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Objectifs CNCI Diagnostiquer une pancréatite aiguë. Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. Recommandations   Recommandations internationales sur la pancréatite aiguë - 2015 Collège d'Hépato-Gastro-Entérologie et Chirurgie digestive Mots-clés A savoir PA oedèmateuse / nécrotique PA alcoolique / biliaire / autres Douleur épigastrique apyrétique Etiologie: clinique / biologie / écho Gravité: clinique / biologie / TDM Bulles d’air = ponction + ex. bactério Traitement sympto: AG + SNG + RHE C°: ABT + drainage chirurgical Traitement étio: CPRE ou cholécystectomie Intoxication éthylique / Mdt Prise de la température Recherche signes de gravité Lipase > 3N = PA Echographie abdominale TDM abdo injecté à +48H ECG + troponine si doute Fièvre sur PA = ICN = Pct° Patient à jeun avec SNG Prévention du DT +++ Sevrage alcool au décours

Objectifs CNCI Diagnostiquer une lithiase biliaire et ses complications. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Collège d'Hépato-gastro-entérologie 2018 Collège de Chirurgie générale, viscérale et digestive 2019 HAS 2013 : Persistance cholécystectomie Mots-clés A savoir Lithiase cholestérolique Terrain: F / > 50ans / obèse / HTG Colique = douleur / s. négatifs +++ Murphy / calcul / cône / distension Cholécystectomie à froid / MHD Cholécystite: douleur biliaire + fièvre Echo: parois épaissies / sludge Cholécystectomie sous 24h: urgence Augmentin IV puis PO 3g/j 5 à 7j Fistule: iléus biliaire: Sd occlusif Angiocholite = dl + fièvre + ictère Augmentin + gentamicine IV 10-14J Sphinctérotomie endoscopique Cholécystectomie à distance Post-op: fièvre / transit / cicatrice Lithiase de la VB = abstention Lithiase de la VBP = retrait Signes négatifs (CH/Chol.) Info sur risque de conversion Cholangiographie per-op. Envoi de la pièce en anapath. Hémocultures / lipasémie Angiocholite = CPRE urgente  

De garde au SAU, vous recevez M. L, 80 ans, pour une douleur épigastrique associée à des nausées et des vomissements. On note dans ses antécédents un AVC ischémique en 2010. Le bilan étiologique de l’époque retrouvait une oreillette peu dilatée sur une insuffisance mitrale, pour laquelle une plastie avait été réalisée. Les Holters ECG montraient des salves de fibrillation atriale paroxystique. Il est par ailleurs diabétique depuis 2007 avec une HbA1c à 7,2% il y a un mois. Sur le plan thérapeutique, il est sous Previscan® (fluindione) et sous Cordarone® (amiodarone) pour sa FA avec un INR à 2,3 et Glucophage® (metformine) et Daonil® (glibenclamide) pour son diabète.

Vous êtes appelé aux urgences au chevet de M Paul IPOURY, 75 ans, qui est adressé par son médecin traitant pour fièvre à 39°C et douleur abdominale en hypochondre droit. 

Ses antécédents sont nombreux…

-       HTA

-       Dyslipidémie

-       Infarctus du myocarde il y a 5 ans

-       Angioplastie de l’IVA il y a 5 ans

-       Triple pontage coronarien il y a 3 ans

-       Fibrillation auriculaire

-       Diabète de type II

-       Crises de colique hépatique

-       Hypothyroïdie

-       Arthrose de hanche bilatérale

-       Adénome de prostate opéré par RTUP

-       Fracture de la diaphyse tibiale droit ostéosynthésée à l’âge de 20 ans

-       Cure de hernie inguinale bilatérale coelio

… et son ordonnance au diapason de son curriculum vitae :

-       KARDEGIC 0-1-0

-       LASILIX

-       COVERSYL 1-0-0

-       SIMVASTATINE 0-0-1

-       METFORMINE 500 1-0-1

-       VICTOZA 1,2 1-0-0

-       LEVOTHYROX 150 1-0-0

-       FORLAX 1-0-0

-       INEXIUM 20 0-0-1

-       PREVISCAN 0-0-1

-       PARACETAMOL 1g x4/j

N’oublions pas de mentionner 2-3 verres de vin par jour avoués par le patient, et le paquet de cigarette quotidien…

L’hémodynamique du patient est stable (TA = 110/75, FC = 95 bpm, SaO2 95%).

