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Monsieur X, 74 ans, est hospitalisé aux urgences pour faiblesse des membres inférieurs apparue depuis 72 heures avec une impossibilité de marcher. Il pèse 100 kgs pour 1m70, et il a pour antécédent une arythmie cardiaque par fibrillation atriale. Il prend actuellement du Previscan® (Fluindione), 1⁄2 cp par jour. Il vous apprend que depuis environ 2 mois, il présente des douleurs dorso-lombaires associées à des douleurs costales et du bassin dont l’intensité s’est accrue progressivement. L’intensité de cette douleur est évaluée à 6 sur une échelle numérique de 0 à 10. Depuis quelques jours, il sent ses « jambes se dérober » et il a remarqué des fourmillements dans ses pieds. De plus, il présente également des nausées et des vomissements et précise qu’il a du mal à se concentrer, à se repérer dans l’espace et dans le temps.

Objectifs CNCI Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de l'évolution. Recommandations Collège d'Hépato-gastro-entérologie 2021 Collège de Pédiatrie 2021 Mots-clés A savoir Aigu si < 7J / chronique si > 7J Digestif / neuro / endoc / iatrogène Alcalose métabolique / hypokaliémie DEC / hypoTA / IRA fonctionnelle Pneumopathie d’inhalation +++ Syndrome de Mallory-Weiss Métoclopramide 10mg x3/j PO OGE / orifices herniaires / otoscopie Chez l’enfant: fébrile ou non / foyers Sténose hypertrophique du pylore Prise médicaments / alcool Déshydratation / réhydrater TR et orifices herniaires Syndrome méningé / HTIC DDR / hCG si femme jeune IDM: ECG-tropo si FdR CV SNG = compensation / IPP Pesée / TRC pour nourrisson  

Objectifs CNCI Diagnostiquer une hémorragie méningée. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Recommandations   Collège des enseignants de neurologie - 6ème édition (2022) Collège des enseignants de neurochirurgie  - 2ème édition (2019) Mots-clés A savoir Rupture d’un anévrisme cérébral Syndrome méningé apyrétique Mydriase / ptosis / diplopie = III TDM cérébrale non injectée Hyperdensité spontanée espaces SA Angiographie cérébrale 4axes Vasospasme artériel et ischémie Récidive hémorragique précoce HTIC +/- hydrocéphalie obstructive Lutte contre les ACSOS (PA ++) Traitement endovasculaire / neurochirurgical DVE en urgence si hydrocéphalie Céphalée brutale = HM JPDC Arrêt anti-coagulant / aspirine Nimodipine pour vasospasme

Objectifs CNCI Diagnostiquer une diarrhée aiguë chez le nourrisson, l'enfant et l'adulte. Diagnostiquer un état de déshydratation chez le nourrisson, l'enfant et l'adulte Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Recommandations Collège d'HGE 2018 Collège de Pédiatrie 2021 Mots-clés A savoir Selles abondantes depuis < 1S Gastroentérite virale à rotavirus: 80% Contage / voyage / carnet / AB Pesée / DEC / TRC / conscience Déshydratation sévère si PP > 10% Foyer infectieux / défense / ex. neuro Bilan si DEC: iono-créat / NFS / alb. Bilan si sanglant: coprocultures / CRP Hosp. si N < 3M / PP > 10% / vomit Réhydratation: SRO 200mL à volonté Réalimentation précoce à partir de H6 Anti-sécrétoire (Tiorfan®) seulement ABT (C3G) que si glairo-sanglant ++ EduP: Cs si persistance à J3 ou SdG Pesée (SdG si PP > 10%) Sd méningé / PL si < 3M Pas de SdG = aucun examen CI des ralentisseurs du transit Eviction / hygiène des mains  

Objectifs CNCI Diagnostiquer une céphalée aiguë et une céphalée chronique. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations CCQ (Céphalées chroniques quotidiennes) : Diagnostic, Rôle de l’abus médicamenteux, Prise en charge - ANAES 04 Polycopié nationa l du collège des enseignants de neurologie - 5ème édition (2019) Mots-clés A savoir Anamnèse: survenue / évolution Conscience / signe focal / HTIC Ex. loco-régional / fond d’oeil Souffle (carotides) / purpura Céphalées de tension Céphalées chroniques quotidiennes Prise de la PA / température Prise médicamenteuse/ alcool Palpation pouls temporal Syndrome méningé Abus médicamenteux

