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Vous recevez en consultation au mois de juillet 2015 un homme de 29 ans, algérien en France depuis 6 mois, pour une altération de l’état général. Il est asthénique, et dit avoir perdu environ 10 kg en 3 mois.

 

 

Vous voyez aux urgences une enfant de 2 ans pour hyperthermie entre 38°5 et 39° depuis trois jours associée à une altération de l’état général et des douleurs diffuses des membres.

Ces douleurs migratrices des membres et du dos sont présentes depuis environ 3 semaines et sont partiellement calmées par du paracétamol et des anti inflammatoires non steroidiens. L’enfant est pâle, prostrée dans son lit, refusant tout contact.

La TA est à 140/95 mmHg, le pouls à 110 /mn, la température à 38.7°C, la SaO2 à 97%. Le poids est de 13 kg, la taille de 87 cm.

 

Objectifs CNCI Connaître la définition des termes suivants : bactériémie, syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS), sepsis et choc septique. Connaître les portes d'entrée et les localisations secondaires les plus fréquentes des septicémies/bactériémies/fongémies. Connaître l'indication des hémocultures et l'interprétation des résultats.Reconnaître un choc septique et initier sa prise en charge thérapeutique (voir item 328). Connaître les principes de l'antibiothérapie au cours d'une bactériémie. Recommandations PILLY 2021 Collège de Médecine intensive et réanimation 2021 Mots-clés A savoir SRIS / sepsis sévère / choc septique Staph: KT / E.Coli: uro / strepto: Pr SRIS si ≥ 2 parmi: T-FR-FC-GB ++ Sepsis sévère si PAs < 90 ou ≥ 1/6 Choc: hypoTA persistante malgré R. Crépitants / BU / souffle / méningé HémoC: ≥ 2 / < ABT / n'élimine pas! Foyer: RTx / ECBU-Ag / KT / locaux Gravité: CIVD / GDS-lactates / BHC Secondaire: ETO +/- IRM ou TDM ABT: biT++ / proba / IV / bactéricide ceftriaxone-genta / ceftazidime-genta NPO traitement du choc / Traitement porte d’entrée Diagnostic (+): clinique-paraC S. de gravité: clinique-paraC Porte d’entrée: clinique-paraC Localisation II: clinique-paraC Retrait KT et envoi bactério Réévaluer ABT à +48H Signalement interne CCLIN si INoso grave et signalement externe InVS

Objectifs CNCI Argumenter les principales hypothèses diagnostiques devant une splénomégalie et demander les premiers examens complémentaires les plus pertinents. Recommandations Polycopié national:  Orientation diagnostique devant une splénomégalie  - SFH Mots-clés A savoir Infectieux: sepsis / paludisme / MNI Hémato: hémolytique / hémopathies HTP: cirrhose / ICD / thrombose v.p ADP / foie / ascite / ictère / angine Echo / NFS-frottis / BHC / VS-EPP Prise de la température SdG: sepsis / hémorragie Ex. des aires Gg + schéma Fièvre = FGE + hémocultures

Objectifs CNCI Connaître les principales causes d’une fièvre prolongée et savoir développer l’enquête étiologique.  Recommandations Fièvre prolongée - Pilly 20 20 Collège national des enseignants de médecine interne 2019 Conduite à tenir devant une fièvre prolongée, inexpliquée - Cours du Pr Chastagnier Antibiolor Mots-clés A savoir définition bilan clinique de 1ère et 2ème intention fièvre sous antibio séro VIH porte d'entrée examen clinique++ signes de gravité tuberculose paludisme porte d'entrée infectieuse examen général iatrogénie

Objectifs CNCI Diagnostiquer une diverticulose colique et une sigmoïdite. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Collège d'HGE 2018 Collège de Chirurgie générale, viscérale et digestive 2019 HAS 2017 : Prise en charge médicale et chirurgicale de la diverticulite colique Mots-clés A savoir Douleur fébrile en FIG Iléus réflexe / défense / sepsis Epaississement / réhaussement / infiltration Coloscopie au décours pour CCR Abcès / péritonite / pneumopéritoine Lavage-drainage coelioscopique si Hinchey III Hartmann à chaud si iléus/Hinchey IV A distance si âge < 50ans ou SdG Abcès: drainage si < 5cm / chirurgie sinon TR et orifices herniaires- Heure dernier repas / à jeun TDM AP injectée opacifiée Hémocultures / ECBU Coloscopie: CI aigu / tj après Envoi en anapath. si pièce MHD: fibres et ex. physique Transit / fièvre / cicatrice

