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Un homme âgé de 77 ans est hospitalisé pour la mise en place d'une prothèse de hanche gauche pour coxarthrose. Il a pour antécédents une hypertension artérielle traitée par amlodipine, une hypercholestérolémie traitée par simvastatine, un adénome prostatique, des varices des deux membres inférieurs et une fracture de clavicule 20 ans auparavant. Poids = 73 kg, Taille = 1,72 m, PA = 140/78 mmHg. Le bilan biologique post-opératoire montre : hémoglobine 10,5 g/dL, globules blancs 11 G/L, plaquettes 400 G/L, sodium 136 mml/L, potassium 3,6 mml/L, créatinine 79 µml/L.

Vous recevez en consultation un patient européen de 38 ans. Il est adressé pour découverte fortuite, en médecine du travail, d'une hypertension artérielle et d'une hématurie microscopique (bandelette urinaire).

Il est agent à la RATP. Il a un tabagisme actif évalué à 30 paquets/année. Il n’a pas d’antécédent particulier et ne prend aucun traitement.

Sa pression artérielle en consultation est mesurée à 175/95 mmHg. Il pèse 81 kgs.

 

Un homme né en 1978 présente une dorsalgie survenue lors d'un effort de soulèvement. Il n'a pas d'antécédent particulier. La douleur est intense : 8/10 à l'échelle visuelle analogique (EVA). Les antalgiques de paliers 2 ne le calment pas. Une radiographie a montré une fracture de T11, en galette. Pour mieux le soulager, le patient a bénéficié d'une cimentoplastie de T11.

La douleur s'est améliorée dans les jours qui ont suivi.

Objectifs CNCi Diagnostiquer une néphropathie glomérulaire. Connaître les néphropathies glomérulaires les plus fréquentes, leurs étiologies et les principes de leurs traitements syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes glomérulopathie extra-membraneuse néphropathie à dépôts mésangiaux d'IgA glomérulonéphrites rapidement progressives Recommandations Collège des enseignants de néphrologie - 9ème édition (2021) Mots-clés A savoir Syndrome glomérulaire  Oedèmes / HTA / s. extra-rénaux Protéinurie / hématurie / IRA-IRC  PBR / histologie (MO) / dépôts (IF) M. de Berger = VADS / IgA GNRP type I = Ac anti-MBG GNRP = IR rapidement progressive Granulome = Wegener  Atcd infectieux si SN impur (SNA) Glycémie devant tout SN LED chez une femme jeune Traitement néphroprotecteur par IEC Prolifération extra-C = GNRP IRA > 48h sur SNA = GNRP

Objectifs CNCI Devant la découverte d'une protéinurie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents Devant un syndrome néphrotique chez l'enfant ou chez l'adulte, argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents ; argumenter les principes du traitement symptomatique et de la surveillance du syndrome néphrotique et de ses complications. Recommandations Syndrome néphrotique idiopathique de l'adulte - HAS 08 Syndrome néphrotique idiopathique de l'enfant - HAS 08 Polycopié national:  C ollège universitaire des enseignants en néphrologie - 8ème édition (2021) Collège des enseignants de pédiatrie - 8ème édition (2021) Mots-clés A savoir Protéinurie clinique > 500 mg/24h Micro-albuminurie = 30-300 mg/24h  Protéinurie intermittente (orthoS/IU) EPU / β2-microglobuline pour NTI SN = prot. > 3g/24h et Alb. < 30g/L  SN impur (HTA / hématurie / IR) SNI de l’enfant = LGM / HSF /PMD SN de l’adulte = GNEM / SNI (HSF) C° aiguës  / chroniques  Traitement symptomatique: diurétique / sel Enfant: corticoïdes Corticorésistance si échec à S4+ 3 bolus Prise en charge à 100% D’abord évoquer une IU Rechercher un myélome Prise médicamenteuse  Echographie rénale / VU Enfant: prot. > 50mg/kg/24h  Ponction biopsie rénale Bilan immunologique (6) Anti-coagulants si Alb < 20g/l  Supplémentation potassique  MA à la corticothérapie (6) Traitement/prévention des C° (4) Auto-surveillance par BU