Objectifs CNCI Diagnostiquer un malaise grave du nourrisson. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière. Expliquer la définition de la mort subite du nourrisson, son épidémiologie, les facteurs de risque et de prévention, et les principes de la prise en charge de la famille. Recommandations Collège de Pédiatrie 2018 Collège d'Urgences 2020 HAS 2007 : Prise en charge en cas de mort inattendue du nourrisson (moins de 2 ans) Mots-clés A savoir MGN: tonus; coloration; conscience; apnée Respiratoire / neuro / digestif / cardio Infectieux ++ / intox. au CO / hypoG Contage / trauma / FdR MS / carnet Perte de connaissance / post-critique Foyer infectieux: BU / neuro (HTIC) GDS / lactates / ASAT-ALAT / CPK Gly / ECG / RTx / NFS-CRP / iono Réassurance / éducation / informer MIN: infectieux / métab. / plt / radios Annonce / fiche de recueil / ex. lieu Centre de référence MIN: transport Certificat / autopsie / confrontation Soutien psy / éducation et prévention Carnet de santé Signes de gravité Syndrome méningé Dextro et température Hospitalisation SYST. Proposer une autopsie Consentement parental FdR et P° de la MSN (7)

Objectifs CNCI Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Recommandations Prise en charge d'un PTI aigu de l'enfant - SHIP 07 Polycopié National Dermatologie  Polycopié National Pédiatrie  Polycopié National Médecine Interne 2018 Mots-clés À savoir Ne s’effaçant pas à la pression Purpura plaquettaire / vasculaire Fulminans / hémorragique / endocardite NFS-P et TP-TCA en 1ère intention Purpura + sepsis sévère + CIVD Bilan immunologique si vascularite PAN = VHB / cryoglobulinémie = VHC Ex. corps entier / dénudé Rechercher une urgence (3) Prise médicamenteuse Température / Sd méningé Thrombopénie = contrôle BU-ECBU / créatininémie Fébrile = C3G 50mg/kg IV PR = OGE + protéinurie  

Vous recevez en consultation madame R, 33ans, pour des troubles de déglutition apparus ces dernières 24h. Elle décrit en effet une dysphagie aux solides comme aux liquides, sans épisodes de fausse route.
Son petit ami qui l'accompagne ajoute qu'il a l'impression que la voix de sa compagne s'est modifiée dernièrement, devenant discrètement plus aiguë.
La patiente n'a pas d'antécédents particuliers, et ne prend comme traitement qu'une contraception par pilule oestroprogestative.

Vous recevez Yann APATE, patiente de 60 ans, qui vous consulte en raison de diarrhées peu abondantes mais avec des traces de sang, qui l’inquiètent fortement. En effet, il vient de passer 2 semaines en Thaïlande pour profiter du soleil, et « passer du bon temps avec la faune locale, si vous voyez ce que je veux dire docteur ;) ». Les diarrhées ont commencé en fin de séjour, après un « repas dans un bouge, avec bœuf thaï qui si vous voulez mon avis ne devait pas être frais frais ». Le patient a pris de l’Amoxicilline qu’il avait emmené « au cas où » mais sans changement de son état.

M APATE est suivi par son médecin pour une HTA sous bithérapie (TRIATEC + ESIDREX) et un adénome de prostate traité par PERMIXON. Il est également fumeur (40 PA) et « ne crache pas sur un apéro avec les copains ».

M APATE est apyrétique. Il n’est pas déshydraté et continue à manger à peu près normalement. Son abdomen est sensible dans son ensemble et il n’existe pas défense.

Vous êtes interne de pédiatrie et vous êtes appelé en salle de naissance pour l'évaluation d'un nouveau-né prématuré.

La petite Chloé est née à 32 SA + 6 jours, elle pèse 2200 grammes. Elle est née de parents français, nés en France et habitants en région Centre.