Objectifs CNCI Diagnostiquer un état de choc chez l'adulte et chez l'enfant Prise en charge immédiate pré-hospitalière et hospitalière. Reconnaître et traiter un choc méningococique - purpura fulminans (posologies) (voir item 148). Recommandations Collège de Médecine Intensive et Réanimation 2018 Référentiel d'Anesthésie-Réanimation 2018 Collège d'Urgences 2020 Mots-clés A savoir Classification de Hinshaw et Cox (4) PAs < 90 / marbrures / tachyC > 120 ETT systématique / RTx / créat-TA Retentissement/SdG: par organe (7) Orientation étiologique: par type (4) REA / 2VVP / SU / scope / +/- IOT HémoD: maintien PAM ≥ 65mmHg Remplissage: 500cc/15min à répéter Vasopresseur: NAd 0.2  ou  Adré 0.1 cardiogénique/obstructif:  ajout  Dobu IPP-HBPM / monitoring / diurèse Aucun examen ne doit retarder la PEC Fièvre / foyer / hémocultures GDS – lactates / ECG – tropo Remplissage CI si ICG NPO traitement étiologique +++

Objectifs CNCI Diagnostiquer une agranulocytose médicamenteuse. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Recommandations Polycopié national:  item 143  - SFH Mots-clés A savoir Agranulocytose = PNN < 500/mm3 Immuno-allergique: brutale / isolée Toxique: aplasie médullaire / associée Imputabilité intrinsèque / extrinsèque Foyer: BU / angine ulcéro-nécrotique Rechercher cytopénies associées ++ Myélogramme: toujours sauf chimio (éliminer cause II) Bilan infectieux: ECBU / RTx / locaux REA si agranulocytose aiguë mdts Ambulatoire possible si aplasie (4) H°: tazocilline + aminoside +/- vanco Ambulatoire: augmentin + FQ + Cs Durée: jusqu’à fin d’agranulocytose  Aplasie fébrile = hospitalisation Recherche foyer infectieux Signes de gravité (septiques)  Hémocultures +/- ablation KTc Arrêt mdt si immuno-allergique  Isolement si hospitalisation  ABT probabiliste en urgence  Traitement de la  porte d’entrée  Déclaration pharmacovigilance NFS à 48h si traitement ambulatoire Education du patient  

Objectifs CNCI Connaître les situations d'urgence et les grands principes de la prise en charge. Connaître les principes de la prise en charge en cas de fièvre aiguë chez un patient neutropénique. Connaître les principes de prévention des infections chez les patients immunodéprimés. Recommandations Polycopié national:  Fièvre aiguë chez un patient immunodéprimé  - Pilly 2018 ECN Pilly 2018 - item 187 Collège du CEMI item 187 Mots-clés A savoir Neutropénie / VIH / asplénie-hypo γ SdG: terrain / étiologie / C° / sepsis SRIS / sepsis sévère / choc septique HémoC: périphérie + KTc simultané Ville: Augmentin + ciprofloxacine PO Tazocilline + aminoside +/- vanco IV VIH: CD4 / RTx / Ag / hémoC / BK Dyspnée: pneumocystose / PAC / BK Neuro: toxoplasmose / méningite B. Asplénie: pneumocoque: C3G IV +++ Recherche de signes de gravité Recherche d’une porte d’entrée Hémocultures +/- ablation KTc Si ambulatoire: contrôle à 48H Si hôpital: isolement protecteur VIH: pneumocystose / toxo. Fièvre chez asplénique = C3G Asplénie: reprendre prophylaxie

Vous recevez en consultation au mois de juillet 2015 un homme de 29 ans, algérien en France depuis 6 mois, pour une altération de l’état général. Il est asthénique, et dit avoir perdu environ 10 kg en 3 mois.

Monsieur P., 52 ans, est adressé aux urgences par son médecin traitant pour des douleurs abdominales fébriles.

Ces douleurs abdominales sont localisées en fosse iliaque gauche, évoluent depuis quelques jours mais sont devenues plus intenses depuis 24 heures.

Le transit est conservé mais ralenti.

A l'examen physique, on retrouve une température à 38,6 °C, un abdomen souple avec une douleur provoquée à la palpation de la fosse iliaque gauche.

Le touche rectal est douloureux. Il n'y a pas de signe fonctionnel urinaire. La BU réalisée est normale. Le reste de l'examen clinique est normal. 

Dans ses antécédents, on retient une appendicectomie dans l'enfance et une HTA traitée par Amlodipine 5 mg.

Le bilan biologique retrouve : Hb à 12,1 g/dL, VGM à 90 µ, 16,500 GB/mm3 (9,800 PNN/mm3),  410,000 plaquettes/mm3, CRP à 120 mg/L, natrémie à 137 mmol/L, kaliémie à 4,1 mmol/L, bicarbonates à 24 mmol/L, créatininémie à 90 µmol/L, urée à 6 mmol/L. 

Vous suspectez une diverticulite aiguë sigmoïdienne.

Interne de garde en réanimation, vous êtes appelé au service d'accueil des urgences de votre hôpital auprès d'une patiente récemment admise.

