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Bonus 11.1 - Ostéonécrose aseptique et ostéochondrite disséquante
Résumé
| Objectifs CNCI | ||
|---|---|---|
| - Item bonus: intervient dans fractures (C°) et douleur des articulations | ||
Recommandations | Mots-clés / Tiroirs | NPO / à savoir |
| - Polycopié national: Douleurs des membres et des extrémités - COFER | - Ostéonécrose < 10mm = ostéochondrite - Alcool / corticoïdes / fractures / drépanocytose - Liseré / ostéocondensation / aplatissement - Liseré hypoT1 / nécrose hypoT2 | - Horaire mécanique - IRM pose le diagnostic - Décharge absolue ≥ 6S |
Ostéonécrose aseptique
- Ostéonécrose = mort osseuse par ischémie. Elle peut être secondaire:
- à une cause systémique (ostéonécrose de hanche ++)
- à une cause mécanique (ostéonécrose de genou ++)
- !! Remarques
- Par définition: ostéonécrose concerne l’épiphyse (sinon: infarctus osseux)
- Si ostéonécrose < 10mm: on parle d'ostéochondrite disséquante (cf infra)
Etiologies
- Troubles lipidiques (emboles graisseux)
- Ethylisme +++ (aigu et chronique)
- Corticoïdes (fortes doses)
- Dyslipidémie / pancréatite (!) / IRC
- Maladie de Cushing / lupus / grossesse
- Mécaniques / traumatiques
- Fractures (ex: col du fémur en coxa vara pour OATF)
- Compression mécanique (ex: gonarthrose)
- Microtraumatismes répétés (ex: os du carpe)
- Autres étiologies
- Hémoglobinopathie: drépanocytose ++
- Infection: VIH (par virus per se et antirétroviraux)
- Maladie de surcharge (lysosomiales: M. de Gaucher)
- Remarque: pathologies associées (mais non causales)
- Hyperuricémie / goutte / diabète
Diagnostic
- Examen clinique
- Quelle que soit la localisation
- Douleur d’horaire mécanique / aspécifique
- Instalation aiguë voire brutale +++
- Impotence fonctionnelle / boiterie
- Limitations des mobilités articulaires
- Formes cliniques
- Ostéonécrose de la tête fémorale (OATF)
- Ostéonécrose du condyle interne au genou
- Ostéonécrose de la tête humérale à l’épaule
- Ostéonécrose des os du carpe
- Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif
- Radiographies standards et stades évolutifs
- stade 1 = radiographie normale (apparition tardive: IRM ++)
- stade 2 = déminéralisation et ostéocondensation hétérogène en regard
- stade 3 = liseré radiotransparent sous-chondral (en « coquille d’oeuf »)
- stade 4 = applatissement de la tête / méplat voire effondrement
- stade 5 = arthrose secondaire
- stade 6 = destruction totale de la tête
- IRM +++
- !! Systématique devant douleur mécanique sans arthrose à la radio
- Signe pathognomonique: liseré en hyposignal T1 de corticale à corticale
- Autres : hyposignal T2 de la nécrose / oedème péri-lésionnel en hyperT2
- Autres
- TDM: uniquement pour suivi / affaissement et fracture de l’os
- Scinti: hyperfixation de la nécrose non spécifique: aucun intérêt si IRM
- Pour diagnostic étiologique
- EAL: CT-HDL-LDL et TG (cf dyslipdémie)
- NFS (VGM) et BHC (GGT) (cf éthylisme)
- Sérologie VIH (avec accord): systématique !
- EP de l’Hb / AAN et anti-DNA: sur point d’appel
- Glycémie et uricémie (bilan du terrain)
Complications
- Fractures: affaissement de l’épiphyse / perte de congruence articulaire
- Arthrose: évolution de la déformation: arthrose de progression rapide +++
- Autres: infection du segment nécrosé / ostéochondromatose
Traitement
- Mise en condition: hospitalisation selon contexte socio-familial
- Mise en décharge +++ : décharge absolue du membre pendant 6 semaines
- Traitement symptomatique: antalgique adapté à la douleur (paracétamol +/- AINS)
- Traitement des facteurs étiologiques ++ : arrêt alcool ou corticoïdes, etc.
- Traitement chirurgical: si C°: décompression, ostéotomie, reconstruction de la tête…
- Kinésithérapie: apprentissage béquillage / rééducation au décours
- Mesures associées: HBPM (cf décharge) / adaptation professionnelle, etc.
- Surveillance: Cs de contrôle à 6S avec radiographies
Ostéochondrite disséquante
Définition
- Nécrose osseuse épiphysaire (// ostéonécrose aseptique)
- mais fragment nécrosé (séquestre) < 10mm
Diagnostic
- Examen clinique
- Asymptomatique +++ / à tout âge mais souvent entre 10-20ans
- Signes aspécifiques: douleur mécanique / accrochages / blocages articulaires
- Formes cliniques
- Genou: condyle fémoral interne (portion inféro-externe) +++
- Cheville: face supérieure du talus (= astragale)
- Autres: condyle huméral / face interne de la rotule, etc.
- Examens complémentaires
- Radiographies standards
- Lacune sous-chondrale avec séquestre dedans: aspect « d’os dans l’os »
- Si rupture: séquestre libre dans articulation
- IRM +++
- Liseré en hyposignal T1 (// ostéonécrose) +/- oedème péri-lésionnel
- Séquestre visible dans l’image lacunaire ou articulation si rompu
- Arthroscanner
- Bilan pré-thérapeutique: recherche rupture du cartilage +/- séquestre
Evolution
- !! Si lacune (« niche ») non rompue (recouverte par cartilage): asymptomatique +++
- Si rupture de la lacune:
- Migration du séquestre dans l’articulation = blocages (inconstants)
- Incongruence articulaire: risque évolutif = arthrose +++
Traitement
- Immobilisation/décharge: si lacune non rompue / peu symptomatique
- Traitement chirurgical: en cas de rupture et migration du séquestre
- → curetage ou fixation du séquestre / greffe pour réfection lacune, etc.