Bonus 8.2 - HTA secondaire d'origine endocrinienne

Hyperaldostéronisme

• Hyperaldostéronisme primaire (6% des HTA II)
• Physiopathologie
• = Hypersécrétion primitive d’aldostérone par zone glomérulée de la corticosurrénale
• = liaison au TCD avec mouvement du récepteur minéralocorticoide en intra-cellulaire, entrainant une transcription de gêne et  upgrade de la Na+/K+ ATPase
• Conséquences:
• Réabsorption de Na+ et H2O = hypervolémie
• Excrétion de K+ = Hypokaliémie et kaliurèse inadaptée (↑ ou « N »)
• Excrétion de H+ = alcalose métabolique fréquente
• !! Remarque
• Pas d’hyperNa ni d’oedème car phénomène d’échappement :
• ↑ de la diurèse via diminution de la réabsorption de Na au niveau du TCP
• Etiologies
• Adénome surrénalien = Adénome de Conn ++ (55% des cas)
• Perte totale de la Se de l’AldoS à l’ATII: sécrétion « incontrolable »
• Réduction de leur prévalence
• Hyperplasie bilatérale des surrénales (40% des cas)
• Perte partielle de la Se de l’AldoS: sécrétion élevée mais freinable
• Cortico-surrénalome
• Etiologie d’hypercorticisme souvent associée à un HyperAldoS (sévère!)
• Diagnostic
• Ex. clinique
• HTA résistante à un traitement bien conduit (en général modérée)
• Y penser devant HTA + hypokaliémie
• Sd polyuro-polydipsique (cf échappemenent + hypokaliémie)
• S. clinique d’hypoK = s. digestifs (vomissements) + musculaires (crampes)
• éliminer les autres causes d'hypoK = vomissements / diarrhées / diurétiques / laxatifs..
• Eliminer un hyperaldostéronisme secondaire +++
• Rechercher IC / SN / Ascite
• Rechercher prise médicamenteuse
• Rechercher syndrome de Cushing
• Remarque: si hyperAldoS II par hypovolémie: pas d’HTA !
• Ex. complémentaires
• Pour orientation étiologique:
• Iono sg: hypokaliémie / natrémie = normale (!! ECG)
• Iono urinaire: kaliurèse inadaptée (↑ ou N)
• GDS: alcalose métabolique
• Pour diagnostic positif
• = dosages hormonaux statiques: [AldoS] et [Rénine] plasmatiques
• !! Conditions de prélèvement très stricts pour éliminer HyperAldoS II:
• Arrêt de tous les médicaments interférant avec SRAA: BB / IEC / diurétiques 15J avant / Aldactone 6S avant
• Correction hydro-électrolytique: supplémentation potassique pdt 1S pour éviter une kaliurèse inadaptée
• Prélèvement à jeun / 15 min en position assise vers 8h 10h du matin puis après 1h d’orthostatisme
• Résultas attendus:
• [AldoS]pl augmentée et [Rénine]pl effondrée
• Rapport [AldoS]pl / [Rénine]pl > 30 typiquement à deux reprises pour s'affranchir de toute variation à court terme
• Pour diagnostic étiologique
• !! que si l’hyperaldostéronisme est prouvé par tests statiques
• TDM des surrénales
• Ex de référence à demander en 1ère intention +++
• Fait le diagnostique entre adénome de Conn et hyperplasie bilatérale
• +/- Tests dynamiques
• Très peu standardisés moins utilisés 
• 3 tests: test d’orthostatisme pendant 4h (stim) / test de charge sodée (inhib) / test aux IEC (inhib) / test aux minerallocorticoïdes exogènes (inhib)
• Absence totale de Se si Adénome de Conn = AldoS non freinable
• Absence partielle de Se si Hyperplasie des surrénales = AldoS freinable
• Cathéterisme simultané des 2 veines surrénales:
• indications :TDM douteux, patient jeune (< 55 ans), HTA résistante / scanner douteux
• Affirme le caractère unilatéral de la sécrétion avec un rapport aldostérone / cortisol 5 fois plus élevé du côté suspect que du côté sain. /
• Nécessite double cathétérisme veineux / invasif..
• Traitement
• Adénome de Conn = traitement chirurgical (abstention néanmoins possible car lésion bénigne)
• = Surrénalectomie unilatérale avec ex. anapath + biopsie controlatérale
• Après preparation +++
• Correction HTA et hypoK par spironolactone / arrêt tout Mdt hypoK
• Couverture par Hydrocortisone pour P° de décompensation en ISA
• Et en post-opératoire
• Test au Synacthène sur le Cortisol pour depistage ISL iatrogene +++
• Facteurs de bonne réponse au traitement chirurgical: – l’âge < 50-55 ans – Durée de l’HTA: 5 ans ou moins – Bonne réponse à la spironolactone en monothérapie (mais ce test thérapeutique n’est guère applicable aux HTA sévères ou résistantes) ; – La mise en évidence d’une hypersécrétion latéralisée d’aldostérone.
•       Hyperplasie bilat des surrenales = traitement médical
•      Contrôle de la kaliémie: Anti-aldostérone: spironolactone (Aldactone®), éplérénone, amiloride A VIE
•      Traitement anti-hypertenseur ( nécessitant souvent des associations)
•       Surveillance: Pour les 2: surveillance de la PA et de la kaliémie A VIE
• Hyperaldostéronisme secondaire
• Etiologies
• = Tout ce qui peut stimuler le SRAA !
• Hypovolémie vraie
• Causes de déshydratation extra-cellulaire (DEC)
• Pertes rénales: diurétiques / Sd polyuro-polydipsique / levée d’obstacle
• Pertes extra-rénales: digestives / cutanées / 3ème secteur
• Sd hémorragique +/- choc hypovolémique
• Hypovolémie efficace
• Médicaments: IEC / ARA2 / AINS / furosémide / spironolactone / BB
• Etats oedémateux majeurs: ascite / syndrome néphrotique / OMI
• Sténose a. rénale: HTA réno-vasculaire (cf supra)
• Hypercorticisme
• cf effet AldoS-like du cortisol à forte dose
• Sd Cushing (ACTH dépendant ou non) / corticothérapie ++
• Diagnostic différentiel avec hyperaldostéronisme primaire
• [Rénine]pl ↑ et non effondrée !! (cf AldoS sous contrôle de la rénine)
• Donc rapport [AldoS]pl / [Renine]pl est peu élevé

