Bonus 7.1 - Toxidermies

Définition

• Toxidermie = effets secondaires cutanés des médicaments administrés par voie interne à dose thérapeutique
• Prévalence = 1 à 3% des utilisateurs dans le monde voir 10% si hospitalisé / tous les médicaments peuvent etres responsables
• !! Plus de 90% des toxidermies sont bénignes
• Mais les formes graves peuvent mettre en jeu le pronostic vital (toxidermies bulleuses..)
• Types de toxidermies
• Non immunologiques: effet pharmacologique ou toxique, souvent prévisible
• Immunologiques
• Immédiate (IgE médiée) : urticaire, angioedème, choc anaphylactique
• Retardée + fréquente (médiée par les lymphocytes): plusieurs jours après la prise; gravité variable, de la toxidemie érythémeuse au Lyell
• Formes les plus fréquentes déclarées:
• toxidermies érythémateuses (40 à 60%)
• urticaires (20 à 30%)

Prouver l’imputabilité +++

• Imputabilité extrinsèque: toxidermies connues à ce médicament / littérature
• Imputabilité intrinsèque: concordance de la symptomatologie et de la chronologie
• Dans tous les cas: déclaration à la pharmaco-vigilance et CI ultérieure (carte) (à savoir)
• Tous les médicaments peuvent être responsables d'une toxidermie.

Classification

• Toxidermies bénignes
• Toxidermies érythémateuses (exanthèmes) +++
• Toxidermies urticariforme (urticaire superficielle) ++
• Réaction de photosensibilité
• Erythème pigmenté fixe
• Toxidermies graves
• Oedème de Quincke et choc anaphylactique
• Syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (DRESS)
• Toxidermies bulleuses (Stevens-Johnson / Lyell)
• Toxidermie pustuleuse (PEAG)

Toxidermies érythémateuses  (ou exanthème maculo-papuleux)(cf item 314) 

• Médicaments responsables
• Antibiotiques: β-lactamines ++ / sulfamides
• Anti-épileptiques: carbamazépine / hydantoïne / barbituriques
• !! Potentiellement tous les médicaments: à toujours évoquer
• Tableau clinique = exanthème polymorphe 
• Exanthème polymorphe associant chez un même patient
• macules isolées avec intervalle de peau saine (morbilliforme)
• lésions en nappe confluentes
• papules ou plaques oedémateuses parfois arciformes
• purpura pétéchial déclive
• absence habituelle d'énanthème mais +/- chéilite
• Signes associés fréquents
• Prurit parfois sévère / intensité variable
• Fièvre modérée ou absente
• !! Toujours rechercher des signes de toxidermie grave +++ (à savoir)
• Diffusion (érythodermie) / polyADP / fièvre élevée (DRESS)
• Erosion des muqueuses / bulles / signes de Nikolsky  / purpura (nécrolyse)
• Oedème de Quincke ou du visage / signes respiratoires / hémodynamique (anaphylaxie)
• Evolution caractéristique
• Apparition entre J4 et J14 du traitement (typiquement J9)
• Spontanément régressive sous 1S à 10J après l’arrêt du traitement
• Examens complémentaires :
• biologiquement : éosinophilie modérée / pas d'atteinte rénale ou hépatique
• biopsie cutanée : aspécifique / nécrose kératinocytaire / infiltrats avec éosinos
• Diagnostic différentiel:
• étiologie infectieuse : contage / sd infectieux / énanthème / monomorphisme

Toxidermies urticariformes (cf item 114) 

• Médicaments responsables
• Pénicilline / aspririne et AINS
• Produits de contraste iodés
• Tableau clinique = urticaire superficielle
• Urticaire = papules érythémato-oedémateuses
• Mobiles / fugaces / prurigineuses ++ / bien limitées
• Evolution caractéristique
• Apparition rapide: quelques min à qq heures après la prise
• Disparition rapide: sous 24h sans laisser de traces
• En association avec polyarthralgies : maladie sérique
• Plusieurs mécas avec prono différent :
• hypersensibilité immédiate :
• IgE médiée / pas au premier contact / CI formelle car risque d'anaphylaxie
• propriétés pharmaco avec activation des médiateurs inflammatoires :
• inconstantes / plusieurs j après première prise ou plusieurs h après la dernière

Réaction de photosensibilité

• Médicaments responsables
• ABT +++ : cyclines +++ / fluoroquinolones ++ / sulfamides
• Amiodarone / fibrates / méladinine (= Psoralène®)
• Tableau clinique: 2 types
• Photo-toxicité
• « Gros coup de soleil » = érythème strictement limité aux zones exposées
• Mécanisme = action toxique direct du médicament sous UV
• dépend de la dose de médicament et de la "dose" de soleil
• Décollement distal douloureux des ongles / bulles tendues des mains ou jambes / érythème actinique intense 
• Photo-allergie
• Eruption eczématiforme pouvant diffuser au-delà des zones exposées
• Exposition solaire parfois minime / 7 à 21 jours après début ttt par voie topique ou systémique
• Mécanisme = réaction allergique: médicament est l’haptène activé par les UV
• Evolution caractéristique
• Apparition dans les heures qui suivent une exposition au soleil
• Localisation sur les zones photo-exposées: visage / mains, etc.

Érythème pigmenté fixe

• Médicaments responsables
• AINS / Paracetamol / Sulfamides / barbituriques 
• Rare en France mais tableau spécifique d’une toxidermie
• Tableau clinique
• Plaques (1 à 10) érythémateuses arrondies +/- bulle centrale, infiltrées
• OGE ou lèvres / atteinte muqueuse rarement multiple
• Evolution caractéristique
• Apparition < 48h après la prise du médicament
• Disparition en quelques jours en laissant des tâches pigmentées brunes ou ardoisées (inconstant)
• Si réintroduction: réapparition des lésions au même site