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Bonus 5.1 - Douleurs des membres et des extrémités
Résumé
Objectifs CNCI | ||
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- Devant des douleurs des membres et des extrémités, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents | ||
Recommandations | Mots-clés / Tiroirs | NPO / à savoir |
- Polycopié national: Douleurs des membres et des extrémités - COFER | - Douleur/ s. associés / retentissement - Inspection / palpation / mobilisation - Cause articulaire / extra-articulaire - Inflammatoire / mécanique - Arthrite: septique / micro-cristalline / rhumatismale / réactionnelle | - Ex. bilatéral et comparatif - Ex. des autres articulations - Prise de la température - Horaire de la douleur |
A. DOULEURS DU MEMBRE SUPÉRIEUR
Douleur de l’épaule
Orientation diagnostique
- Examen clinique
- Terrain: âge / sexe / poids / atcd / traitements / sport ++ / profession
- Signes fonctionnels
- Caractéristiques de la douleur
- Mode d’installation (trauma) / profil évolutif
- Siège / horaire (à savoir) / intensité / irradiations
- Rechercher des signes associés: douleur thoracique / cervicalgie
- Retentissement fonctionnel: se laver / s’habiller / porter
- Signes physiques
- Examen des épaules (bilatéral et comparatif: à savoir)
- Inspection: déformation / s. inflammatoire / attitude antalgique
- Palpation: reliefs osseux / trajets tendineux / ligamentaires
- Mobilités: actives et passives
- antépulsion (flexion: 180°) – rétropulsion (extension: 50°)
- Latéralement: abduction (180°) – adduction (30°)
- Rotation coude au corps externe (80°) / interne (90°)
- Examen général
- !! Réflexe: douleur d’épaule = ex. poignet-coude / rachis cervical
- Ex. neurologique complet / !! ex. cardiovasculaire
- Examens complémentaires
- Radiographies standards
- En 1ère intention devant toute douleur de l’épaule
- Clichés: 2 épaules de face / profil de Lamy (glénoïdien)
- Ponction articulaire – NFS/CRP: si épanchement +/- fièvre
- Imagerie complémentaire: échographie ++ / TDM / IRM
Diagnostic étiologique
- Douleurs abarticulaires +++
- Epaule douloureuse simple = tendinite
- Douleur à la palpation / mouvement contrarié → orientation topographique
- supra-épineux (++): sous-acromiale externe / à l’abduction
- sub-scapulaire: sous-acromiale antérieure / à la rotation interne
- infra-épineux: sous-acromiale postéro-ext. / à la rotation externe
- long-biceps: gouttière inter-tubérositaire / à la flexion de l’avant-bras
- Mobilités actives et passives conservées mais douloureuses en fin de course
- Radiographies: normal ++ / recherche calcifications tendineuses
- Traitement: antalgiques / AINS / kiné +/- infiltration +/- ponction-aspiration
- Epaule hyperalgique = bursite aiguë microcristalline (hydroxyapatite)
- Physiopath: réaction inflammatoire secondaire à une calcification tendineuse
- Examen clinique
- Douleur: brutale / intense / impotence fonctionnelle totale / fièvre ++
- Epaule chaude et douloureuse +/- bursite palpable en antéro-externe
- Radiographies: normales / disparition ou migration d’une calcification
- Traitement: antalgique / AINS / immobilisation 1S +/- corticoïde / ponction
- Epaule pseudo-paralytique = rupture/perforation coiffe des rotateurs
- Examen clinique
- Douleur: vive/traumatique si jeune / modérée/dégénérative si vieux
- Abduction active impossible ou limitée mais passive conservée +++
- Elévation du moignon de l’épaule (par deltoïde) à l’abduction
- Examens complémentaires
- Radiographies: face + dynamique (Leclercq)
- Réduction de l’espace acromio-huméral +/- rupture du « cintre »
- S. de Leclercq: ascension tête humérale à l’abduction contrariée +++
- Arthroscanner +++
- Rupture transfixiante = passage PdC dans bourse sous-acromiale
- Recherche rupture non transfixiante / conflit sous-acromial
- Traitement
- Antalgiques / AINS / rééducation/kinésithérapie en 1ère intention +++
- Selon handicap: acromioplasie arthroscopique ou réfection chirurgicale
- Epaule gelée (enraidie) = capsulite rétractile idiopathique
- +/- intégrée à une neuroalgodystrophie (syndrome épaule-main: cf item 221)
- Examen clinique
- Phase initiale (2-4M): douleur diffuse intense +/- insomniante
- Phase intermédiaire (4-12M): régresion des douleurs / raideur partielle
- Phase finale (6-24M): « épaule gelée »: pas de douleur mais raideur totale
- Imagerie: Radio: N / IRM: capsule épaissie / arthrographie: capsule < 6mL
- Evolution: guérison complète de règle mais évolution longue (3-4M sous traitement)
- Traitement: antalgiques / AINS / kiné +++ +/- arthrodistension si échec
- Douleurs articulaires
- Horaire inflammatoire
- Arthrite infectieuse: à éliminer en premier (à savoir) (cf item 92)
- Arthrite rhumatismale: sur PR (item 182)
- Arthrite micro-cristalline: CCA (goutte exceptionnelle / item 225)
- Horaire mécanique
- Douleurs non articulaires
- Douleur thoracique projettée: ECG devant toute douleur aiguë de l’épaule (à savoir)
- Névralgie cervico-brachiale C5/C6: déficit sensitivo-moteur / ROT abolis (item 279)
- Tumeurs osseuses: ostéome ostéoïde / maligne (métas, myélome) cf item 154
- Ostéonécrose aseptique de la tête humérale (OATH): à évoquer +++ (item bonus)
Douleur du coude
Orientation diagnostique
- Examen clinique
- Terrain: âge / sexe / poids / profession / sport +++
- Signes fonctionnels
- Douleur: mode d’installation / évolution /siège / horaire / intensité
- Signes associés: fièvre / douleur épaule et au poignet
- Retentissement fonctionnel: port d’objet / perte de force
- Signes physiques
- Examen des coudes: bilatéral / comparatif
- Inspection: déformation / signes inflammatoires
- Palpation: reliefs osseux / trajets tendons / ligaments
- Mobilités: actives et passives
- flexion-extension (150°)
- prono-supination (180°)
- Examen général
- !! Réflexe: douleur de coude = ex. de l’épaule-rachis / poignet
- Examen neurologique complet
- Examens complémentaires
- Radiographies: en 1ère intention / !! inutiles si tendinite
- Autres: rarement indiqués / arthroscanner si lésion articulaire
Diagnostic étiologique
- Douleurs non articulaires
- Douleurs abarticulaires (tendinites) +++
- Epicondylite = tendinite des m. épicondyliens (« tennis elbow »)
- Douleur face externe du coude / au port de charge / à la pression
- Provoquée à l’extension-supination contrariée du poignet
- Epitrochléite = tendinite des m. épitrochléens (« golf elbow »)
- Douleur face interne du coude / au bricolage / à la pression
- Provoquée à la flexion-pronation contrariée du poignet
- Tendinite tricipitale
- Douleur face postérieure du coude / pression olécrâne
- Provoquée à l’extension contrariée du bras
- Tendinite bicipitale
- Douleur face antérieure du coude / pression insertion biceps
- Provoquée à la flexion contrariée du bras
- Neurologique: névralgie cervico-brachiale C6-C7-C8 / n. ulnaire comprimé
- Tumeurs osseuses: ostéome ostéoïde / maligne (métas, myélome) cf item 154
- Hygroma du coude: sur bursite olécrânienne / douleur postérieure
- Douleurs articulaires