoine Lavage-drainage coelioscopique si Hinchey III Hartmann à chaud si iléus/Hinchey IV A distance si âge < 50ans ou SdG Abcès: drainage si < 5cm / chirurgie sinon TR et orifices herniaires- Heure dernier repas / à jeun TDM AP injectée opacifiée Hémocultures / ECBU Coloscopie: CI aigu / tj après Envoi en anapath. si pièce MHD: fibres et ex. physique Transit / fièvre / cicatrice

Complications de la diverticulose colique (HAS déc. 2006)

ECN Pilly 2014 - Fièvre aigue chez un malade immunodéprimé

Fièvre méditérranéenne Familiale (maladie périodique) : protocole national de diagnostic et de soinis / centre de référence / février 2013

Infections pulmonaires retrouvées en fonction du type d’immunodépression

ECNI - CORRECTION LIVE sur FACEBOOK le jeudi 18 mai 19h30 - DP15 de l'ECNi2016 / CORRECTION LIVE

Vous recevez en consultation au mois de juillet 2015 un homme de 29 ans, algérien en France depuis 6 mois, pour une altération de l’état général. Il est asthénique, et dit avoir perdu environ 10 kg en 3 mois. Il est célibataire sans enfant, n’a pas d’antécédent particulier et ne prend pas de traitement. Il exerce le métier de pâtissier. Il n’a pas de consommation d’alcool ou de tabac. A l’examen clinique, Son poids est de 60 kg pour 168 cm. Il n’a pas de fièvre. Il existe des adénopathies multiples des régions axillaires, cervicales, inguinales, juxta centimétriques, mobiles, indolores. Vous percevez également une splénomégalie modérée en fin d’inspiration. Le reste de l’examen est normal. Le patient ne décrit pas de sueurs, pas de prurit, pas de point d’appel douloureux. 

Fièvre au cours d'une chimiothérapie

Monsieur G., 64 ans consulté aux urgences pour fièvre. Ce patient est suivi pour un cancer de l'oesophage au stade métastatique, découvert il y a un mois. Il a récemment beneficié de l'implantation d'un site implantable et une cure de chimiothérapie à base de 5FU et cisplatine été débuté ( fin de la 3ème cure il y a 2 jours ) Les constantes à l'admission sont TA 12/6, FC 76, FR 21/mn, T°C 38,7°C L'examen clinique ne retrouve aucun point d'appel. Il n'y a aucun signe de mauvaise tolérance de la fièvre. Le bilan biologique est le suivant: Hb 11,5 g/dL Leucocytes 0,7 G/L ( dont 60% PNN et 30% lymphocytes ) Plaquettes 120G/L CRP 8 La BU est négative La radiographie thoracique ne montre pas de foyer évident

Chirurgie digestive n°1 - Questions Isolées

Pédiatrie n°2 - Questions Isolées

Chirurgie digestive n°4 - Questions Isolées

Comme des « boules » dans le cou

Mr G, 24 ans, sans antécédent, sans intoxication alcoolo-tabagique ; vous consulte car il a senti « comme des boules » dans son cou depuis quelques jours.  Vous retrouvez en effet à l’examen une adénopathie cervicale supra-centimétrique indolore sans signe inflammatoire.  

Des douleurs épigastriques

Mr OH, 44 ans consulte le service d'acceuil des urgences pour des douleurs épigastriques aiguës d'apparition brutale. Votre patient décrit une douleur qui lui "fait une barre allant du dos jusque dans le ventre devant", il existe une irradiation des douleurs dans le dos et ladouleur est légèrement atténuée en antéflexion ces douleurs sont accompagnées de quelques vomissements. Cette douleur est apparue dans l'après midi, alors que Mr OH était en train de boire l'apéritif avec ses collègues de travail. A l'examen l'abdomen est douloureux et météorisé sans défense sans masse palpable. les pouls sont percus. Il existe à l'examen des signes manifestes de consommation d'alcool chronique. Il vous dit d'ailleurs consommer 6 cannettes de bière par jour ainsi qu4une bouteille de vin par jour. Vous ne retrouvez pas d'autres antécédent médical et chirugical à l'interrogatoire.

Petite douleur deviendra grande

M A, 67 ans, consulte aux urgences pour douleur abdominale et vomissements. Le patient vous explique qu'il présente depuis environ 1 mois des douleurs abdominales modérées avec des difficultés à aller à la selle, ce qui ne l'a inquiété ni lui ni son médecin traitant qu'il a consulté la semaine dernière. Ces douleurs se sont majorées depuis 5 jours, ce qui motive sa consultation aux urgences ce jour. Dans ses antécédents, on note une HTA essentielle traitée par AMLOR 10 1-0-0 et une fibrillation auriculaire anticoagulée par PREVISCAN 0-0-1. Les constantes relevées par l'infirmière d'accueil des urgences sont les suivantes : Fc = 100/min ; TA = 95/60 mmHg ; Température = 38,9°C ; SaO2 = 93% en air ambiant   A l’examen, le patient a un teint cireux, et présente des marbrures des 2 genoux. La palpation abdominale retrouve une contracture abdominale généralisée. Les orifices herniaires sont libres.