Il s'agit d'une femme de 41 ans pesant 77 kg pour 1,58 m. Elle a comme principaux antécédents une hypertension artérielle, un diabète non insulino-dépendant, une insuffisance rénale stade 2, une AOMI et une allergie à la povidone iodée.

Elle a été hospitalisé le mois dernier en chirurgie vasculaire pour la réalisation d'un pontage fémoro-fémoral croisé. Elle avait présenté au cours de cette hospitalisation une cystite aiguë traitée par Céfixime (OROKEN).

Elle est adressé aujourd'hui par son médecin traitant devant l'apparition récente de violentes douleurs lombaires avec l'altération de l'état général fébrile. À l'examen, elle est désorientée, présente de discrètes marbrures des genoux et semble douloureuse à l'ébranlement de la fosse lombaire droite.

Elle a été perfusée par l'équipe des urgences et a déjà reçu 1000 mL de sérum salé isotonique.

Ses paramètres vitaux sont les suivants : FC = 111 / min ; PA = 75/38 mmHg ; FR = 21 / min ; SpO2 = 97% en air ambiant ; température = 39,8°C.

 

Vous recevez en consultation un patient de 59ans pour déficit brutal du releveur du pieds droit. Il ne semble pas y avoir d'autre atteinte neurologique.

Ce joyeux patient vous raconte qu'il se sent fatigué, qu'il a perdu du poids et qu'il ne prend plus goût à la pêche car il n'a plus de force et se sent rapidement essouflé.

Il vous dit être passé de 125 à 105kg et cela l'inquiète beaucoup.

L'examen clinique ne retrouve pas de babinski, pas d'amyotrophie, un déficit moteur isolé du SPE.

Vous prenez en charge Madame B, 35 ans, en consultation d’anesthésie pour chirurgie bariatrique.

Vous prenez en charge Madame K, 24 ans, amenée par les pompiers depuis l'université.

Elle est sturporeuse et l'interrogatoire est difficile.

L'examen rapide retrouve : 110 btm, parfois irrégulier, pas de souffle, QRS fins sur le scope, SpO2 88% sous 2L/min lunette, pouls filants bilatéraux, pouls pédieux non perçus, temps de recoloration cutané 4s en présternal, marbrures, abdomen douloureux dans l'ensemble avec défense. Elle a des sueurs profuses. Sa température est de 35°C, ses lèvres sont cyanosés. Elle à un tirage sus sternal avec une respiratoire rapide et superficielle.

Mr H, 49 ans, se présente à votre consultation pour une asthénie évoluant depuis plusieurs mois avec une altération modérée de l’état général. A l’examen, vous notez une pâleur cutanéo-muqueuse, un souffle systolique apexien.

Vous décidez de réaliser des explorations biologiques, notamment une numération qui retrouve : Leucocytes 6000/mm3 dont 70% PNN et 25% lymphocytes, Hb 10,4 g/dL VGM 85 fl, plaquettes 240 000/mm3.

Vous recevez dans votre service le 15 janvier 2014 Mme B. 24 ans pour une découverte d’insuffisance rénale à 391 umol/L.

Dans ses antécédents, on note un asthme, une maladie de Basedow diagnostiquée fin 2012 (traitée pendant 1 an par Néomercazole, relayé en novembre 2013 par du Benzylthiouracile en raison d’une pénurie nationale de Néomercazole). Une thyroïdectomie était prévue le 29 janvier 2014. La créatinine était à 61mmol/L en juin 2013 et 110mmol/L fin décembre 2013.

Depuis 1 mois, elle présente une asthénie, des céphalées, une « bronchite » trainante traitée par Amoxicilline depuis 3 semaines, sans amélioration clinique ayant motivé la réalisation d’un bilan sanguin. Elle a présenté un épisode d’épistaxis spontanément résolutif. 

Son traitement actuel comporte donc : Basedène, Seretide, Symbicort, Ludéal et Amoxicilline.

Votre examen clinique retrouve : des oedèmes des membres inférieurs bilatéraux prenant le godet, des crépitants pulmonaires basaux bilatéraux, une tachycardie régulière, pas de dyspnée, pas de plainte douloureuse, pas de SFU. TA 189/113, Fc 92/min, FR 19/min, Sat 98 % en air ambiant, Température 37 °C.

A la Bandelette urinaire on retrouve : leuco -, nitrites -, cétones -, glucose -, sang ++, protéines +++

Vous recevez en consultation Mme A, 50 ans, pour asthénie et douleurs articulaires des mains depuis deux mois. Ces douleurs sont maximales le soir, et s'apaisent après un dérouillage de 30 minutes. Elle n'a pas d'antécédent. A l'examen vous retrouvez des articulations interphalangiennes proximales gonflées et inflammatoires au niveau des deux mains. Vous palpez également une splénomégalie. La numération sanguine montre : Hb 13 g/dl, leucocytes 4 G/l dont 25% de neutrophiles, plaquettes 95 G/l, réticulocytes élevés.