Mon Flux

Une femme de 65 ans (pesant 85 kg pour 1m65) se présente à la maison de santé de son quartier pour une baisse d'acuité visuelle lentement progressive et bilatérale depuis 1 an, avec en outre une aggravation de la baisse de vision pour l'oeil droit depuis 10 jours. Avec son oeil droit, il lui est difficile de compter les doigts d'une main à 2 mètres de distance. Avec son oeil gauche elle dit voir flou, mais peut compter les doigts au-dellà de 5 mètres. Elle parle mal français mais indique que sont fils peut être contacté par téléphone si nécessaire.

Objectifs CNCI cf  item 130 Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ - Aucune -     Classifications de Kirkendall         - NPC rétinopathie hypertensive et artériosclérose rétinienne   - OACR  / OVCR / NOIAA                      OACR: Raisonner comme un AVC +++ Rétinopathie hypertensive = atteintes rétiniennes directement dues à l’élévation de la PA Rare / lésion réversibles si PA ↓ (≠ artériosclérose !) Physiopathogénie : si élévation PA => autorégulation du débit par vasoconstriction artériolaire Lorsque les capacités d'autorégulation sont dépassées (HTA trop sévère et/ou trop rapide) : rupture de la BHR : hémorragies superficielles rétiniennes, oedeme maculaire , exsudats secs (=rupture prolongée de la BHR) de disposition stellaire maculaire occlusion artériolaire trop importante => ischémie : hémorragies profondes et nodules cotonneux (accumulation de matériel axoplasmique dans les fibres optiques), régressent en 1M Examen clinique !! Pas de BAV jusqu’à un stade avancé / rare sur HTA traitée Fond d’oeil:  recherche Rétrécissement artériel diffus ou plus focal (I) Hémorragies rétiniennes: en flammèche ou profondes Exsudats profonds (« secs ») / Nodules cotonneux (II) Oedème papillaire: hyperhémie de la papille (III)   Classification de Kirkendall +++   Rétinopathie hypertensive Artériosclérose stade I Rétrecissement artériel disséminé isolé Signe du croisement stade II idem + hémorragies rétiniennes Exsudats secs / nodules cotonneux S du croisement  + rétrécissement artériolaire en regard stade III Idem + oedème papillaire Stade II + : engainement vasculaire, OBVR     Artériosclérose rétinienne = lésions d’athérosclérose classiques favorisées par HTA Fréquente / lésions non réversibles (≠ rétinopathie !) Examen clinique Terrain: rechercher d’autres atteintes athéroS / pas de BAV Fond d’oeil,  rechercher Accentuation du reflet artériolaire (« cuivrée »)+/- engainement artériels Signe du croisement: veine rétinienne dilatée (« écrasée ») par une artère       Choroïdopathie hypertensive Vaisseaux choroïdiens dépourvus d'autorégulation, régulés par le S sympathique Vasoconstriction si HTA = occlusion des choriocapillaires → ischémie : rupture mécanique de la BHR car nécrose de l'ep pigmentaire et inflammation locale secondaire à la nécrose => Décollement de rétine exsudatif  (// toxémie gravidique) résolutif sous hypotenseurs La FO, la nécrose de l'ep pigmentaire  : initialement : taches blanches puis cicatrisation: taches pigmentées = tâches d'Elschnig

Objectifs CNCI Diagnostiquer une anomalie de la vision d'apparition brutale. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Recommandations Polycopié national : Collège des enseignants d'ophtalmologie - 5ème édition (2021) Collège des enseignants de neurologie - 5ème édition (2019) Mots-clés À savoir Ex: AV / TO / LAF (ant) / FO (post) Test à la fluorescéine / effet Tyndall Examen des pupilles / examen neuro HIV = écho en mode B pour DR OACR : “ calibre / oedème / macula OVCR : hémorragies / dilatation / 4C NOIA : papille  / déficit altudinal NORB : blanc douloureux /scotome DR : myodésopsie  Syndrome de Terson = HIV + HM sur RA Devant BAV : ORD ou OBI ? Ex. bilatéral et comparatif (4) OACR/OVCR/NOIA = bilan CV OACR/NOIA = VS +/- BAT DR : photocoagulation en P°II BAV transitoire = CMT sur AIT

Une patiente de 71 ans est amené aux urgences durant un chaud mois d'Aout. Elle aurait eu un malaise avec perte de connaissance alors qu'elle était assise sur son canapé.
Les pompiers, qui l'amènent, vous évoquent une syncope.

Cette patiente n'a aucun antécédent en dehors d'une hypertension artérielle chronique bien équilibrée, et d'une allergie à la pénicilline.

Les constantes à l'admission sont :

Fc 34/mn
PA 95/60mmHg
FR 21/mn 
Sp02 98% en air ambiant
Apyrexie

La patiente se plaint également de douleurs intenses du poignet gauche qui apparait oedématié et déformé.

Mme D, âgée de 58 ans, consulte pour la première fois, en raison de problèmes articulaires qui la gênent au quotidien.