Objectifs CNCI Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Connaître les principes généraux du traitement symptomatique et de la surveillance. Recommandations Collège de Néphrologie 2018 Collège de Médecine interne 2019 Mots-clés A savoir P oncotique versus P hydrostatique [unilatéral / inflammatoire / isolé] versus [bilatéral / congestif / diffus] ICG / cirrhose / SN / IVC / TVP OMI unilatéral = éliminer la TVP Bilan en fonction de la clinique  

Objectifs CNCI Diagnostiquer une insuffisance veineuse chronique et/ou des varices Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Référentiel de médecine vasculaire et de chirurgie vasculaire 2018 Mots-clés A savoir IVC: primitive ≠ II (post-TVP ++)  Varices / oedème / dermite ocre Dermite atrophique / hypodermite Ulcère veineux large / unique / propre Traitement varices: sclérothérapie / stripping Rechercher troubles trophiques Contention élastique +++ Mesures hygiéno-diététiques  

Objectifs CNCI Définir le stade d'une maladie rénale chronique. Connaître les facteurs de progression des maladies rénales chroniques et les mesures thérapeutiques adaptées. Diagnostiquer les complications des maladies rénales chroniques et connaître le principe de leur traitement. Expliquer les modalités des traitements de suppléance de l'insuffisance rénale terminale. Recommandations Référentiel de Néphrologie 2018 Mots-clés A savoir DFG < 90 ml/min depuis ≥ 3M Etiologies: NG / NV / NI / NH HypoCa / anémie / reins < 10cm Bilan HAS de 1ère intention (14) Complications de l’IRC (6 + 1) Prise en charge pluridisciplinaire Mesures hygiéno-diététiques Traitement néphroprotecteur par IEC Capital veineux / abord / vaccin VHB Suppléance par hémodialyse Transplantation rénale dès 30ml/min  Prise en charge à 100% Objectif PA = 140/90 mmHg Objectif protéinurie < 0.5g/24h  Echographie voies urinaires Prise de la PA / ECG Contrôle des FdR CV / tabac Adaptation des médicaments Education du patient Doppler a. rénale avant IEC  NPO Traitement étiologique +++  

Vous recevez en consultation un patient européen de 38 ans. Il est adressé pour découverte fortuite, en médecine du travail, d'une hypertension artérielle et d'une hématurie microscopique (bandelette urinaire).

Il est agent à la RATP. Il a un tabagisme actif évalué à 30 paquets/année.

Il n’a pas d’antécédent particulier et ne prend aucun traitement.

Sa pression artérielle en consultation est mesurée à 175/95 mmHg. Il pèse 81 kgs.

Vous êtes de garde en régulation au SAMU 94 par une froide nuit de Décembre. Après plusieurs appels que vous avez à juste titre récusé, vous recevez l'appel d'une jeune femme affolée qui a retrouvé son compagnon inconscient, allongé sur le sol de leur garage surchauffé. "je crois qu'il s'est cogné sur le chauffe-eau, il a l'arcade ouverte" précise-t-elle.

Ce couple marié depuis 8 ans vit depuis 2 ans dans un pavillon (encore en travaux) de la banlieue parisienne.

Monsieur B, 38 ans, d'origine marocaine n'a pas d'antécédents personnels particuliers à part un épisode dépressif caractérisé d'intensité modérée à l'adolescence, un tabagisme actif à 12 paquets année, et une consommation occasionnelle de cannabis.
Ses hobbies principaux sont l'haltérophilie et la lecture de mangas. Il est chauffeur de bus depuis environ 2 mois après une longue période sans emploi.

Vous recevez en consultation une femme de 61 ans pour apparition d'oedèmes des membres inférieurs d'installation rapide.

