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Vous recevez en consultation un patient européen de 38 ans. Il est adressé pour découverte fortuite, en médecine du travail, d'une hypertension artérielle et d'une hématurie microscopique (bandelette urinaire).

Il est agent à la RATP. Il a un tabagisme actif évalué à 30 paquets/année. Il n’a pas d’antécédent particulier et ne prend aucun traitement.

Sa pression artérielle en consultation est mesurée à 175/95 mmHg. Il pèse 81 kgs.

Une femme de 35 ans, ouvrière en boulangerie industrielle est victime d’une chute de vélo alors qu’elle rentrait chez elle à la fin de sa journée de travail. La chute est en rapport avec l’existence de verglas sur la route ce soir-là. Compte tenu de la violence de la chute et d’une douleur thoracique elle est admise au service d’urgence le plus proche.

A l’admission elle décrit comme seul symptôme, une douleur à l’inspiration profonde en base thoracique droite.Elle n’est pas essoufflée. Vous apprenez qu’elle est mère de deux enfants (12 et 15 ans), qu’elle fait régulièrement du jogging et qu'elle a présenté une phlébite au cours de sa 2ème  grossesse. Elle ne rapporte pas d’autre antécédent particulier en dehors d’un tabagisme à un paquet par jour depuis l’âge de 15 ans. L’examen neurologique est strictement normal. 

Vous constatez une plaie superficielle au niveau du poignet gauche, une douleur exquise à la palpation thoracique dans la fosse axillaire droite et une crépitation neigeuse sus-claviculaire droite.Les pouls sont bien perçus et réguliers à 88 bpm. La pression artérielle est à 120/70 mm Hg, la SpO2 est à 95 %.

L’auscultation révèle une discrète diminution du murmure vésiculaire à droite. Le cliché de thorax montre une fracture de la jonction des arcs moyens et antérieurs de la 8ème  et de la 9ème côte à droite, ainsi qu’un pneumothorax minime limité à l’apex droit. 

Un homme de 20 ans, étudiant, vous consulte en médecine générale pour obtenir un certificat de non contre-indication à la pratique du tennis.

Il a comme antécédent des crises de migraines traitées par AINS. Il participe à des tournois à un bon niveau et fait 4 heures de sport par semaine. Il fume une dizaine de cigarettes par jour depuis l'âge de 18 ans. Il pèse 81 kg pour 180 cm.

À l'interrogatoire, il signale que depuis 5 ans parfoisle cœur "s'emballe", rarement au delà d'une minute, sans lien avec l'effort. Il sent alors un poids sur la poitrine qui "serre la gorge", il a du mal à tenir debout... il doit impérativement s'asseoir car "la tête tourne".

Objectifs CNCI Diagnostiquer les principales dyslipidémies primitives et secondaires. Connaître les recommandations pour la prise en charge des dyslipidémies (voir item 326). Recommandations Collège d'Endocrinologie 2019 Collège de Médecine cardiovasculaire 2019 Collège de Nutrition 2019 Référentiel de médecine vasculaire 2018 Mots-clés A savoir Valeurs normales de l’EAL Causes de dyslipidémies II (3) IIb: mixte / IIa: CT seul / IV: TG seul Seuil d’intervention: LDLc > 1.6g/L Régime diététique spécifique (4 + 3) Statines chaque fois que LDLc élevé et échec MHD seules ≥ 3M (sauf P° II: MHD + statines d'emblée) Fibrates ssi TG ↑  Traitement: MHD + statine + autres FdR CV Surveillance: EAL à 4S / TA +/- CPK PenC de  tous  les FdR CV (5) PenC  toutes  les localisations (5) P° I: d’abord MHD seules ≥ 3M P° II: statines / LDLc < 1g/L / 0,7g/L Ne jamais associer les traitements Mdtx  

