Bonus 2.2 - Endométriose

Définitions

• endométriose :
• maladie chronique à point de départ gynécologique
• = présence de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine
• adénomyose :
• infiltration diffuse ou focale du myomètre par des cellules endométriales
• parfois associée à l'endométriose

Pour comprendre

• localisations ectopiques variables → lésions variées → symptômes variés
• potentiel évolutif variable selon la lésion
• peut concerner de multiples organes et être responsable d'infertilité
• caractéristique principale de l'endométriose : survenue cyclique des symptômes (rythmé par les règles)
• les traitements doivent couvrir une période s'étendant de la puberté à la ménopause

Physiopathologie

• plusieurs types de lésions d'endométriose / caractéristique histologique commune = tissu endométrial entouré d'un stroma
• ce tissu se comporte comme l'endomètre : croissance cyclique puis desquamation et hémorragie (en période menstruelle)
• mais contrairement à l'endomètre : impossibilité d'évacuer le sang et les cellules desquamées
• → réaction inflammatoire locale cyclique
• plusieurs théories pour expliquer la provenance de ce tissu endométriosique
• la plus vraissemblable est celle du reflux tubaire du sang menstruel
• → dissémination sur le trajet de circulation du liquide péritonéal d'implants d'endométriose (comme dans les métas du cancer de l'ovaire)
• 3 catégories de lésions d'endométriose :
• lésions superficielles péritonéales :
• petite taille
• aspect varié (rouges, florides, hémorragiques, brunâtres, blanches étoilées...)
• lésions kystiques ovariennes :
• = invaginations avec pour point de départ la surface ovarienne
• contient un liquide visqueux marron chocolat (= cellules détruites et sang dégradé au fil des mois)
• nodules profonds sous-péritonéaux
• lésions fibreuses (composante musculaire > endométriale)
• = tumeurs bénignes infiltrant les organes pelviens (ligaments utéro-sacrés, vagin, tube digestif, vessie, uretères...)
• évolution des lésions d'endométriose :
• constitution d'adhérences intrapelviennes et intra-abdominales
• modifications de l'architecture pelvienne et des organes
• le tout : source de phénomènes douloureux et/ou infertilité
• association possible à l'adénomyose :
• = infiltration diffuse ou focale du myomèrte par les cellules endométriales
• → formation de microkystes endométriaux dans le myomètre
• → ménométrorragies / douleurs pelviennes / infertilité ...
• remarques :
• évolution imprévisible et variable d'une patiente à l'autre (rapidité, gravité...)
• certaines patientes resteront toute leur vie avec des lésions superficielles, d'autres auront toutes les lésions en moins de 10 ans...

En bref :

• peut se diagnostiquer de la puberté à la ménopause (femme en âge de procréer)
• retard diagnostic fréquent : 7-10 ans selon les études ...
• symptômes plus marqués chez les femmes ne prenant pas de contraception hormonale
• car cette contraception freine l'activité ovarienne
• donc, le diagnostic est plus souvent posé chez les femmes qui arrêtent leur contraception ou en cas de dispositif mécanique
• chez les femmes pauci ou asymptomatiques : découverte fortuite possible lors d'examen d'imagerie ou d'un acte chirurgical

Symptomes les plus souvent rencontrés :