Ses antécédents sont les suivants :

- Diabète de type II découvert en 2011

- Ostéoporose fracturaire diagnostiquée en 2014

-  Hypertension artérielle 

Son traitement habituel comprend :

- AMLODIPINE

- GLICAZIDE

A l'examen clinique, vous retrouvez une dyspnée inspiratoire avec une légère difficulté à la parole. Celle-ci aurait débuté il y a 10 jours.  L'auscultation pulmonaire retrouve des crépitants des 2 bases prédominant du côté droit.

Vous recevez en consultation un patient de 59ans pour déficit brutal du releveur du pieds droit. Il ne semble pas y avoir d'autre atteinte neurologique.

Ce joyeux patient vous raconte qu'il se sent fatigué, qu'il a perdu du poids et qu'il ne prend plus goût à la pêche car il n'a plus de force et se sent rapidement essouflé.

Il vous dit être passé de 125 à 105kg et cela l'inquiète beaucoup.

L'examen clinique ne retrouve pas de babinski, pas d'amyotrophie, un déficit moteur isolé du SPE.

En ce mois de mai, vous recevez aux urgences Monsieur K., 65 ans, souffrant d'une dyspnée aiguë depuis ce matin. Il est difficilement interrogeable mais vous comprenez rapidement que son essouflemment s'est accentué au fur et à mesure et que l'effort est restreint surtout depuis que sa jambe gauche lui fait mal depuis à peu près 10 jours. Il vous explique qu'il n'a pas d'allergie connue et qu'il ne prend que quelques médicaments en rapport avec une insuffisance rénale chronique sévère à cause d'une uropathie obstructive familiale. 
Il vit avec sa femme et ses 2 enfants. Le patient présente un tabagisme actif à hauteur de 32 PA. 

À l'examen physique, vous notez FC : 110/min, TA : 132/63 mm Hg, FR : 24/min, Sat : 89 % en air ambiant, T° : 38,2°C. 
L'examen cardiovasculaire objective une tachycardie régulière sans souffle, les pouls périphériques sont bien perçus. Le membre inférieur gauche est par contre douloureux à la palpation avec des signes d'inflammation locale telle qu'une rougeur, un gonflement et une augmentation de la chaleur. 
L'examen respiratoire montre des ronchis bilatéraux avec un murmure vésiculaire conservé des deux côtés. 

Une patiente de 71 ans se présente le 1er mars 2016 aux urgences pour dyspnée dans le C.H.U. où vous êtes interne. Il est 11h30.

Elle se sent essoufflée depuis plusieurs jours et cela a plutôt tendance à s'accentuer. Elle ne signale pas d'autre symptôme.

Ses constantes prises à l'admission sont: tension artérielle 167/82 mmHg, fréquence cardiaque 124/minute, SpO₂ 93%, température 37,7°C, EVA douleur 0/10, fréquence respiratoire 21/minute. Elle pèse 84 kg et mesure 1,58 m.

Elle dit ne pas avoir de souci de santé et ne va pas souvent voir les médecins.

Jeune chef de clinique au service d’USIC du centre hospitalier d’Aix en Provence, vous êtes sur le point de quitter le service en cette belle fin de journée du 31 mars 2015, avec comme perspective alléchante, de rejoindre votre épouse qui vous attend à l’aéroport pour des vacances bien méritées.

C’est à ce moment précis, que vous recevez des urgences Mr R, 51 ans, patient que vous aviez déjà rencontré il y a 4 ans et que vous aviez traité pour une fibrillation auriculaire persistante. Le temps de prévenir votre femme de ce léger contre temps, vous vous empressez d'ouvrir le dossier médical...

 A l’époque une réduction médicamenteuse sous Cordarone avait été mise en place puis vous aviez immédiatement instauré un traitement au long cours par Flécaïne et Kardegic. Devant la persistance du trouble du rythme, un traitement curatif avait finalement été proposé.

