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Bonus 5.1 - Douleurs des membres et des extrémités

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Résumé

Objectifs CNCI
- Devant des douleurs des membres et des extrémités, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
Recommandations	Mots-clés / Tiroirs	NPO / à savoir
- Polycopié national: Douleurs des membres et des extrémités - COFER	- Douleur/ s. associés / retentissement - Inspection / palpation / mobilisation - Cause articulaire / extra-articulaire - Inflammatoire / mécanique - Arthrite: septique / micro-cristalline / rhumatismale / réactionnelle	- Ex. bilatéral et comparatif - Ex. des autres articulations - Prise de la température - Horaire de la douleur

A. DOULEURS DU MEMBRE SUPÉRIEUR

Douleur de l’épaule

Orientation diagnostique

Examen clinique

Terrain: âge / sexe / poids / atcd / traitements / sport ++ / profession
Signes fonctionnels

Caractéristiques de la douleur

Mode d’installation (trauma) / profil évolutif
Siège / horaire (à savoir) / intensité / irradiations

Rechercher des signes associés: douleur thoracique / cervicalgie
Retentissement fonctionnel: se laver / s’habiller / porter

Signes physiques

Examen des épaules (bilatéral et comparatif: à savoir)

Inspection: déformation / s. inflammatoire / attitude antalgique
Palpation: reliefs osseux / trajets tendineux / ligamentaires
Mobilités: actives et passives

antépulsion (flexion: 180°) – rétropulsion (extension: 50°)
Latéralement: abduction (180°) – adduction (30°)
Rotation coude au corps externe (80°) / interne (90°)

Examen général

!! Réflexe: douleur d’épaule = ex. poignet-coude / rachis cervical
Ex. neurologique complet / !! ex. cardiovasculaire

Examens complémentaires

Radiographies standards

En 1ère intention devant toute douleur de l’épaule
Clichés: 2 épaules de face / profil de Lamy (glénoïdien)

Ponction articulaire – NFS/CRP: si épanchement +/- fièvre
Imagerie complémentaire: échographie ++ / TDM / IRM

Diagnostic étiologique

Douleurs abarticulaires +++

Epaule douloureuse simple = tendinite

Douleur à la palpation / mouvement contrarié → orientation topographique

supra-épineux (++): sous-acromiale externe / à l’abduction
sub-scapulaire: sous-acromiale antérieure / à la rotation interne
infra-épineux: sous-acromiale postéro-ext. / à la rotation externe
long-biceps: gouttière inter-tubérositaire / à la flexion de l’avant-bras

Mobilités actives et passives conservées mais douloureuses en fin de course
Radiographies: normal ++ / recherche calcifications tendineuses
Traitement: antalgiques / AINS / kiné +/- infiltration +/- ponction-aspiration

Epaule hyperalgique = bursite aiguë microcristalline (hydroxyapatite)

Physiopath: réaction inflammatoire secondaire à une calcification tendineuse
Examen clinique

Douleur: brutale / intense / impotence fonctionnelle totale / fièvre ++
Epaule chaude et douloureuse +/- bursite palpable en antéro-externe

Radiographies: normales / disparition ou migration d’une calcification
Traitement: antalgique / AINS / immobilisation 1S +/- corticoïde / ponction

Epaule pseudo-paralytique = rupture/perforation coiffe des rotateurs

Examen clinique

Douleur: vive/traumatique si jeune / modérée/dégénérative si vieux
Abduction active impossible ou limitée mais passive conservée +++
Elévation du moignon de l’épaule (par deltoïde) à l’abduction

Examens complémentaires

Radiographies: face + dynamique (Leclercq)

Réduction de l’espace acromio-huméral +/- rupture du « cintre »
S. de Leclercq: ascension tête humérale à l’abduction contrariée +++

Arthroscanner +++

Rupture transfixiante = passage PdC dans bourse sous-acromiale
Recherche rupture non transfixiante / conflit sous-acromial

Traitement

Antalgiques / AINS / rééducation/kinésithérapie en 1ère intention +++
Selon handicap: acromioplasie arthroscopique ou réfection chirurgicale

Epaule gelée (enraidie) = capsulite rétractile idiopathique

+/- intégrée à une neuroalgodystrophie (syndrome épaule-main: cf item 221)
Examen clinique

Phase initiale (2-4M): douleur diffuse intense +/- insomniante
Phase intermédiaire (4-12M): régresion des douleurs / raideur partielle
Phase finale (6-24M): « épaule gelée »: pas de douleur mais raideur totale

Imagerie: Radio: N / IRM: capsule épaissie / arthrographie: capsule < 6mL
Evolution: guérison complète de règle mais évolution longue (3-4M sous traitement)
Traitement: antalgiques / AINS / kiné +++ +/- arthrodistension si échec

Douleurs articulaires

Horaire inflammatoire

Arthrite infectieuse: à éliminer en premier (à savoir) (cf item 92)
Arthrite rhumatismale: sur PR (item 182)
Arthrite micro-cristalline: CCA (goutte exceptionnelle / item 225)

Horaire mécanique

Traumatisme: fracture ESH / luxation d’épaule (cf item 201)
Omarthrose: peu fréquent / excentrée sur rupture coiffe (cf item 57)
Autres: arthropathie pagetique (item 260) / pathologie synoviale

Douleurs non articulaires

Douleur thoracique projettée: ECG devant toute douleur aiguë de l’épaule (à savoir)
Névralgie cervico-brachiale C5/C6: déficit sensitivo-moteur / ROT abolis (item 279)
Tumeurs osseuses: ostéome ostéoïde / maligne (métas, myélome) cf item 154
Ostéonécrose aseptique de la tête humérale (OATH): à évoquer +++ (item bonus)