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Une femme de 32 ans vous consulte en tant que médecin généraliste dans les suites d’une morsure de chien.

Elle n’a pas d’antécédent particulier.

 

Objectifs CNCI Connaître les modes de transmission des différentes hépatites virales et les modalités de leur prévention. Prescrire et interpréter les examens sérologiques utiles au diagnostic. Connaître les grands principes du traitement et de la surveillance des hépatites chroniques B et C. Connaître les modalités de prévention. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Recommandations Collège d'Hépato-gastroentérologie 2021     HAS 2006, Guide ALD: VHB / Hépatite virale B HAS 2006, Guide ALD: VHC / Hépatite virale C Recommandations européennes (en anglais) : VHB: EASL 2012 VHC: EASL 2014 Mots-clés A savoir Sujets asymptomatiques +++/ dépistage VHB = ADN / VHC = ARN Ag HBs(+) ≥ 6M = VHB chronique Voyage / toxico / rapports / prof. Hépatite aiguë cytolytique bénigne Phase pré-ictérique: pseudo-grippal TA > 10N et écho N = hépatite aiguë Fulminante: IHC grave et délai < 2S Bilan: (+) / activité / C° / coM / préT Prise en charge à 100% Tests non invasifs dans hépatite C HepB chronique active : IFNα 12M / Analogue nucléos(t)idique illiimité VHC: antiviraux d'action directe  Hépatite: virale / alcool / médicament Mutant préC: HBe(-)/PCR(+) SdG: ex. sneuro / TP-F.V Sérologie VIH +/- FGE Arrêt alcool / médicaments Sujets contact / Déclaration PBH pour score METAVIR Bilan IST / autres sérologies Préservatif / contraception Vaccination  anti-VHA/VHB PCR ARN VHC à +12S

Objectifs CNCI Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Diagnostiquer un ictère chez le nouveau-né, identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Recommandations Polycopié national:  item 320 Mots-clés A savoir ictère = bilirubinémie ≥ 40μM ictère / selles claires / urines foncées Rechercher IHC / HTP / cirrhose Echo: dilatation des voies biliaires Cholestase biologique: PAL > 4N Cirrhose biliaire primitive / Ac anti-mito. Cholangite sclérosante primitive / MICI Bilirubine libre: hémolyse / Gilbert Ictère simple du NN: bilirubine libre Bilan si ictère: précoce / intense / prolongé Ictère ≠ cholestase Cholestase ≠ obstruction VB Médicaments / alcool Prise de la température Sérologies virales AEG: tumeur pancréas NN: retentissement neuro Ictère bili libre = IMF JPDC > Bilan infectieux sur NN

Vous recevez dans votre service le 15 janvier 2014 Mme B. 24 ans pour une découverte d’insuffisance rénale à 391 umol/L.

Dans ses antécédents, on note un asthme, une maladie de Basedow diagnostiquée fin 2012 (traitée pendant 1 an par Néomercazole, relayé en novembre 2013 par du Benzylthiouracile en raison d’une pénurie nationale de Néomercazole). Une thyroïdectomie était prévue le 29 janvier 2014. La créatinine était à 61mmol/L en juin 2013 et 110mmol/L fin décembre 2013.

Depuis 1 mois, elle présente une asthénie, des céphalées, une « bronchite » trainante traitée par Amoxicilline depuis 3 semaines, sans amélioration clinique ayant motivé la réalisation d’un bilan sanguin. Elle a présenté un épisode d’épistaxis spontanément résolutif. 

Son traitement actuel comporte donc : Basedène, Seretide, Symbicort, Ludéal et Amoxicilline.

Votre examen clinique retrouve : des oedèmes des membres inférieurs bilatéraux prenant le godet, des crépitants pulmonaires basaux bilatéraux, une tachycardie régulière, pas de dyspnée, pas de plainte douloureuse, pas de SFU. TA 189/113, Fc 92/min, FR 19/min, Sat 98 % en air ambiant, Température 37 °C.

A la Bandelette urinaire on retrouve : leuco -, nitrites -, cétones -, glucose -, sang ++, protéines +++

Vous recevez aux urgences une patiente de 75 ans pour douleur épigastrique aiguë brutale accompagnée de nausée et vomissements alimentaires et biliaires.

L'abdomen est très sensible mais vous ne retrouvez pas de défense, et il n'y a pas de météorisme. Les orifices herniaires sont libres. La patiente vous dit ne pas être allée à la selle depuis 2 jours, et n'a pas de gaz.

Par ailleurs vous notez une langue sèche, un pli cutané et une sensation de soif.

Les constantes sont TA = 110/68 Pouls=105/min T°=37,5°C, Fréquence respiratoire 12/minutes

Vous notez dans ces antécédents un IDM sténté il y a deux ans sous kardegic (aspirine) et plavix (clopidogrel).

Monsieur L., 70 ans, consulte pour des douleurs abdominales évoluant depuis quelques mois. Ces douleurs sont de siège épigastrique et d'irradiation postérieure. Il est par ailleurs très fatigué. Il se plaint d'un prurit persistant depuis plusieurs semaines qui rend son sommeil difficile. Son poids actuel est de 55 kg ; le patient décrit une perte de poids de 7 kg en 6 mois. Il n'a plus trop d'appétit avec notamment un dégout pour les viandes. Il note par ailleurs des selles "blanches".

 

Dans ses antécédents, on note une prise quotidienne de warfarine pour une embolie pulmonaire de gravité intermédiaire il y a 2 mois, une HTA bien contrôlée par amlodipine seule, une AOMI au stade de l'ischémie d'effort sans traitement. Il fume 10 cigarettes par jour depuis 50 ans. Il a enfin été opéré d'une fracture du col du fémur avec mise en place d'une prothèse totale de hanche l'année dernière. Il vit avec sa femme et est parfaitement autonome.

 

A l'examen physique, vous êtes frappé par la couleur jaune de ses téguments et conjonctives. Cet état se serait installé progressivement ces dernières semaines. Il présente par ailleurs des excoriations associée à un certain degré de lichénification. La palpation abdominale ne retrouve pas de masse. Le toucher rectal est sans particularité. Le patient est apyrétique. Le reste de l'examen clinique est normal.

Vous êtes interne de garde aux urgences un dimanche. A 18h, vous recevez en consultation une jeune fille de 15 ans, en pleurs, seule.

Elle vous raconte qu'elle était à une soirée chez une amie hier soir et qu'elle a eu un rapport sexuel non protégé avec un garçon. Elle ne se rappelle pas de tout tant elle "était bourrée".

Elle ne souhaite pas être examinée. Elle veut juste ne pas "tomber enceinte".

Vous essayez de l'interroger sur son partenaire, qu'elle ne connait pas et ne veut pas contacter.

Pendant l'interrogatoire vous l'informez des risques infectieux, elle semble n'avoir pas pensé à tout ça. Elle n'est pas vaccinée contre l'hépatite B.

 

 

Mr H, 56 ans vous est adressé par son médecin traitant pour hépatomégalie. Le patient est un éthylique chronique connu, ancien toxicomane, tabagique actif, hypertendu sous nifédipine, suivi pour son hypertriglycéridémie également. Il pèse 90 kg pour 1m70 (tour de taille 103cm).

Mr E, 42 ans, présente une cytolyse hépatique prédominant sur les ALAT à 3 N depuis 6 mois.