 Mr R, présente comme principaux antécédents une insuffisance mitrale modérée (grade 2), un rein unique congénital et une insuffisance rénale avec un DFG estimé en MDRD à 46 ml/min/1,73 m2. Le patient n’est ni diabétique, ni hypertendu. L’interrogatoire ne relève aucune insuffisance cardiaque ou dysfonction ventriculaire gauche connue.

Sur le compte rendu des urgences, il est rapporté : « patient hospitalisé pour récidive de fibrillation atriale rapide, avec symptômes à type de palpitations gênantes et malaise. Les symptômes ont débuté il y a 2 jours, mais le patient est incapable de préciser l’heure exacte du début des symptômes ». Dans votre examen clinique, vous notez un patient agité, mais conscient (GCS : 15). Les constantes sont les suivantes : T° :37,2 ; FC : 140/min ; TA : 145/85.

Vous recevez dans votre service le 15 janvier 2014 Mme B. 24 ans pour une découverte d’insuffisance rénale à 391 umol/L.

Dans ses antécédents, on note un asthme, une maladie de Basedow diagnostiquée fin 2012 (traitée pendant 1 an par Néomercazole, relayé en novembre 2013 par du Benzylthiouracile en raison d’une pénurie nationale de Néomercazole). Une thyroïdectomie était prévue le 29 janvier 2014. La créatinine était à 61mmol/L en juin 2013 et 110mmol/L fin décembre 2013.

Depuis 1 mois, elle présente une asthénie, des céphalées, une « bronchite » trainante traitée par Amoxicilline depuis 3 semaines, sans amélioration clinique ayant motivé la réalisation d’un bilan sanguin. Elle a présenté un épisode d’épistaxis spontanément résolutif. 

Son traitement actuel comporte donc : Basedène, Seretide, Symbicort, Ludéal et Amoxicilline.

Votre examen clinique retrouve : des oedèmes des membres inférieurs bilatéraux prenant le godet, des crépitants pulmonaires basaux bilatéraux, une tachycardie régulière, pas de dyspnée, pas de plainte douloureuse, pas de SFU. TA 189/113, Fc 92/min, FR 19/min, Sat 98 % en air ambiant, Température 37 °C.

A la Bandelette urinaire on retrouve : leuco -, nitrites -, cétones -, glucose -, sang ++, protéines +++

Mr E. 60 ans, est hypertendu et diabétique de type 2 depuis 20 ans, traité par Metformine et Aprovel. Il présente une neuropathie végétative modérée des membres inférieurs, et une rétinopathie diabétique proliférante de l’œil droit traitée il y a 2 mois par laser. Il pèse 95 kg pour 1m75. Il vous consulte pour une augmentation de la créatinine à 135 µmol/l découverte sur un des bilans systématiques de surveillance. Sur ce même bilan l’HbA1c est à 8,2.

Mme C, 40 ans, se présente aux urgences pour une douleur brutale de l'hypochondre droit depuis 3 heures. C'est la première fois qu'elle a ce type de douleur qu'elle décrit comme insoutenable. Elle a comme antécédents une cholecystectomie et une appendicectomie anciennes, et un ulcère gastrique il y a 2 ans. Elle présente de temps en temps des douleurs des gros orteils. Sa tension artérielle est à 135/75, pouls 85/min, température 37,5°. Elle pèse 100 kg pour 165 cm.

Néphrologue en cabinet, vous recevez M. P. 40 ans adressé par son médecin généraliste, le Dr.V, avec lequel vous entretenez de bonne relation. Votre confrère vous apprend dans une lettre que le patient prend de l'amlodipine et du ramipril depuis 2 mois et qu'en dépit de ce traitement, il retrouve une pression artérielle de 175/90 mmHg. Le patient pèse 70 kg pour 1m75 et n'a aucun antécédent majeur.

A l'examen physique, le Dr.V. palpe deux gros reins. Il suspecte une hypertension artérielle résistante et souhaite votre expertise sur la question. Au cabinet, vous relevez une PA de 165/90 mmHg aux deux bras.