Tant va la cruche à l’hôpital !

Mme ETTERVEL, 57 ans, consulte pour douleur abdominale en fosse iliaque gauche depuis 2 jours. Elle vous dit avoir déjà présenté des épisodes de ce type à deux reprises pour lesquels elle n’a pas jugé nécessaire de consulter un médecin. Dans ses antécédents, on note 2 grossesses avec accouchement par césarienne. Elle ne prend pas de traitement. Les constantes relevées par l'infirmière d'accueil des urgences sont les suivantes : Fc = 85/min ; TA = 110/70 mmHg; Température = 39°C ; SaO2 = 98% en air ambiant La patiente est nauséeuse. Il n’existe pas de troubles du transit, pas de rectorragies, pas de vomissements.  L’examen clinique confirme la douleur à la palpation avec une défense en fosse iliaque gauche. Le reste de l’examen est sans particularité notable.

Monsieur A. 74 ans.

Monsieur A., 74 ans, vient aux urgences pour fièvre. Il a pour principaux antécédents une fibrillation auriculaire sous warfarine, une hypertension artérielle traitée  (ramipril + hydrochlorothiazide, bisoprolol), un infarctus stenté il y a plus de 5 ans, une insuffisance rénale chronique légère et une prothèse totale de hanche gauche sur arthrose. Il est autonome à domicile où il vit avec son épouse. Votre patient rapporte une dysurie ancienne mais depuis deux jours, il se plaint d’une impériosité  et de pollakiurie diurne et nocturne. A l'examen : TA 125/80mmHg, FC 95/mn, T 39°c, saturation normale en air ambiant, il n’y a pas de contact lombaire, la vessie est vide au Bladder Scan .

Bariatrique

Vous prenez en charge Madame B, 35 ans, en consultation d’anesthésie pour chirurgie bariatrique.

Rhumatisme et splénomégalie

Vous recevez en consultation Mme A, 50 ans, pour asthénie et douleurs articulaires des mains depuis deux mois. Ces douleurs sont maximales le soir, et s'apaisent après un dérouillage de 30 minutes. Elle n'a pas d'antécédent. A l'examen vous retrouvez des articulations interphalangiennes proximales gonflées et inflammatoires au niveau des deux mains. Vous palpez également une splénomégalie. La numération sanguine montre : Hb 13 g/dl, leucocytes 4 G/l dont 25% de neutrophiles, plaquettes 95 G/l, réticulocytes élevés.

Une histoire de bouches qui ne s'ouvrent pas

Melle X, 23 ans, patiente anxieuse, consulte pour douleur buccale. En effet depuis quelques années elle a 'la machoire qui craque' et elle voudrait savoir d'où cela provient. La patiente décrit un ressaut fréquent à la mastication notamment lors des repas de viandes, sandwichs... De plus elle ressent régulièrement au réveil une impression de limitation lâche douloureuse de l'ouverture buccale.

Néphrologie n°1 - Questions Isolées

Cardiologie n°1 - Questions Isolées

Pédiatrie n°1 - Questions Isolées

Hématologie n°4 - Questions Isolées

Transversal n°8 - Questions Isolées

Une detresse respiratoire aigue.

Vous etes appelé aux urgences pour une patiente de 63 ans amenée par le SAMU pour detresse respiratoire aigue. L'interrogatoire est difficile, et ne retrouve aucun ATCD particulier. A l'examen clinque, la patiente est polypnéique avec une saturation à 90% sous O2 à 6L/min, la TA est à 80/60 mmHg, la FC est à 120/min et la T° à 37,4. On retrouve également une turgescence jugulaire et un reflux hépatojugulaire. 