Vous êtes interne aux urgences, vous recevez une femme de 56 ans, obèse, se plaignant de douleurs abdominales intenses et permanentes. A l'interrogatoire, vous apprenez que la patiente n'a aucun ATCD medico-chirurgical. La douleur est apparut brutalement, elle irradie dans le dos et est accompagnée de nausées/vomissements. La patiente mesure 1m58 et pèse 92 kg.

Mr OH, 44 ans consulte le service d'acceuil des urgences pour des douleurs épigastriques aiguës d'apparition brutale.

Votre patient décrit une douleur qui lui "fait une barre allant du dos jusque dans le ventre devant", il existe une irradiation des douleurs dans le dos et ladouleur est légèrement atténuée en antéflexion ces douleurs sont accompagnées de quelques vomissements.

Cette douleur est apparue dans l'après midi, alors que Mr OH était en train de boire l'apéritif avec ses collègues de travail.

A l'examen l'abdomen est douloureux et météorisé sans défense sans masse palpable. les pouls sont percus.

Il existe à l'examen des signes manifestes de consommation d'alcool chronique. Il vous dit d'ailleurs consommer 6 cannettes de bière par jour ainsi qu4une bouteille de vin par jour.

Vous ne retrouvez pas d'autres antécédent médical et chirugical à l'interrogatoire.

Mme X, 50 ans, vient en consultation pour l'apparition progressive d'une prise de poids accompagnée d'une distension abdominale nette.

Vous retrouvez à l'interrogatoire une asthénie depuis 6 mois.

Cette dame est secrétaire de direction, vit seule et n'a pas d'enfant.

Vous recevez aux urgences une patiente de 75 ans pour douleur épigastrique aiguë brutale accompagnée de nausée et vomissements alimentaires et biliaires.

L'abdomen est très sensible mais vous ne retrouvez pas de défense, et il n'y a pas de météorisme. Les orifices herniaires sont libres. La patiente vous dit ne pas être allée à la selle depuis 2 jours, et n'a pas de gaz.

Par ailleurs vous notez une langue sèche, un pli cutané et une sensation de soif.

Les constantes sont TA = 110/68 Pouls=105/min T°=37,5°C, Fréquence respiratoire 12/minutes

Vous notez dans ces antécédents un IDM sténté il y a deux ans sous kardegic (aspirine) et plavix (clopidogrel).

Monsieur L., 70 ans, consulte pour des douleurs abdominales évoluant depuis quelques mois. Ces douleurs sont de siège épigastrique et d'irradiation postérieure. Il est par ailleurs très fatigué. Il se plaint d'un prurit persistant depuis plusieurs semaines qui rend son sommeil difficile. Son poids actuel est de 55 kg ; le patient décrit une perte de poids de 7 kg en 6 mois. Il n'a plus trop d'appétit avec notamment un dégout pour les viandes. Il note par ailleurs des selles "blanches".

 

Dans ses antécédents, on note une prise quotidienne de warfarine pour une embolie pulmonaire de gravité intermédiaire il y a 2 mois, une HTA bien contrôlée par amlodipine seule, une AOMI au stade de l'ischémie d'effort sans traitement. Il fume 10 cigarettes par jour depuis 50 ans. Il a enfin été opéré d'une fracture du col du fémur avec mise en place d'une prothèse totale de hanche l'année dernière. Il vit avec sa femme et est parfaitement autonome.

 

A l'examen physique, vous êtes frappé par la couleur jaune de ses téguments et conjonctives. Cet état se serait installé progressivement ces dernières semaines. Il présente par ailleurs des excoriations associée à un certain degré de lichénification. La palpation abdominale ne retrouve pas de masse. Le toucher rectal est sans particularité. Le patient est apyrétique. Le reste de l'examen clinique est normal.

Mme R., 40 ans , se présente à votre consultation en raison d’une douleur abdominale qu’elle a ressentie il y a 3 jours, ayant récidivé la veille. La douleur est localisée en hypochondre droit, bloque l’inspiration profonde, irradie vers l’épaule droite ; elle n’avait pas de rapport avec les repas ; elle a duré à chaque fois 2 heures. Mme R. ne présente comme antécédents qu’un surpoids ( BMI 28) et une dyslipidémie traitée par statines. Elle n’a pas voyagé récemment. L’examen clinique est normal en consultation.