Bonus 6.2 - Lésions dentaires et gingivales.

Rappels anatomiques

• Couronne: partie supérieure au collet / dentine recouverte d’émail
• Racine: partie inférieure au collet / dentine recouverte du cément
• Pulpe: cavité interne contenant le paquet vasculo-nerveux issu de l’apex
• Desmodonte (ligament alvéolo-dentaire): attache la racine à l’os alvéolaire

Numérotation des dents

• dans chaque cadran
• incisive (1) / incisive latérale (2) / canine (3) / 2 prémollaires (4-5) / 3 mollaires (6-8)
• la 1ère dent à apparaitre : molaire à l'âge de 6 ans
• denture permanente (32 dents) 

• denture lactéale
• 20 dents; même systéme avec 5x / 6x / 7x / 8x

Pathologies infectieuses locales

• Carie dentaire +++
• Définition
• Destruction progressive des tissus durs de la dent (émail puis dentine)
• Facteurs favorisants
• Facteurs locaux
• Hygiéniques: mauvais état bucco-dentaire (tartre / plaque)
• Salivaires: xérostomie / hyposialie / asialie
• Mécaniques : malposition dentaire / traumatismes répétés
• Facteurs généraux
• Alimentaires = sucre (favorise la multiplication bactérienne)
• Génétiques: hérédité et facteurs ethniques ++
• Pathologie prédisposante: endocrinopathies (diabète ++)
• Diagnostic
• Clinique +++
• Douleur fugace provoquée à l’alimentation / aux variations thermiques
• Inspection: tâche blanche/noirâtre ; palpation: « bouillie crayeuse »
• Test de vitalité de la dent: chaud-froid (recherche atteinte pulpaire) (à savoir)
• !! Remarque: la douleur n’est jamais spontanée sinon c’est une pulpite
• Paraclinique
• Clichés rétro-alvéolaires dentaires ++ : bilan précis des dents
• Panoramique (orthopantomogramme): lacune radiotransparente, recherche un abcès
• Traitement
• Ablation des tissus cariés puis réfection coronnaire (amalgame)
• !! si atteinte pulpaire associées = pulpectomie (dévitalisation)
• Prévention +++
• Hygiène bucco-dentaire (à savoir) (brossage des dents biquotidien)
• Mesures diététiques: éviter une alimentation trop sucrée
• Consultation régulière chez le dentiste (bilan annuel indispensable)
• Traitement des pathologies favorisantes (diabète / paradontopathies / asialie)
• Remarque: la supplémentation en fluor n’est plus recommandée (cf Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de l'enfant.)
• Pulpite
• Définition
• Infection bactérienne de la pulpe dentaire (contenant le nerf)
• Diagnostic
• Douleur spontanée / vive / insomniante / mal localisée (= « rage de dent »)
• Percussion: douleur provoquée à la percussion transversale
• Tester la vitalité de la dent: différencier chaud et froid (à savoir)
• Complication = nécrose pulpaire
• Dévitalisation de la dent = disparition des signes fonctionnels +++
• Traitement
• En aigu: ouverture de la chambre pulpaire + antalgiques
• Au décours: dévitalisation et obturation du canal par amalgame
• Desmodontite aiguë
• Définition
• Infection du ligament alvéolo-dentaire avec nécrose pulpaire
• !! donc fait partie des parodontopathies (cf infra)
• Diagnostic
• Douleur spontanée / intense / pulsatile / empêche l’alimentation
• Douleur provoquée à la percussion verticale (+/- transversale)
• Impression de « dent longue » / mobilité de la dent / trismus
• Cliché rétro-alvéolaire = élargissement de l’espace alvéolo-dentaire
• -> dû fait de l'atteinte inflammatoire du ligament alvéolo dentaire distendu
• Traitement
• Urgence dentaire : collaboration médecin/dentiste
• Selon état bucco dentaire :
• Si traitement non conservateur:
• ouverture de la chambre pulpaire
• avulsion (=extraction dentaire)
• Si traitement conservateur :
• trépanation de la dent et de la chambre pulpaire
• désinfection des canaux radiculaire avec exérèse des débris nécrotiques
• comblement des canaux par une patte, et réfection de la couronne par un amalgamme dès guérison de l'infection
• +/- drainage de la collection si besoin
• Traitement médicamenteux : antalgiques / augmentin / bains de bouches antiseptique
• Surveillance