Carnaval

Vous recevez dans votre service le 15 janvier 2014 Mme B. 24 ans pour une découverte d’insuffisance rénale à 391 umol/L. Dans ses antécédents, on note un asthme, une maladie de Basedow diagnostiquée fin 2012 (traitée pendant 1 an par Néomercazole, relayé en novembre 2013 par du Benzylthiouracile en raison d’une pénurie nationale de Néomercazole). Une thyroïdectomie était prévue le 29 janvier 2014. La créatinine était à 61mmol/L en juin 2013 et 110mmol/L fin décembre 2013. Depuis 1 mois, elle présente une asthénie, des céphalées, une « bronchite » trainante traitée par Amoxicilline depuis 3 semaines, sans amélioration clinique ayant motivé la réalisation d’un bilan sanguin. Elle a présenté un épisode d’épistaxis spontanément résolutif.  Son traitement actuel comporte donc : Basedène, Seretide, Symbicort, Ludéal et Amoxicilline. Votre examen clinique retrouve : des oedèmes des membres inférieurs bilatéraux prenant le godet, des crépitants pulmonaires basaux bilatéraux, une tachycardie régulière, pas de dyspnée, pas de plainte douloureuse, pas de SFU. TA 189/113, Fc 92/min, FR 19/min, Sat 98 % en air ambiant, Température 37 °C. A la Bandelette urinaire on retrouve : leuco -, nitrites -, cétones -, glucose -, sang ++, protéines +++

Ça chauffe dans l'poumon !

Interne de pédiatrie dans un centre hospitalier de périphérie, vous êtes amené à voir au cours de votre garde le jeune Benjamin, 2 ans ½. Celui-ci est conduit aux urgences par ses parents pour douleurs abdominales, gêne respiratoire et fièvre évoluant depuis 24h. À la lecture du carnet de santé, vous apprenez que Benjamin est né a terme, n'a pas d'antécédent particulier et que ses vaccins sont à jour « même le Rota-truc, le Meningi-chose et la varicelle docteur ! ». La fiche remplie par l'IAO vous renseigne sur les constantes à l'arrivée : poids = 13,500 kg (stable), T° = 39,2°C, FC = 130 bpm, TA = 103/79, FR = 38 cycles/min, SpO2 = 97%. À l’examen clinique vous retrouvez une polypnée régulière, une auscultation pulmonaire avec des crépitants du champ droit. Il n'existe pas de troubles hémodynamique ou neurologique. Vous faites pratiquer une radiographie thoracique.

Bébé Edouard, 9 mois

Mme M. se présente à votre consultation avec son bébé Edouard, 9 mois, chez qui elle n'a jamais senti de testicule à gauche. Très inquiète, elle vous demande de l'examiner. Cliniquement Edouard a un morphotype et une croissance tout à fait normaux. Il présente effectivement une bourse gauche vide avec un testicule que vous palpez dans la région inguinale, fixé et impossible à redescendre. Le testicule droit est palpé.

M I. 82 ans

M I. 82 ans est admis aux urgences en ce début de mois d’Août devant une fièvre 41°c, et des propos délirants. Il a pour antécédents : une cardiopathie ischémique multipontée à fonction ventriculaire conservée, une endartériectomie carotidienne gauche,  une HTA, un tabagisme estimé à 80 PA sevré depuis 22 ans, des crises de goutte, une chirurgie inguinale gauche sur hernie et une allergie avérée à la pénicilline. Son ordonnance comprend : Kardégic (acide acétylsalicylique), Bisoce (bisoprolol), Triatec (ramipril), Zocor (simvastatine), Zyloric (allopurinol), Stilnox zolpidem). Il est veuf, a 3 enfants présents, est autonome et sort quotidiennement de chez lui.

Réanimation

Vous prenez en charge Madame K, 24 ans, amenée par les pompiers depuis l'université. Elle est sturporeuse et l'interrogatoire est difficile. L'examen rapide retrouve : 110 btm, parfois irrégulier, pas de souffle, QRS fins sur le scope, SpO2 88% sous 2L/min lunette, pouls filants bilatéraux, pouls pédieux non perçus, temps de recoloration cutané 4s en présternal, marbrures, abdomen douloureux dans l'ensemble avec défense. Elle a des sueurs profuses. Sa température est de 35°C, ses lèvres sont cyanosés. Elle à un tirage sus sternal avec une respiratoire rapide et superficielle.

Déficit brutal du releveur du pied droit

Vous recevez en consultation un patient de 59ans pour déficit brutal du releveur du pieds droit. Il ne semble pas y avoir d'autre atteinte neurologique. Ce joyeux patient vous raconte qu'il se sent fatigué, qu'il a perdu du poids et qu'il ne prend plus goût à la pêche car il n'a plus de force et se sent rapidement essouflé. Il vous dit être passé de 125 à 105kg et cela l'inquiète beaucoup. L'examen clinique ne retrouve pas de babinski, pas d'amyotrophie, un déficit moteur isolé du SPE.

Dodo artificiel

Mme E. 62 ans, doit se faire opérer pour la pose d’une prothèse totale de genou gauche. Elle se présente donc à votre consultation d’anesthésie.

Hématologie n°3 - Questions Isolées

Transversal n°9 - Questions Isolées