Lors de votre premier examen clinique vous constatez un enfant avec les doigts bleutés, grimaçant, en quadriflexion, avec une respiration irrégulière (FR 60) et une fréquence cardiaque à 106 bpm.

Mme Q. 54 ans se présente aux urgences pour douleurs abdominales et vomissements. Elle n’a aucun antécédent, ne fume pas et ne consomme de l’alcool qu'occasionnellement.

Actuellement ménopausée, elle est G2P2. Ses constantes sont les suivantes : TA = 112 / 78 mmHg, FC = 88 bpm, T° = 37,9°C, SpO2 = 99% en air ambiant. Elle pèse 52 kg alors qu’elle en pesait 59 il y a 6 mois et mesure 1m63.

A l’examen clinique vous retrouvez un abdomen météorisé, douloureux dans son ensemble et ne percevez pas de bruit hydro-aérique.

Madame Q. vous rapporte une constipation depuis 72 heures et un vomissement ce matin.

Vous êtes de garde en régulation au SAMU 94 par une froide nuit de Décembre. Après plusieurs appels que vous avez à juste titre récusé, vous recevez l'appel d'une jeune femme affolée qui a retrouvé son compagnon inconscient, allongé sur le sol de leur garage surchauffé. "je crois qu'il s'est cogné sur le chauffe-eau, il a l'arcade ouverte" précise-t-elle.

Ce couple marié depuis 8 ans vit depuis 2 ans dans un pavillon (encore en travaux) de la banlieue parisienne.

Monsieur B, 38 ans, d'origine marocaine n'a pas d'antécédents personnels particuliers à part un épisode dépressif caractérisé d'intensité modérée à l'adolescence, un tabagisme actif à 12 paquets année, et une consommation occasionnelle de cannabis.
Ses hobbies principaux sont l'haltérophilie et la lecture de mangas. Il est chauffeur de bus depuis environ 2 mois après une longue période sans emploi.

Vous recevez en consultation Mme T. âgée de 32 ans. Elle désire une grossesse depuis 2 ans avec son mari âgé de 38 ans. Aucun des deux n'a d'antécédent particulier. Elle s'est renseignée sur internet et aimerait être suivie en Procréation Médicalement Assistée (PMA).

Vous prenez en charge Madame B, 35 ans, en consultation d’anesthésie pour chirurgie bariatrique.

Vous voyez aux urgences un patient de 33 ans pour une pancytopénie brutale.

L'interrogatoire retrouve un patient sportif sans antécédents, sans traitement, il décrit une asthénie brutale progressive en 1 semaine et l'apparition d'epistaxis depuis la veille.

Il a consulté son médecin traitant qui lui a fait réalisé une NFS qui montre :

Hémoglobine : 6.3g/dl

Plaquettes : 22 000/mm3

Leucocytes : 1000/mm3 dont 300 neutrophiles et 700 lymphocytes.

Il est apyrétique

M. V, 35 ans se présente à la consultation de médecine interne le 17 juillet 2013 car il "en a marre d'être tout le temps malade". Ce juriste vous signale en effet que depuis sa plus tendre enfance, il cumule les épisodes infectieux et cela commence à l'handicaper dans la poursuite de ses études. 

Il rapporte 4 à 5 épisodes d'infections ORL par ans et a déjà été hospitalisé pour pneumopathie à pneumocoque. Tous ces épisodes ont été traités avec succès par antibiothérapie. Il vous signale que ces épisodes se répètent depuis longtemps et que leur fréquence ne leur parait pas modifiée. Il a consulté récemment son dentiste qui ne retrouvait pas de foyer infectieux chronique au niveau dentaire. 

En dehors des épisodes infectieux, son état général est plutot conservé, il se plaint d'une toux chronique non modifiée par la prise de bronchodilatateurs inhalés (Salbutamol) empruntés à son amie.