Complications

• Complications locales
• Aiguë: abcès apical
• Définition: collection de pus à l’apex de la dent (apex osseux ou gingival)
• Diagnostic: signes de desmodontite avec syndrome infectieux général
• Traitement: ABT (Augmentin® PO 3g/j pendant 7J) + drainage (soins dentaires)
• Chronique: kyste ou granulome
• Définition: foyer infectieux latent d’évolution chronique: lacune osseuse
• Dénomination: si taille < 5mm = granulome ; si > 5mm = kyste
• Diagnostic: asymptomatique +/- crises douloureuses ou abcès
• Traitement: ablation du kyste/granulome + section/ablation de la racine
• Sinusite maxillaire dentaire (cfInfections naso-sinusiennes de l'adulte et de l'enfant.)
• Signes classiques de sinusite maxillaire
• douleur infra-orbitaire / pulsatile / ↑ antéflexion / fièvre
• rhinorrhée et écoulement purulent à l’ostium du méat moyen
• le but du jeu : rechercher la dent en cause ++
• rechercher des signes de mortification
• en pratique, seules les dents intactes réagissant aux tests de vitalité sont considérées comme hors de cause
• Signes spécifiques signant l’origine dentaire
• cacosmie +++  (anaérobies) / mauvais état bucco-dentaire
• le caractère unilatéral++ (dans 80% des cas)
• Complication classique: aspergillose sinusienne
• greffe aspergillaire sur pâte d’obturation dépassant en intra-sinusien
• diagnostic sur panoramique dentaire: corps étranger et aspect en « grelot »
• confirmation au scanner sinus ou Cone-beam dentosinusien
• traitement chirurgical par métotomie moyenne et/ou abord de fosse canine
• Cellulite cervico-faciale dentaire
• Généralités
• Définition: infection des tissus mous de la face
• Germes: ceux du point de départ; si dentaire: streptocoque D ++ / anaérobies
• Facteurs de risque: AINS +++ / ID: diabète +++
• 3 stades +++
• cellulite localisée (= séreuse)
• cellulite collectée (= purulente)
• cellulite diffusée (« grangréneuse » = fasciite nécrosante)
• Diagnostic
• Examen clinique: selon le stade
• localisée: inflammation locale: placard rouge induré (!! marquer au feutre)
• collectée: trismus / masse rénitente / douleur insomniante / fièvre élevée
• diffuse: crépitations neigeuses +++ (= emphysème sous-cutané)
• Examens complémentaires
• Bilan infectieux: NFS-CRP / hémocultures / prélèvements locaux
• TDM cervico-faciale injectée: en urgence / pour bilan d’extension
• Point de départ: panoramique dentaire +/- clichés rétro-alvéolaires
• !! NPO bilan du terrain: glycémie et BU si diabétique (à savoir)
• Bilan pré-opératoire: Gp-Rh-RAI-Crase / ECG-RTx / Cs anesthésie
• !! Remarque
• Diagnostic différentiel avec cellulite d’origine salivaire (cf Pathologie des glandes salivaires.)
• → dispatrition sillon entre la collection et la mandibule
• Evolution
• Complication locale
• Thrombophlébite de la veine faciale homolatérale (anticoagulation +++)
• Séquence classique: desmodontite → cellulite → thrombophlébite…
• Extension naturelle
• en rétro-styloïdien puis descend par la loge carotidienne vers le médiastin
• → médiastinite gravissime: extension dans les bronches, etc (M = 80%)
• Pronostic: sombre: même bien prise en charge, mortalité ~ 50% (!)
• Traitement
• Mise en condition
• Hospitalisation / urgence vitale +/- transfert en REA si diffuse
• Patient à jeun / Cs d’anesthésie / appel chirurgien (ORL ou maxillo)
• !! Arrêt des AINS et relais insulinothérapie si diabétique (à savoir)
• Antibiothérapie
• En urgence / probabiliste / parentérale / double / active contre streptocoque et anaérobies. Ex: C3G (ceftriaxone) + métronidazole (Flagyl®) en IV
• Si allergie pénicilline : clindamycine
• Drainage chirurgical ++
• D’emblée si cellulite diffuse / à toujours discuter même si localisée
• Si cellulite diffuse ou compliquée
• cervicotomie +/- thoracotomie si médiastinite (donc TDM pré-op)
• exérèse des tissus nécrotiques puis mise en place de gouttières
• lavages itératifs pluri-quotidiens sur les gouttières pendants 2-3 jours
• Traitement étiologique
• !! NPO l’extraction de la dent causale (à savoir)
• Traitement symptomatique
• Antalgique-antipyrétique: adapté à l’EVA: niveau II ou III
• AINS CI (à savoir)
• Mesures associées
• Anticoagulation préventive: cf risque de thrombose de la v. faciale ++
• Selon terrain: insuline si diabétique / prévention du DT si alcoolique..
• Surveillance
• Clinique: température / !! extension: marques au feutre / gouttières
• Paraclinique: CRP +++ (fermeture à CRP normale) / glycémie si diabétique
• Thrombophlébite de la veine faciale
• Etiologie: typiquement sur parondontite apicale d’une dent antérieure
• Clinique: sepsis + oedème inflammatoire + cordon induré de la v. faciale thrombosée
• Complication: rechercher une thrombose du sinus caverneux +++
• Oedème palpébral (supérieur) + exophtalmie
• Atteinte des nerfs crâniens (III-IV-VI) = ptosis / strabisme / diplopie
• Syndrome méningé
• Autres complications
• régionales: ostéite / adénopathie purulente / thrombophlébite crânio-faciale
• générale: endocardite infectieuse  d’Osler (à savoir) / spondylodiscite