Bonus 11.2 - Fractures bi-malléolaires et fracture extrémité supérieure de l'humérus

Généralités

• Définition
• Fracture des malléoles internes et externe de la jambe
• Epidémiologie
• !! Fractures fréquentes: 3ème derrière radius inf. et fémur sup.
• Causes: faux pas / sport / AT / AVP, etc. ; mécanisme indirect +++
• Classification (de Duparc)

  	Fracture sus-tuberculaire (15%)	Fracture inter-tuberculaire (80%)	Fracture sous-tuberculaire (5%)
  Mécanisme	abduction	rotation externe	adduction
  Trait fibulaire	sus-tuberculaire	inter-tuberculaire	sous-tuberculaire
  Trait tibial	sous-tuberculaire	tuberculaire	sus-tuberculaire
  Diastasis	présent +++	absent	absent

• → selon la position du trait de fracture fibulaire (malléole externe)
• Remarque: « sus-tuberculaire » = « sus-ligamentaire » (ligament tibio-fibulaire)
• !! Rechercher un diastasis tibio-fibulaire = rupture ligament tibio-fibulaire

Diagnostic

• Examen clinique
• Interrogatoire
• Terrain: âge / antécédents / traitements / allergie / mode de vie
• Anamnèse: heure et circonstances / mécanisme lésionnel / AT ?
• Pour pré-op: heure du dernier repas +++ / SAT si ouverture
• Signes fonctionnels: craquements / douleur / impotence fonctionnelle totale
• Signes positifs de fracture
• Déformation: ex: fracture inter-tuberculaire
• Déformation en cou de hache externe / saillie du tibia proximal
• Sub-luxation postérieure avec saillie tendon calcanéen / équin
• Palpation
• Douleur exquise à la palpation des malléoles
• !! Col fibulaire: recherche fracture de Maisonneuve (sus-tuberculaire)
• Rechercher lésion associée (6)
• Cutanés +++: fréquentes / ecchymose ou phlyctènes / Cauchoix I
• Ostéo-articulaire +++ : luxation postérieure / fracture fragment marginal
• Neurologique: n. fibulaire (SPE) si Maisonneuve (releveur orteils / Se dorsale)
• Vasculaire: exceptionnelle / palpation pouls pédieux / tibial postérieur
• Musculo-tendineux: vérification intégrité tendons fibulaires / tibiaux
• Générale: décompensation de tare selon le terrain (diabète, BPCO, etc)
• Examens complémentaires
• Radiographies standards
• Après réduction: cf souffrance cutanée précoce: réduction en urgence (à savoir)
• Clichés cheville face + profil et jambe entière (cf Maisonneuve)
• Décrire trait de fracture / déplacement / diastasis tibio-fibulaire (cf supra)
• !! Rechercher fracture d’un fragment marginal (post +++): « # tri-malléolaire »
• Bilan pré-opératoire
• Groupe-Rh-RAI / ECG-RTx / Cs anesthésie en urgence

Evolution

• Evolution naturelle
• Délai de consolidation = 3 mois
• Facteurs de mauvais pronostique: sus-tuberculaire (cf diastasis) / lésions cutanées
• Complications
• Lésions associées: cf supra: cutanées / neuro / vasc / ostéo-tendineuses
• Complications précoces
• C° cutanées +++ : fréquentes / mauvais pronostic: nécrose / phlyctènes, etc.
• Déplacement secondaire: si traitement orthopédique seul ++
• Ostéo-arthrite: si fracture ouverte ou lésion cutanée / pronostic fonctionnel
• Complications tardives
• Enraidissement +++ : C° la plus fréquente / importance de la rééducation
• Cals vicieux: sur défaut de réduction ou déplacement secondaire / grave
• Arthrose tibio-talienne: C° fréquente +/- secondaire à un cal vicieux
• Neuroalgodystrophie: fréquente / cf item 221

Traitement

• Mise en condition
• Hospitalisation en urgence / en chirurgie orthopédique
• Maintenir patient à jeun / bilan pré-op / Cs anesthésie
• Pose VVP / information et consentement du patient
• Traitement symptomatique
• Antalgique PO ou IV adapté à la douleur
• Immobilisation transitoire / après réduction en urgence si lésion associée
• Traitement chirurgical
• Réduction
• En extrême urgence avant bloc si risque de souffrance cutanée
• Sinon: au bloc / sous AG / manoeuvres manuelles / contrôle scopique
• Ostéosynthèse
• à foyer ouvert par plaque-vis
• ou à foyer fermé par broches
• Traitement orthopédique
• Immobilisation
• botte plâtrée pendant 3 mois si traitement chirurgical
• ou cruro-pédieux si pas de traitement chirurgical (CI)
• Stratégie thérapeutique
• Traitement orthopédique: fracture non déplacée ou contre-indication cutanée
• Traitement chirurgical: fracture déplacée +++ / sus-tuberculaire / échec traitement orthopédique
• Kinésithérapie-rééducation
• Précoce +++ : sous plâtre: mobilisation des orteils / contractions isométriques
• Après l’ablation: récupération des amplitudes / renforcement musculaire
• Mesures associées
• HBPM (Lovenox 0.4 SC) 1x/J pendant immobilisation
• Education du malade sous plâtre (à savoir) (cf item 283)
• Prescription de béquilles / Arret de travail (3M)
• SAT/VAT si lésion cutanée (à savoir)
• Surveillance
• Clinique: Cs de contrôle à J7 / J15 / J21 / J45 / J90
• Paraclinique: radio cheville à chaque Cs / NFS-P 2x/S sur 3S puis 1x/S