Hypercorticisme = syndrome de Cushing

• Physiopathologie
• Si hypercorticisme importante = effet « aldoS like » → rétention hydrosodée et HTA
• Inhibition du SRAA par hypervolémie d’où: [Rénine] ↓ et [AldoS] = ↓ (≠ HyperaldoS !)
• Etiologies
• Sd de Cushing ACTH-dépendant = hypercorticisme secondaire
• !! Présence d’une mélanodermie (puisque ACTH ↑)
• Adénome corticotrope = M de Cushing (70%)
• Micro-adénome dans 90% des cas (donc pas de Sd tumoral)
• RétroC sur ACTH: Se ↓ mais conservée = Test fort à la DXM positif
• Syndrome paranéoplasique (10%)
• Sécrétion ectopique d’ACTH: CBPC et T bronchique carcinoïde
• Plus aucun rétroC: tests de freinage tous négatifs ! (faible et fort !)
• Sd de Cushing ACTH-indépendant = hypercorticisme primaire
• Adénome surrénalien (10%)
• Tumeur bénignes: encapsulée / de petite taille / sécrétion autonome de cortisol
• !! Risque de transformation maligne: suivi régulier au long cours
• Corticosurrénalome malin (10%)
• Tumeur maligne: de grande taille / !! Très mauvais pronostic: métastases
• Associée à hyperaldostéronisme et Hyperandrogénisme: signes de malignité +++
• Cause iatrogène +++
• La corticothérapie est l’étiologie la plus fréquente devant un Sd de Cushing !
• Diagnostic
• Clinique = syndrome de Cushing
• Hypercatabolisme protidique
• Amytrophie proximale / vergetures pourpres
• Atrophie cutanée: peau fine et fragile
• Fragilité capillaire: ecchymoses spontanées
• Fragilité osseuse: ostéoporose +/- fractures
• Redistribution facio-tronculaire du tissu adipeux
• Obésité androïde / comblement des creux sus-claviculaires
• Visage rond / « bosse de bison » sur cou
• Conséquences métaboliques
• HTA (cf action mineralocorticoide: « AldoS-like »)
• S. d’insuffisance gonadotrope (cf rétroC par cortisol) = hirsutisme ++
• Troubles psychiatriques: dépression / irritabilite / aggressivité
• Troubles immunitaires: susceptibilité aux infections
• Mélanodermie si hypercorticisme central
• Si étiologie haute seulement: cf POMC = MSH donc mélanine ↑
• Absente en cas d’hypercorticisme périphérique !
• Ex. complémentaires
• Orientation diagnostic: bilan non spécifique
• NFS-P: polyglobulie / Hyperleucocytose / thrombocytose
• Iono sg: hypoK / alcalose (si malin ++) / pas d’hyperNa !
• Glycémie: intolérance au glucose voire diabète
• Dyslipidémie de tout type
• Pour diagnostic positif = bilan hormonal
• Dosages statiques: SRAA + cortisol
• [Renine]pl et [AldoS]pl = ↓ (cf rétrocontrôle par hypervolémie)
• Cortisol libre urinaire des 24h sur 3j = ↑ (!! créatinurie indispensable)
• Cycle nycthéméral du cortisol plasmatique: abolition (pas de sécrétion à minuit)
• Dosages dynamiques: freinage à la DXM
• Test de freinage minute et freinage faible à la DXM
• → Absence de freinage quelle que soit l’étiologie du Cushing
• Pour diagnostic etiologique
• 1. Dosage de l’ACTH
• Si [ACTH] = ↑ ou N: hypercorticisme ACTH-dépendant
• Si [ACTH] = ↓ : hypercorticisme ACTH-indépendant (rétrocontrôle)
• 2a. Si ACTH-dépendant = test de freinage fort à la DXM
• Si adénome corticotrope (M de Cushing) = positif → IRM hypophysaire
• Si paraneoplasique = pas de freinage → TDM thoraco-abdominal
• 2b. Si ACTH-indépendant = imagerie des surrénales
• TDM des surrénales avec PdC iodé +/- scintigraphie au iodo-cholestérol
• Adénome surrénal: petite taille / bien limitée / non invasive / fixation à la scinti
• Corticosurrénalome: grande taille / mal limitée / invasive / pas de fixation
• Traitement
• Si adénome corticotrope = exerèse chirurgicale
• Si paranéoplasique: si CBPC = ChimioT +/- radioT // dissémination (cf Pathologie des paupières.item 157)

