Item 28 - Connaître les principaux risques professionnels pour la maternité, liés au travail de la mère

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître les principaux risques professionnels pour la maternité, liés au travail de la mère.
Recommandations

  • Collège des enseignants de gynécologie-obstétrique - 5ème édition (2021)
  • Collège des enseignants de médecine légale et médecine du travail - 1ère édition (2019) 
 Mots-clésÀ savoir
  • Risques chimiques/biologiques/physiques
  • Rayonnements ionisants 
  • Evaluation des risques 
  • Principe de non-discrimination
  • Durée totale congé de maternité : 16S
  • Irradiation : pas de risque si < 100 mSv
  • Atteinte audition > 25SA
  • Malformations plomb/méthylmercure

 

Risques professionnels et conséquences sur la grossesse

Risques chimiques 

  • > 260 substances reconnues à risque pour l'enfant à naître :
    • Plomb / CO / mercure
    • Certains hydrocarbures polycycliques aromatiques
    • Certains phylates
    • Certains solvants
    • Certains herbicides (linuron)
  • Classés en deux catégories :
    • 1 = substances avérées ou présumées toxiques pour la reproduction humaine
      • 1A : toxicité avérée
      • 1B : toxicité présumée 
    • 2 = substances suspectées d'être toxiques pour la reproduction humaine
    • Remarque : une autre classification existe pour les risques vis-à-vis de l'allaitement
  • Périodes à risque
    • T1 ++ (organogénèse)
    • !! MAIS d'autres malformations sont possibles en dehors de T1 (notamment pour le SNC)
    • Effet à seuil : à partir d'un certaine dose
    • !! Certaines substances s'accumulent dans l'organisme AVANT la grossesse et engendrent des risques pendant la grossesse, même si l'exposition a cessé
      • Ex : plomb +++
  • Conséquences :
    • Malformations
    • Avortements
    • Hypotrophies (solvants organiques +++)
    • Troubles neurocomportementaux (plomb, éthanol)
    • Cancers (!! possibles leucémies sur exposition à la peinture AVANT et pendant la grossesse)
    • Troubles de la fertilité

Risques du travail physique, de la posture, des contraintes thermiques, des vibrations, et du bruit

  • Charges lourdes, travail physique exigeant, station debout prolongée
    • Prématurité / hypotrophie (prouvé)
    • HTA gravidique / pré-éclampsie 
    • Fausses couches
    • Troubles musculo-squelettiques 
  • Postures
    • Grossesse → fragilisation des articulations et tendons
    • Mauvaise posture → douleurs, lombalgies, syndrome du canal carpien, troubles musculo-squelettiques
    • Activités professionnelles à contrainte posturale = même risque que le travail physique intense (cf. supra)
  • Exposition aux vibrations
    • Risque accru d'accouchement prématuré
  • Exposition au bruit professionnel
    • Atteinte de l'audition après la 25ème SA (basses fréquences)
    • Risque accru d'hypotrophie lié à :
      • Une surproduction maternelle de catécholamines liées au stress
      • Une vasoconstriction des vaisseaux placentaires
  • Conduite automobile, exposition au froid ou au chaud
    • Conduite automobile : AUCUNE étude fiable permettant d'évaluer un éventuel risque de prématurité 
    • Exposition au chaud : risque de malformation 
    • Exposition au froid : absence d'étude 

Risques lié aux champs électromagnétiques (IRM +++)

  • AUCUN effet avéré chez l'Homme
  • Chez l'animal : risque de prématurité et d'avortement en cas d'hyperthermie (via ces champs électromagnétiques)
  • Ondes électromagnétiques et risque de cancer à la descendance : absence d'étude fiable 

Risques des rayonnements ionisants (cf. item 27)

  • Risques fœtaux maximaux : 2 premiers mois de grossesse !!
  • MAIS radiosensibilité persiste tout au long de la grossesse (SNC ++) 
  • Conséquences :
    • FCS
    • Malformations
    • RCIU 
    • Retard mental 
    • Cancer 

