Bonus 5.1 - Douleurs des membres et des extrémités

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Résumé

Objectifs CNCI
- Devant des douleurs des membres et des extrémités, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

Recommandations

Mots-clés / Tiroirs

NPO / à savoir

- Polycopié national: Douleurs des membres et des extrémités - COFER - Douleur/ s. associés / retentissement - Inspection / palpation / mobilisation - Cause articulaire / extra-articulaire - Inflammatoire / mécanique - Arthrite: septique / micro-cristalline / rhumatismale / réactionnelle- Ex. bilatéral et comparatif - Ex. des autres articulations - Prise de la température - Horaire de la douleur

A. DOULEURS DU MEMBRE SUPÉRIEUR

Douleur de l’épaule

Orientation diagnostique

  • Examen clinique
    • Terrain: âge / sexe / poids / atcd / traitements / sport ++ / profession
    • Signes fonctionnels
      • Caractéristiques de la douleur
        • Mode d’installation (trauma) / profil évolutif
        • Siège / horaire (à savoir) / intensité / irradiations
      • Rechercher des signes associés: douleur thoracique / cervicalgie
      • Retentissement fonctionnel: se laver / s’habiller / porter
    • Signes physiques
      • Examen des épaules (bilatéral et comparatif: à savoir)
        • Inspection: déformation / s. inflammatoire / attitude antalgique
        • Palpation: reliefs osseux / trajets tendineux / ligamentaires
        • Mobilités: actives et passives
          • antépulsion (flexion: 180°) – rétropulsion (extension: 50°)
          • Latéralement: abduction (180°) – adduction (30°)
          • Rotation coude au corps externe (80°) / interne (90°)
      • Examen général
        • !! Réflexe: douleur d’épaule = ex. poignet-coude / rachis cervical
        • Ex. neurologique complet / !! ex. cardiovasculaire
  • Examens complémentaires
    • Radiographies standards
      • En 1ère intention devant toute douleur de l’épaule
      • Clichés: 2 épaules de face / profil de Lamy (glénoïdien)
    • Ponction articulaire – NFS/CRP: si épanchement +/- fièvre
    • Imagerie complémentaire: échographie ++ / TDM / IRM

Diagnostic étiologique

  • Douleurs abarticulaires +++
    • Epaule douloureuse simple = tendinite
      • Douleur à la palpation / mouvement contrarié → orientation topographique
        • supra-épineux (++): sous-acromiale externe / à l’abduction
        • sub-scapulaire: sous-acromiale antérieure / à la rotation interne
        • infra-épineux: sous-acromiale postéro-ext. / à la rotation externe
        • long-biceps: gouttière inter-tubérositaire / à la flexion de l’avant-bras
      • Mobilités actives et passives conservées mais douloureuses en fin de course
      • Radiographies: normal ++ / recherche calcifications tendineuses
      • Traitement: antalgiques / AINS / kiné +/- infiltration +/- ponction-aspiration
    • Epaule hyperalgique = bursite aiguë microcristalline (hydroxyapatite)
      • Physiopath: réaction inflammatoire secondaire à une calcification tendineuse
      • Examen clinique
        • Douleur: brutale / intense / impotence fonctionnelle totale / fièvre ++
        • Epaule chaude et douloureuse +/- bursite palpable en antéro-externe
      • Radiographies: normales / disparition ou migration d’une calcification
      • Traitement: antalgique / AINS / immobilisation 1S +/- corticoïde / ponction
    • Epaule pseudo-paralytique = rupture/perforation coiffe des rotateurs
      • Examen clinique
        • Douleur: vive/traumatique si jeune / modérée/dégénérative si vieux
        • Abduction active impossible ou limitée mais passive conservée +++
        • Elévation du moignon de l’épaule (par deltoïde) à l’abduction
      • Examens complémentaires
        • Radiographies: face + dynamique (Leclercq)
          • Réduction de l’espace acromio-huméral +/- rupture du « cintre »
          • S. de Leclercq: ascension tête humérale à l’abduction contrariée +++
        • Arthroscanner +++
          • Rupture transfixiante = passage PdC dans bourse sous-acromiale
          • Recherche rupture non transfixiante / conflit sous-acromial
      • Traitement
        • Antalgiques / AINS / rééducation/kinésithérapie en 1ère intention +++
        • Selon handicap: acromioplasie arthroscopique ou réfection chirurgicale
    • Epaule gelée (enraidie) = capsulite rétractile idiopathique
      • +/- intégrée à une neuroalgodystrophie (syndrome épaule-main: cf item 221)
      • Examen clinique
        • Phase initiale (2-4M): douleur diffuse intense +/- insomniante
        • Phase intermédiaire (4-12M): régresion des douleurs / raideur partielle
        • Phase finale (6-24M): « épaule gelée »: pas de douleur mais raideur totale
      • Imagerie: Radio: N / IRM: capsule épaissie / arthrographie: capsule < 6mL
      • Evolution: guérison complète de règle mais évolution longue (3-4M sous traitement)
      • Traitement: antalgiques / AINS / kiné +++ +/- arthrodistension si échec
  • Douleurs articulaires
    • Horaire inflammatoire
      • Arthrite infectieuse: à éliminer en premier (à savoir) (cf item 92)
      • Arthrite rhumatismale: sur PR (item 182)
      • Arthrite micro-cristalline: CCA (goutte exceptionnelle / item 225)
    • Horaire mécanique
      • Traumatisme: fracture ESH / luxation d’épaule (cf item 201)
      • Omarthrose: peu fréquent / excentrée sur rupture coiffe (cf item 57)
      • Autres: arthropathie pagetique (item 260) / pathologie synoviale
  • Douleurs non articulaires
    • Douleur thoracique projettéeECG devant toute douleur aiguë de l’épaule (à savoir)
    • Névralgie cervico-brachiale C5/C6: déficit sensitivo-moteur / ROT abolis (item 279)
    • Tumeurs osseuses: ostéome ostéoïde / maligne (métas, myélome) cf item 154
    • Ostéonécrose aseptique de la tête humérale (OATH): à évoquer +++ (item bonus)