Phéochromocytome

• Définition
• Tumeur des c. chromaffines (crêtes neurales) / bénignes dans 90% des cas
• Localisation = médullo-surrénale dans 90% des cas / ectopiques parfois
• Remarque: autres syndromes incluant un phéochromocytome:
• M de Von-Recklinghausen (Neurofibromatose) = neurinomes + taches café au lait
• M de Von-Hippel Lindau: hémangioblastome + cancer rénal (cf Tumeurs du rein.Tumeurs du rein.)
• Physiopathologie
• Sécrétion paroxystique de catécholamines (Ad / NAd / DA):
• Tachycardie et stimulation SRAA (effet β1) / VasoC (α1) = HTA, etc.
• Stimulation glycogénolyse (α1) et inhibition insuline (α2) = hyperG
• La gravité est dans le risque de décompensation en HTA maligne:
• !! pendant intervention chirurgicale : mise en jeu du pronostic vital
• Diagnostic
• Ex. clinique
• !! un phéochromocytome peut rester asymptomatique
• Rechercher un facteur déclenchant: compression, chirurgie, etc.
• HTA: paroxsytique / résistante au traitement
• Triade de Ménard = céphalées pulsatiles + palpitations + sueurs abondantes
• Spécifique mais très souvent absente: n’élimine pas le diagnostic
• Remarque: le patient est pâle (pas rouge!) pendant la triade (cf Ad = vasoC)
• Autres: malaise / anxiété / tremblements / pâleur / hypoTA orthostatique
• Ex. complémentaires
• Pour le diagnostic positif
• Dosage des métanephrines et normétanephrines urinaires des 24h
• Précautions: arrêt de tout traitement interférant avec catecholamines (AB et BB)
• Recueil des 24h 3j de suite / NPO créatinurie des 24h: indispensable !
• En faveur du phéochromocytome si somme des 2 > 700 μg/24h
• Pour la localisation du phéochromocytome
• TDM thoraco-abdominale avec coupes sur surrénales sans et avec inj. de PdC
• !! Seulement apres diagnostic positif par dosages urinaires
• Recherche un envahissement loco-régional (cf 10% des phéos sont malins)
• Scintigraphie corps entier au MIGB
• Pour recherche localisations ectopiques (cf 10% des phéos sont multiples)
• IRM surrénalienne avec inj. de Gadolinium
• masse surrénalienne avec HyperS T2 + prise de contraste centripète
• Pour bilan du retentissement = bilan de l’HTA +++
• NFS-P + hémostase
• Glycémie à jeun
• Créat + iono sg et urinaire + BU
• Bilan lipidique
• ECG + RTx + ETT
• Fond d’oeil ++
• Bilan pour recherche de NEM 2a
• NEM2a = CMT (cf Électrocardiogramme : indications et interprétationsHypercalcémie / hypocalcémie) + Phéochromocytome
• Bilan systématique = [calcitonine] [PTH 1-84]+bilan phosphoCa
• Recherche de la mutation du gène RET apres consentement éclairé
• Enquête familiale + dépistage génétique +/- bilan NEM2 si mutation positive
• Traitement
• Traitement chirurgical = exérèse du phéochromocytome
• Après préparation médicale = alpha-bloquants et béta-bloquants + réhydratation
• Chirurgie très délicate car risque vital de poussées hypertensives +/- HTA maligne
• Surveillance: dosage des métanéphrines urinaires à S1 puis 1x/an A VIE

!! Autres étiologies endocrino d’HTA secondaire

• Acromégalie: cf Adénome hypophysaireDouleur en santé mentale
• Hyperthyroïdie: cf HypothyroïdieHypothyroïdie
• Hyperparathyroïdie ou autres hypercalcémies: cf Hypercalcémie / hypocalcémieHypercalcémie / hypocalcémie