Elle se plaint depuis maintenant 2 mois, de douleurs intenses de tous les doigts, des poignets, mais également des avant-pieds, notamment le matin dès les premiers pas. Ces douleurs sont apparues de manière insidieuse puis sont devenues permanentes. Elles la réveillent plusieurs fois la nuit, et s'améliorent seulement 2 heures après le lever. La patiente s'automédique par AINS depuis 2 semaines, mais sans grande efficacité.

Elle présente comme principal antécédent, un oeil gauche rouge douloureux, ayant plusieurs fois récidivé. Ces épisodes avaient été rapidement résolutifs après instillation d'un collyre médicamenteux, mais la patiente ne se rappelle plus de son nom commercial. Le premier épisode remonte à plus de 3 ans. Elle ne souffre pas d'autre signe fonctionnel hormis une asthénie croissante.

Elle exerce le métier de prothésiste dentaire, et a eu 2 grossesses et 2 enfants sans complication.

A l'examen clinique, vous retrouvez un gonflement sensible de toutes les articulations métacarpo-pjalangiennes et inter-phalangiennes proximales, des poignets ainsi que des avant-pieds. La patiente est apyrétique.

Mme M., 65 ans, se présente dans votre service d'ophtalmologie car elle voudrait changer ses lunettes.

"Vous comprenez docteur, bien qu'étant myope, cela fait dix ans que je n'ai pas consulté d'ophtalmo ! Je n'ai jamais eu à me plaindre de mes lunettes de loin, mais depuis quelques mois je ne vois plus aussi bien qu'avant. En revanche, la bonne nouvelle c'est que je n'ai plus besoin de mes lunettes de près pour lire!"

Avec sa correction, son acuité visuelle est de 6/10ème à droite et 4/10ème à gauche. Elle lit P2 sans aucune addition.

Mademoiselle A., 25 ans, vous est adressée en urgence pour "gêne visuelle". Cette patiente sans antécédent personnel particulier vous explique qu'elle ressent une gêne visuelle depuis 2 jours mais elle a du mal à vous l'expliquer.

Vous retrouvez un antécédent familial de cancer du sein chez sa mère et sa tante et une maladie de Crohn chez sa cousine germaine.

À l'examen, vous retrouvez :

- Acuité visuelle : OD= 10/10 P2 ; OG = 9/10 P2 moyennant correction

- Tonus = 13 mmHg aux deux yeux

- Lampe à fente : milieux calmes et transparents

- Fond d'oeil normal

Vous réalisez l'examen complémentaire suivant.

Monsieur G., 49 ans, vous est adressé pour changement de lunettes. Dans ses antécédents vous notez : obésité de grade 3, diabète de type 2 sous metformine (Glucophage®), consommation tabagique à 30 PA.

Il vous présente ses lunettes actuelles que vous mesurez à : OD = -1,5 (-0,50 ; 175°) ; OG = +1,75 (-2 ; 180°).

Son acuité visuelle avec sa correction optique est mesurée à  10/10 P4 aux deux yeux et 10/10 P2 Add +1,25.

Monsieur T., 55 ans, d’origine congolaise, vous consulte en urgence car son œil droit est rouge et douloureux depuis ce matin.

Il vous dit avoir bricolé la veille mais ne sait pas s'il a reçu un corps étranger. 

Dans ses antécédents, vous relevez : une HTA traitée par IEC et non complètement équilibrée, une dyslipidémie traitée par statine.

À l’examen, vous retrouvez l’aspect suivant en lampe à fente à droite et un aspect normal à gauche. Les chambres antérieures sont calmes et profondes, les angles irido-cornéens ouverts et les cristallins clairs.

Monsieur K., 70 ans, vous est adressé en urgence pour baisse d’acuité visuelle brutale de l’œil droit survenue quelques heures auparavant.

L’examen ophtalmologique retrouve les éléments suivants :

- Yeux blancs indolores.

- Acuité visuelle OD = compte les doigts à 50cm - OG = 9/10 P2.

- Tonus = 14 mmHg aux deux yeux.

- En lampe à fente existe une mydriase aréactive de l’œil droit ; les milieux sont clairs et transparents.

- Fond d’œil OD = cf iconographie - OG = normal.

Mlle H, 24 ans, est admise dans votre service pour des difficultés à marcher depuis 48 heures. 

Lorsque vous lui demandez ses antécédents elle vous signale une thrombophlébite profonde du membre inférieur gauche survenue au décours d'une immobilisation plâtrée pour une fracture bi-malléolaire gauche post-traumatique. Raison pour laquelle elle prend actuellement des anticoagulants (Previscan, fluindione).

A l'interrogatoire elle vous précise qu'elle a ressenti une faiblesse du membre inférieur gauche l'empêchant de marcher normalement. Vous notez une brûlure au niveau de la cuisse droite: elle vous dit se l'être faite la veille s'en rendre compte, elle n'a pas ressenti la douleur. A l'examen neurologique vous notez des réflexes ostéotendineux vifs au membre inférieur gauche avec un signe de Babinski. Au membre inférieur droit, vous retrouvez une diminution globale de la sensibilité à la douleur remontant jusqu'à l'ombilic. L'examen à l'aide d'un diapason montre une diminution de la perception vibratoire au membre inférieur gauche. Il y a un déficit moteur global du membre inférieur gauche à 4/5. Enfin la patiente ne rapporte pas de troubles mictionnels.