• dysménorrhées
• = règles douloureuses
• douleurs sourdes hypogastriques (ou fosses iliaques) / parfois dans le bas du dos
• signes évocateurs d'endométriose :
• efficacité des AINS +++ (cf inflammation locale)
• diminution voire disparition des douleurs par la prise d'une POP en mode cyclique
• association fréquente à des ménorragies
• dyspareunies profondes balistiques
• = douleurs lors de rapports sexuels
• sur infiltration du myomètre (adénomyose), des cul-de-sac vaginaux, etc...
• symptômes digestifs
• non spécifiques et variés
• dyschésies / diarrhées cataméniales...
• !! associés aux règles +++
• 2/3 des lésions se localisent au rectum ou au côlon sigmoïde
• symptômes urinaires
• cystalgies cataméniales, pollakiurie diurne ET nocturne, impression d'IU récurrente lors des règles
• ces signes doivent faire rechercher une endométriose profonde de la vessie +++ (ECBU stérile !)
• complication : sténose de l'uretère avec dilatation des CPC d'amont puis atrophie rénale à terme
• autres symptômes cataméniaux
• tout symptôme douloureux ou gênant survenant de manière cyclique avec les règles +++
• douleurs scapulaires ou basi-thoraciques droites : lésion de la coupole diaphragmatique droite
• douleurs des fasses / sciatalgies : compression des racines sacrées par une endométriose profonde
• dysuries cataméniales : impact de lésions profondes du vagin sur les nerfs splanchniques moteurs de la vessie
• pneumothorax cataménial : lésions diaphragmatique, pleurales, ou du parenchyme pulmonaire (!!)
• douleurs intermenstruelles
• = entre les périodes de règles / sur adhérences intra-abdominales (lésions évoluées +++)
• !! les patientes deviennent douloureuses chroniques (retentissement psy +++)
• infertilité (+++)
• !! l'endométriose concerne 1/3 des femmes consultant pour infertilité
• mécanismes :
• inflammation intrapéritonéale et intratubaire : gêne intéraction ovule-SPZ
• obstruction tubaire ou tubo-ovarienne : rencontre des gamêtes impossible
• douleur : dyspareunies (réduisent le nombre de rapports sexuels)
• altération de la réserve ovarienne : les endométriomes détruisent le parenchyme ovarien
• adénomyose : gêne l'implantation embryonnaire

Examen clinique

• Interrogatoire
• !! souvent suffisant pour évoquer le diagnostic +++
• rattacher la chronologie des symptômes aux règles
• rechercher dyspareunies profondes balistiques
• Examen physique
• abdominal :
• pauvre +++
• douleurs non spécifiques (sensible sans défense)
• !! peut mimer un abdomen chirurgical en période de crise douloureuse
• spéculum
• !! examen douloureux
• checher des nodules profonds infiltrant le vagin : rétraction fibreuse ou lésion végétante ou microkystes noirs
• TV
• essentiel +++ (peut affirmer le diagnostic d'endométriose profonde) / pas chez une patiente vierge !
• cul de sac postérieur du vagin sensible : oriente vers une endométriose superficielle du cul-de-sac recto-utérin
• recherche de nodule fibreux ou lésion végétante des cul-de-sac : oriente vers une endométriose profonde
• palpation bimanuelle d'un utérus augmenté de volume et sensible : oriente vers une adénomyose
• palpation d'une masse kystique : oriente vers un endométriome ovarien
• TR
• non systématique
• surtout si suspicion d'endométriose profonde rétrocervicale
• rechercher infiltration du rectum ou des paramètres

Examens paracliniques

• !! diagnostic d'endométriose = CLINIQUE +++ / un examen paraclinique normal n'exclut PAS le diagnostic
• les examens complémentaires évaluent la gravité (= bilan d'extension)
• doivent uniquement être réalisés par des radiologues expérimentés en endométriose
• échographie pelvienne par voie endovaginale
• 1e intention / performante entre les mains d'un radiologue experimenté
• recherche :
• endométriomes ovariens (= kystes à contenu granité, persistant sur plusieurs cycles, contrairement aux kystes hémorragiques)
• adénomyose
• nodules profonds : des ligaments utérosacrés, vessie, rectum, sigmoïde distal
• complications de l'endométriose : hématosalpinx / sténose urétérale et dilatation d'amont...
• IRM abdomino-pelvienne
• très performant +++ / permet le diagnostic ET la cartographie précise des lésions / séquences en saturation de graisse
• sémiologie :
• kystes d'endométrioses : contiennent du sang (hyper T1 / hypoT2)
• nodules profonds : formations en étoile (hypoT1 et hypoT2), rétractiles, infiltrant les organes voisins
• contiennent parfois des microkystes d'endométriose
• adénomyose : élargissement de la zone jonctionnelle / présence de multiples images millimétriques du myomètre en hyperT1
• complications : hématosalpinx / sténose urétérale et dilatation d'amont / infiltration des paramètres...
• autres examens :
• selon les résultats de l'écho et l'IRM :
• écho endorectale et coloscanner (endométriose colorectale)
• cystoscopie / uroscanner (ou uro-IRM) : si atteinte urinaire
• etc...
• biologie :
• non spécifique / peu utile
• parfois augmentation CA125 (endométriose ovarienne ou péritonéale diffuse), mais ne pas le doser
• coelioscopie
• en cas de situation compliquée
• permet le diagnostic de certitude (biopsies ciblées) +/- traitement des lésions
• !! diagnostic de certitude PAS indispensable pour instaurer le traitement chez les patientes symptomatiques