Bonus 8.6 - Pathologie digestive vasculaire

Distribution de l’aorte abdominale, de haut en bas

• Branches colatérales
• Tronc coeliaque → a. splénique / hépatique / gastriques
• A. mésentérique supérieure (AMS) → duodénum-pancréas / intestin grêle / colon droit / 2/3 colon transverse
• A. rénales → reins / uretères
• A. génitales → ovariennes (F) ou testiculaires (H)
• A. mésentérique inférieure (AMI) → colon 1/3 colon transverse / gauche / rectum
• Branche terminales
• A. iliaques communes
• A. iliaque externe → A. fémorale
• A. iliaque interne → A. hypogastrique

Généralités

• Ischémie intestinale = angor ou infarctus mésentérique
• Pronostic sombre: mortalité > 50% si infarctus mésentérique…
• Physiopathologie
• Angor mésentérique: sténose athéromateuse 
• Infarctus mésentérique: occlusion totale d'une artère digestive

Etiologies

• Angor: athérosclérose +++ (95% des cas)
• Infarctus:
• Embolie artérielle = apparition brutale / contexte emboligène (AC/FA ++)
• Thrombose artérielle = rupture de la plaque d’athérome / notion d’angor pré-existant
• Thrombose veineuse = rechercher FdR de MTEV (triade de Virchnow)
• Ischémie non occlusive = insuff. circulatoire ischémique (Choc ++)

Diagnostic

• Examen clinique
• Interrogatoire
• Terrain: patient polyathéromateux et FdR CV +++
• Douleur abdominale
• Epigastriques ou péri-ombilicales / à type de crampes
• Si angor
• Survenue typiquement post-prandiales (cf conso O2 ↑)
• Disparition spontanée en quelques heures / calmée par la TNT
• Si infarctus
• Douleur d’apparition brutale / intense +++
• Persistantes et trinitro-résistante
• Signes associés en cas d’angor
• Amaigrissement: cf douleurs post-prandiales = réduction des apports
• Stéatorhée: cf atrophie villositaire due à l’ischémie chronique
• Examen physique
• Pour angor
• Rechercher un souffle épigastrique (inconstant)
• Pour infarctus
• Défense / occlusion (réflexe) / météorisme
• Rechercher une étiologie emboligène: AC/FA
• Rechercher signes de gravité = choc +++
• Examens complémentaires
• Pour diagnostic positif et évaluation du retentissement
• GDS avec lactates
• Lactates = métabolisme anaérobie = ischémie
• Acidose métabolique à rechercher systématiquement
• !! Permet d’exclure une ischémie intestinale si normal ++
• TDM adomino-pelvienne avec injection
• Rechercher l’embole dans l’AMS = arrêt du produit de contraste en aval
• Recherche des signes de souffrance digestive +++
• Amincissement de la paroi = ischémie
• Pneumatose pariétale = nécrose de la paroi
• Absence de réhaussement après injection
• Bilan pré-thérapeutique
• Bilan pré-transfusionnel = Gpe sg / Rh / RAI
• Bilan bio standard / ECG-RTx / Cs anesthésie

Traitement

• Angor mésentérique
• Artériographie = revascularisation par ATL + stents
• Prise en charge des FdR CV +++ (à savoir)
• Infarctus mésentérique
• Mise en condition
• Urgence = mise en jeu du pronostic vital +++
• Hospitalisation en REA   / patient à jeun / bilan préop
• Traitement symptomatique
• Correction d’un état de choc: remplissage
• Traitement anticoagulant = HNF en IVSE
• Traitement étiologique = chirurgical +++
• Laparotomie / confirmation du diagnostic = grêle noirâtre / immobile
• Exploration = bilan lésionnel: étude de la viabilité: si aucune: refermer +++
• Si possible: embolectomie mésentérique + résection des segments nécrosés
• Rétablissement de la continuité en 1 ou 2 temps / toilette péritonéale
• Surveillance
• Clinique: constantes / transit / douleur / BHA
• Paraclinique: GDS-lactates / discuter laparotomie de 2nd look à 48h