Objectifs CNCI Diagnostiquer un trouble de la conduction intracardiaque. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Collège des enseignants de cardiologie - 3ème édition (2019) Mots-clés À savoir IDM / hyperK / infectieux / iatro. BSA2: absence intermittente de P BAV1: allongement du PR > 200ms BAV2M1: allongement progressif BAV2M2: onde P non suivie de QRS BAV3: dissociation auriculo-ventriculaire BB complet (QRS>120) / incomplet BBG: RR’ en V5 / qS en V1 BBD: S en V5 / RSR’ en V1  HBAG: axe hypergauche / BBD EEP endocavitaire: ↑ HV  Atropine / isoprénaline / SEES Prise médicamenteuse Arrêt traitement bradycardisant TdC haut degré = PM TdC bas degré = abstention Traitement étiologique si TdC II

Objectifs CNCI Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë et chronique. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Recommandations Collège de Cardiologie 2019 Collège de Pneumologie 2019 Mots-clés A savoir Péricardite / PTx / RGO / pariétal Facteurs de risque cardiovasculaires DT: siège / irradiation / f. modifiants Signes associés: fièvre / dyspnée Souffle / pouls / crépitants / MV DAo: DT brutale /dorsale / migratrice  Asymétrie PA / pouls fémoraux / IAo SdG: hémodynamique / neurologique  ETO au bloc sous AG = voile intimal Type A = chirurgie (Bentall / CEC) Type B = médical (contrôle PA) Evoquer: SCA / DAo / EP / Péricardite Heure de survenue de la DT PA 2 bras / pouls fémoraux Recherche des s. de gravité ECG / tropo / RTx / D-dimères TDM ssi stabilité hémoD Arrêt des anti-coagulants  

Objectifs CNCI Expliquer l'épidémiologie, les principales causes et l'histoire naturelle de l'hypertension artérielle de l'adulte Réaliser le bilan initial d'une hypertension artérielle de l'adulte. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient (voir item 326). Décrire les principes de la prise en charge au long cours. Recommandations HAS 2005 : hypertension artérielle ESC 2007 : hypertension artérielle AFSSAPS 2002 : crise aiguë hypertensive SFMU 2005 : hypertension artérielle aux urgences NICE 2011 : hypertension artérielle SFHTA 2012 : dénervation rénale SFHTA 2011 : mesure de la pression artérielle SFHTA 2013 : prise en charge de l'hypertension artérielle de l'adulte Polycopié National Cardiologie 2015 Polycopié National Néphrologie 2009 Polycopié National Endocrinologie 2011 Polycopié National Médecine Vasculaire 2015 ESC 2013 : hypertension artérielle Mots-clés A savoir Pression artérielle ≥ 140 et/ou 90 sur 2-3Cs pendant 3-6M MAPA ou auto-mesure quasi systématique Grade: 140/90 – 160/100 – 180/110 Cerveau / oeil / coeur / rein / artères Carotides / fond d'oeil / électrocardiogramme / bandelette urinaire / pouls Bilan de l'hypertension artérielle II (5): < 30ans / pression artérielle ↑ / R Objectif tensionnel PAS = [130-139 mmhG] et PAD 90 mmHg Stratification du RCV / stratégie traitement MonoT ou BiT si RCV ↑ / Consultation à +1 mois Aspirine + statine si RCV élevé Hypertension artérielle rénoV: athéroS / fibrodysplasie Revascularisation rénale par ATL Adénome de Conn / hypertrophie M. de Cushing / adénome / paranéo Toujours: I/II ; central/périphérique Métanéphrine-normétanéphrine 24h Tomodensitométrie / scinti MIGB / IRM / RET Crise aiguë hypertensive: > 180/110 Hypertension artérielle maligne: PAd > 130 + RHT Jamais de traitement en urgence Rechercher une Hypertension artérielle II Atteinte d’un organe cible (5) Autres facteurs de risque cardio-vasculaires / RCV global Bilan initial minimal HAS (6) Globale et pluridisciplinaire Diabète/Insuffisance rénale chronique: pression artérielle < 130/80 Mesures hygiénodiététiques (6) RCV 1/2 = Mesures hygiéno-diététiques seules 6M Surrénalectomie: couverture Phéochromocytome = Néoplasie endocrinienne multiple Crise = facteur déclenchant Complication d’une hypertension artériell maligne (4)