Douleur du coude

Orientation diagnostique

  • Examen clinique
    • Terrain: âge / sexe / poids / profession / sport +++
    • Signes fonctionnels
      • Douleur: mode d’installation / évolution /siège / horaire / intensité
      • Signes associés: fièvre / douleur épaule et au poignet
      • Retentissement fonctionnel: port d’objet / perte de force
    • Signes physiques
      • Examen des coudes: bilatéral / comparatif
        • Inspection: déformation / signes inflammatoires
        • Palpation: reliefs osseux / trajets tendons / ligaments
        • Mobilités: actives et passives
          • flexion-extension (150°)
          • prono-supination (180°)
      • Examen général
        • !! Réflexe: douleur de coude = ex. de l’épaule-rachis / poignet
        • Examen neurologique complet
  • Examens complémentaires
    • Radiographies: en 1ère intention / !! inutiles si tendinite
    • Autres: rarement indiqués / arthroscanner si lésion articulaire

Diagnostic étiologique

  • Douleurs non articulaires
    • Douleurs abarticulaires (tendinites) +++
      • Epicondylite = tendinite des m. épicondyliens (« tennis elbow »)
        • Douleur face externe du coude / au port de charge / à la pression
        • Provoquée à l’extension-supination contrariée du poignet
      • Epitrochléite = tendinite des m. épitrochléens (« golf elbow »)
        • Douleur face interne du coude / au bricolage / à la pression
        • Provoquée à la flexion-pronation contrariée du poignet
      • Tendinite tricipitale
        • Douleur face postérieure du coude / pression olécrâne
        • Provoquée à l’extension contrariée du bras
      • Tendinite bicipitale
        • Douleur face antérieure du coude / pression insertion biceps
        • Provoquée à la flexion contrariée du bras
    • Neurologique: névralgie cervico-brachiale C6-C7-C8 / n. ulnaire comprimé
    • Tumeurs osseuses: ostéome ostéoïde / maligne (métas, myélome) cf item 154
    • Hygroma du coude: sur bursite olécrânienne / douleur postérieure
  • Douleurs articulaires
    • Horaire inflammatoire
      • Arthrite infectieuse: à éliminer en premier +++ (cf item 92)
      • Arthrite rhumatismale: sur PR (item 182)
      • Arthrite micro-cristalline: CCA / goutte (cf item 225)
    • Horaire mécanique
      • Arthrose: secondaire ++ (cf item 57)
      • Traumatisme: fracture / luxation)
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