Généralités

• Définition
• = trait de fracture > insertion du m. grand pectoral
• # du membre sup. les plus fréquentes après l’extrémité inf. du radius (cf item 238)
• Rappels anatomiques = 4 segments de Codman
• Tête humérale + col anatomique
• Trochiter = grosse tubérostié postéro-externe (ou tubercule majeur)
• Trochin = petite tubérosité antéro-interne (ou tubercule mineur)
• Col chirurgical = métaphyse
• Facteurs de risque
• Age (pic de fréquence: 50-60ans)
• Sexe: féminin
• Ostéoporose +++
• Physiopathologie
• Fractures traumatiques
• Mécanisme indirect: chute sur main ou coude +++
• Mécanisme direct rare: AVP
• Fractures pathologiques
• Secondaire à une métastase osseuse
• Classification

  Neer		DuParc
  Neer II	= 2 fragments. ex: F. sous tubérositaire isolée = F. du col chirurgical F. tubérositaire: fracture du Trochiter +++	Fractures extra-articulaires (80%)
  Neer III	= 3 fragments. ex: F. céphalo-tuberositaire: col anatomique + trochiter	Fractures articulaires (20%)
  Neer IV	= 4 fragments. ex: F. céphalo-bitubérositaire: col anat + trochiter + trochin

Diagnostic

• Examen clinique
• Interrogatoire
• Terrain: ostéoporose / pathologie chronique
• Prises: médicamenteuses / dernier repas
• Anamnèse: mécanisme lésionnel / heure
• Signes fonctionnels: douleur / impotence
• Signes positifs en faveur
• Inspection
• De face: déformation en « coup de hache » externe
• De profil: raccourcissement du bras + élargissement ant-post de l’épaule
• Palpation
• Palpation douloureuse de la tete humérale
• !! Vérifier l’absence de luxation gléno-humérale: tete humérale en place +++
• Bilan des lésions associées
• Ostéo-articulaires: luxation gléno-humérale +++ (cf item 257)
• Musculo-tendineuses: rupture de la coiffe des rotateurs ++
• Neurologiques: lésion du n. circonflexe (++) ou du plexus brachial
• Vasculaires: lésion des Vx axillaires: rare / pouls et hématome
• Cutanées: Cauchoix I par fragment diaphysaire: exceptionnel
• Examens complémentaires
• Radios standards épaule face + profil (Lamy)
• Trait de fracture
• Localisation / direction / type
• !! Préciser le nombre de fragments (Cl° de NEER)
• Déplacement
• Déplacement des differents fragments de Codman
• !! Rechercher une luxation gléno-humérale +++
• TDM épaule sans injection
• En 2eme intention slt si radios non conclusives
• Bilan préopératoire
• Gpe + Rh + RAI + ECG + RTx + Cs anesthésie

Evolution

• Evolution sous traitement
• Consolidation en 4-6S dans la majorité des cas
• Complications
• C° immédiates: cf bilan des lésions associées: supra
• C° secondaires au traitement
• Déplacement II: post-traitement orthopédique/fonctionnel
• Infection ostéo-articulaire sur matériel étranger (ostéosynthèse)
• C° tardives
• Raideur de l’épaule +++ : C° la + fqte d’ou rééducation précoce +++
• Ostéonécrose aseptique de la tête humérale (si col anatomique) +++
• Douleurs résiduelles +/- Sd algodystrophique
• Cals vicieux: extra-Ar (ok) ou intra-Ar (svt mal toléré)
• Pseudarthrose: post-fracture du col anatomique ou du trochiter

Traitement

• Mise en condition: hospitalisation en urgence en chirurgie orthopédique / à jeun
• Traitement symptomatique: antalgiques  / immobilisation transitoire du membre
• Traitement orthopédique
• Indications
• D’autant plus que le sujet est âgé et la fracture peu déplacée
• Modalités
• Réduction par manoeuvres externes sous AG + controle radioscopique
• Immobilisation par par bandage coude au corps pdt 3-6S
• Traitement chirurgical
• Indications
• D’autant plus que le sujet est jeune et la fracture très déplacée
• Si fracture + luxation gléno-humérale: informer le patient du risque d’OATH +++
• Modalités
• Réduction par manoeuvres externes sous AG + controle radioscopique
• Contention du foyer de fracture et ostéosynthèse:
• à foyer fermé = embrochage ascendant (NEER II)
• à foyer ouvert = vis-plaque (NEER III) ou prothèse humérale simple (NEER IV)
• Rééducation
• Indiqué quel que soit le traitement (orthopédique ou chirurgical)
• Kinésithérapie précoce (à savoir) / prolongée et quotidienne / passive puis activ
• Surveillance
• Clinique: douleur / amplitudes articulaires (cf raideur) ++
• Paraclinique: radio de controle ?