Objectifs CNCI Diagnostiquer un syndrome coronarien aigu, une angine de poitrine et un infarctus du myocarde Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Décrire les principes de la prise en charge au long cours   Recommandations Guide Affection de longue durée : Maladie coronarienne - HAS 2014 Guidelines:  Management of stable angina pectoris: executive summary - ESC 2006 Guidelines: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation - ESC 2012 Guidelines: Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation - ESC 2011 Guidelines : Myocardial revascularization - ESC 2010 Prise en charge et orientation d’une suspicion de SCA ST+ aux Urgences - HAS 2007 Prise en charge et orientation d’une suspicion de SCA non ST+ aux Urgences - HAS 2007 Prise en charge de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie - HAS/SAMU 2006 Polycopié National Cardiologie 2010 Bon usage des agents antiplaquettaires - HAS/ANSM 2012 Points d’information sur les dossiers discutés en commission d’AMM - AFSSAPS 2011 Mots-clés A savoir DT rétrosternale / constrictive Angor stable: trinitro-sensible Classification CCS de l’angor stable ECG d’effort: ST- / DT / FC > 85% Scinti Th. : mismatch repos/effort Echo dobu: dyskinésie à l’effort Coro/stable: indications / C° (6) Revascularisation par ATL / stent SdG: terrain / ECG / clinique / tropo Urgence / USIC / scope / O2 / repos non ST+ : aspirine/plavix + HBPM curatif En aigu: morphine / BB- / TNT Au décours: MHD + Mdt (6) + éduP ST+: antiGP2b3a + HNF en curatif ATL: toujours si transport < 45min Thrombolyse: si transport > 45min SdG ou choc = ATL en urgence Syndrome de reperfusion (4) Autres FdR CV Autres localisations athéroS Heure de survenue de la DT Arrêt des BB- / des ADO Scope ECG et monitoring BB- / aspirine / statine / TNT MHD et contrôle des FdR CV SCA non ST+ = stratification SCA non ST+ = ATL sous 48h Pardee / miroirs / territoire Revascularisation coronaire IDM: BB- / IEC systématiques Education du patient Prise en charge à 100%

Objectifs CNCI Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire, leur impact pathologique et la notion de stratification du risque (coronarien par exemple) Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardiovasculaire et les stratégies individuelles et collectives. Recommandations ANAES 2004  RCV global HAS 2005 : HTA Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique - AFSSAPS 2005 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias - ESC 2011 Polycopié National Cardiologie 2015 Polycopié National Médecine Vasculaire 201 5 Mots-clés A savoir FdR majeurs (5) / prédisposants (6) Détermination du RCV global (6) CAT pour HTA / pour dyslipidémie Prévention primaire / secondaire Patient polyvasculaire Aspirine / statine / IEC = A VIE P° II: statines / LDL < 1.0g/L ou 0,7 g/L PenC de tous les FdR CV PenC de toutes les localisations Arrêt du tabac Régime diététique Exercice physique

Vous recevez en consultation un patient européen de 38 ans. Il est adressé pour découverte fortuite, en médecine du travail, d'une hypertension artérielle et d'une hématurie microscopique (bandelette urinaire).

Il est agent à la RATP. Il a un tabagisme actif évalué à 30 paquets/année.

Il n’a pas d’antécédent particulier et ne prend aucun traitement.

Sa pression artérielle en consultation est mesurée à 175/95 mmHg. Il pèse 81 kgs.

Vous accueillez aux urgences suite à l'appel du SAMU,  un homme de 75 ans, retraité, droitier, qui présente depuis 30 minutes une hémiplégie droite associée à une aphasie. L'IRM cérébrale réalisée immédiatement conclut à un AVC sylvien profond ischémique gauche.

Dans ses antécédents, on retrouve : tabagisme actif, diabète de type 2, hypertension artérielle traitée.