Risques biologiques

  • Toxoplasmose
    • Cérébraux : microcalcifications / hydrocéphalie / microcéphalie
    • Ophtalmiques : choriorétinite ++ / cataracte congénitale
    • Épanchements : ascite / épanchement pleural / anasarque
    • Décès fœtal : avortement spontané / mort fœtale in utero
  • Varicelle
    • Risque maternel
      • Détresse respiratoire sur pneumopathie varicelleuse
    • Risques fœtaux
      • Avant 20 SA : varicelle congénitale (PAS de risque si après 20 SA)
        • Passage viral transplacentaire sans passage des Ig maternelles
        • Tableau :
          • Retard de croissance intra-utérin
          • Lésions neurologiques : microcéphalie / hydrocéphalie
          • Lésions des membres : hypoplasie
          • Lésions cutanées : hypopigmentation
          • Lésions ophtalmologiques : choriorétinite / microphtalmie / cécité
      • Périnatale (-5J à +2J) : varicelle néonatale +++
        • Risque de contamination élevé (25-50%) et gravité : mortalité ↑
        • ⇒ Éruption généralisée ulcéro-nécrotique + atteinte viscérale
  • Rubéole
    • Risque = rubéole congénitale !!
      • Auditifs : surdité congénitale (!! 95%)
      • Retard de croissance intra-utérin
      • Cardiovasculaires : cardiopathies
      • Cérébraux : microcéphalie / calcification
      • Ophtalmologiques : cataracte / microphtalmie
  • Infection à CMV
    • Passage transplacentaire : risque = 35% si PI / 2% si récurrence maternelle
    • Risque = maladie des inclusions cytomégaliques
      • Surdité
      • Microcéphalie
      • Dilatation ventriculaire
      • Ascite
      • Calcifications digestives et cérébrales
      • Anasarque
      • RCIU
      • Prématurité
  •  Parvovirus B19
    • Anémie fœtale
    • +/- anasarque 
    • +/- mort fœtale in utero
  • Remarques :
    • Fièvre seule peut entraîner :
      • FCS
      • Retard de croissance
      • Anomalie du développement
      • MAP
      • Prématurité
    • Grippe est potentiellement plus grave chez une femme enceinte du fait du statut gravide

Risques organisationnels et psychosociaux

  • Influence des horaires et du rythme de travail sur la grossesse :
    • Travail de nuit et travail posté : ↑ taux de FCS et de prématurité
    • Volume horaire de travail par semaine : FdR de petit poids de naissance
    • Stress : FdR de RCIU et de prématurité
  • Remarque :
    • ABSENCE de preuve actuelle sur la relation entre travail et HTA gravidique

Exemples de professions à risque

PROFESSIONEXPOSITION À RISQUE
Métiers de la santé
  • Nuisances chimiques (anesthésiques, solvants, cytostatiques...)
  • Rayonnements ionisants ou non-ionisants
  • Certains agents biologiques
  • Contraintes physiques et organisationnelles
Métiers en contact avec des animaux
  • Anesthésiques
  • Antiparasitaires
  • Rayonnements ionisants
  • Port de charges lourdes 
  • Zoonoses
Personnels de laboratoire
  • Radio-isotopes
  • Solvants 
  • Produits chimiques en général
Métiers en contact avec des enfants en bas âge
  • Contage infectieux (CMV +++)
  • Contraintes physiques
Activités agricoles et horticoles
  • produits phytosanitaires
  • contraintes physiques
  • chaleur
Coiffure, esthétique et assimilés
  • Produits chimiques
  • Position debout/courbée prolongée
  • Stress, contraintes psychologiques
Métiers de nettoyage, entretien, pressing
  • Contraintes physiques
  • Produits de nettoyage
  • Solvants
Métiers de la restauration et de la vente
  • Contraintes physiques
  • Stress
Industrie et artisanat
  • Contraintes physiques
  • Nombreux produits chimiques

Évaluation des risques

Généralités

  • Évaluation des risques → réalisée par l'employeur ++
  • 3 étapes :
    • Identifier le danger 
    • Evaluer le degré d'exposition 
    • Connaître la relation dose-effet et le seuil de dangerosité 

Identifier les dangers

  • 4 catégories de nuisances :
    • Nuisances connues pour altérer le dvpt de l'enfant
    • Nuisances ne présentant aucun signe d'alerte après études fiables
    • Nuisances ne présentant aucun signe d'alerte mais peu/pas documentés
    • Nuisances présentant quelques signes d'alerte mais dont les effets ne sont pas prouvés
      • → Ne permettant pas de conclure sur un éventuel danger pour la grossesse

Evaluer le degré d'exposition

  • Rayonnement ionisant (dosimètre etc...)
    • Fait l'objet d'évaluation rigoureuse "corps entier" mias PAS sur l'exposition foetale seule
  • Risque chimique : plus difficile à quantifier
  • Bruit : intensité sonore en dBC (mais insuffisamment utilisée)
  • Ondes électromagnétiques : insuffisamment réalisé (par ignorance des sources d'émission)
  • Charge, pénibilité, stress : évaluation difficile 

Connaître la relation dose-effet et le seuil de dangerosité

  • Produits chimiques 
    • Calcul de la Valeur toxicologique de référence (VTR
    • MAIS disponible que pour très peu d'entre eux 
  • Rayonnement ionisant 
    • Seuil de 100 mGy 
      • En-dessous : peu de risque de FCS / malformations / RCIU 
  • Risques biologiques 
    • Absence de relation dose-effet
  • Ondes électromagnétiques 
    • Absence de seuil défini 
  • Bruit / contraintes physiques
    • Absence de seuil défini 
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