Votre examen clinique retrouve : 

TA 127/73, Fc 67/min, FR 14/min, Sat 98%AA, poids 72 kg, taille 1,79m.

cardiaque : Bruits du coeur réguliers, pas de souffle, pas de signes d'insuffisance cardiaque, pas de souffle sur les trajets vasculaires, les pouls distaux sont percus

pulmonaire : murmure vésiculaire percu bilatéral, foyer de crépitants lobe moyen droit.

digestif : examen sans particularités

neurologique : examen sans particularités

urologique : pas de signes fonctionnels urinaires, BU : leuco -, nitrites -, sang -, prot -

dermato : examen cutané sans particularités

ganglionnaire : discrète adénopathie sous mandibulaire droite, élastique 1,5 cm, splénomégalie discrète.

Les examens réalisés par le médecin traitant retrouvent :

NFS : Hb 14,2g/dL, leucocytes 6840 / mm3, plaquettes 231 000 / mm3

ionogramme : Na 141 mmol/L, K 4,2 mmol/L, Cl 93 mmol/L, créat 65 umol/L, urée 0,14 g/L, glycémie 0,98 g/L

Patrick, 8 ans, sans antécédent particulier est amené aux urgences pédiatriques par sa maman pour des lésions des membres inférieurs apparues progressivement depuis 48h.

À l’interrogatoire, il se plaint de douleurs des chevilles et des genoux, mais aussi abdominales, sans vomissement.

Pédiatre de ville en région nantaise, vous êtes amené à voir pour la 1ère fois en consultation le jeune Brice, 3 semaines, pour constipation évoluant depuis la naissance. La grossesse et l'accouchement sont sans particularité.
À la naissance : terme 37 SA + 4 jours, poids 3,650 kg, taille 52 cm, PC 35 cm, score d'Apgar à 10 - 10 - 10. Brice bénéficie d'un allaitement artificiel strict.
La constipation évolue depuis la naissance avec des selles uniquement lors de la prise de température rectale puisqu'on a dit aux parents « de surveiller fréquemment la température ». L'appétit est médiocre et vous notez 1 à 2 vomissements par jour non rythmés par les repas.
 À l'examen clinique, vous retrouvez un état général modérément altéré, un abdomen distendu « comme d'habitude » d'après les parents. L'examen de l'anus est normal, il n'existe pas de malformation. Le poids est de 3,750 kg. Le reste de l'examen clinique, notamment cardio-pulmonaire, est normal.

Un ASP a été réalisé en ville.

Interne en 1er semestre dans un centre hospitalo-universitaire pédiatrique parisien, vous recevez aux urgences Clémentine, 2 semaines, pour des « vomissements ». Ses parents décrivent en effet depuis quelques jours « des remontées alimentaires » à quasiment tous les repas. Elles surviennent pendant ou après le repas et surtout après le coucher. Clémentine conserve néanmoins un appétit correct puisqu'elle boit environ 6 biberons de 160 ml par jour de lait artificiel standard, sa maman ayant décidé de ne pas l'allaiter.

Vous récupérez les informations sur la grossesse et l'accouchement : grossesse de déroulement normal, naissance au terme de 39 SA, taille = 51 cm, poids = 3.250 kg, PC = 34 cm, score d'Apgar à 10 - 10 - 10.
Pas d'autre évènement à signaler depuis la naissance.

À l'examen clinique, vous retrouvez un nouveau-né en parfait état général et bien tonique. Les constantes prises par l'IAO sont les suivantes : poids = 3.550 kg, FC 121 bpm, TA 87/56, température 36.3°C, FR 33 cycles/min. La palpation abdominale est normale.

Néphrologue en cabinet, vous recevez M. P. 40 ans adressé par son médecin généraliste, le Dr.V, avec lequel vous entretenez de bonne relation. Votre confrère vous apprend dans une lettre que le patient prend de l'amlodipine et du ramipril depuis 2 mois et qu'en dépit de ce traitement, il retrouve une pression artérielle de 175/90 mmHg. Le patient pèse 70 kg pour 1m75 et n'a aucun antécédent majeur.

A l'examen physique, le Dr.V. palpe deux gros reins. Il suspecte une hypertension artérielle résistante et souhaite votre expertise sur la question. Au cabinet, vous relevez une PA de 165/90 mmHg aux deux bras.