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Bonus 16 - Lésions dentaires et gingivales.
Résumé
Objectifs CNCI | ||
- Diagnostiquer les principales lésions dentaires et gingivales | ||
Recommandations
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Mots-clés / Tiroirs
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NPO / à savoir
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- Polycopié national: Lésions dentaires et gingivales | - Couronne/racine émail/dentine pulpe - Numérotation Dte à G: 1/2 (haut) ; 4/3 (bas) - Carie: dl provoquée / fugace / P° (5) - Pulpite: dl spontanée / horiz. / vitalité - Desmodontite: verticale / dent longue - Cellulite: localisée / collectée / diffuse - Placard infl. / trismus / crépitations - C3G-Flagyl IV + drainage chirurgical - Fracture (3) / contusion / luxation - Rechercher un traumatisme facial - Conserver la dent / ré-implantation - Gingivite: érythème / hypertrophie - Parodontite: poche parodontale +++ - Détartrage / hygiène BD / arrêt tabac |
- Hygiène bucco-dentaire - Test de vitalité dentaire - Endocardite d’Osler (P°) - CI et/ou arrêt des AINS - Examen exo-buccal - Certificat / SAT-VAT |
Généralités
Rappels anatomiques
- Couronne: partie supérieure au collet / dentine recouverte d’émail
- Racine: partie inférieure au collet / dentine recouverte du cément
- Pulpe: cavité interne contenant le paquet vasculo-nerveux issu de l’apex
- Desmodonte (ligament alvéolo-dentaire): attache la racine à l’os alvéolaire
Numérotation des dents
- dans chaque cadran
- incisive (1) / incisive latérale (2) / canine (3) / 2 prémollaires (4-5) / 3 mollaires (6-8)
- la 1ère dent à apparaitre : molaire à l'âge de 6 ans
- denture permanente (32 dents)
maxillaire
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droite
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18 ← 11
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21 → 28
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gauche
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48 ← 41
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31 → 38
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mandibulaire
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- denture lactéale
- 20 dents; même systéme avec 5x / 6x / 7x / 8x
Infections dentaires
Pathologies infectieuses locales
- Carie dentaire +++
- Définition
- Destruction progressive des tissus durs de la dent (émail puis dentine)
- Facteurs favorisants
- Facteurs locaux
- Hygiéniques: mauvais état bucco-dentaire (tartre / plaque)
- Salivaires: xérostomie / hyposialie / asialie
- Mécaniques : malposition dentaire / traumatismes répétés
- Facteurs généraux
- Alimentaires = sucre (favorise la multiplication bactérienne)
- Génétiques: hérédité et facteurs ethniques ++
- Pathologie prédisposante: endocrinopathies (diabète ++)
- Facteurs locaux
- Diagnostic
- Clinique +++
- Douleur fugace provoquée à l’alimentation / aux variations thermiques
- Inspection: tâche blanche/noirâtre ; palpation: « bouillie crayeuse »
- Test de vitalité de la dent: chaud-froid (recherche atteinte pulpaire) (à savoir)
- !! Remarque: la douleur n’est jamais spontanée sinon c’est une pulpite
- Paraclinique
- Clichés rétro-alvéolaires dentaires ++ : bilan précis des dents
- Panoramique (orthopantomogramme): lacune radiotransparente, recherche un abcès
- Clinique +++
- Traitement
- Ablation des tissus cariés puis réfection coronnaire (amalgame)
- !! si atteinte pulpaire associées = pulpectomie (dévitalisation)
- Prévention +++
- Hygiène bucco-dentaire (à savoir) (brossage des dents biquotidien)
- Mesures diététiques: éviter une alimentation trop sucrée
- Consultation régulière chez le dentiste (bilan annuel indispensable)
- Traitement des pathologies favorisantes (diabète / paradontopathies / asialie)
- Remarque: la supplémentation en fluor n’est plus recommandée (cf Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de l'enfant.)
- Définition
- Pulpite
- Définition
- Infection bactérienne de la pulpe dentaire (contenant le nerf)
- Diagnostic
- Douleur spontanée / vive / insomniante / mal localisée (= « rage de dent »)
- Percussion: douleur provoquée à la percussion transversale
- Tester la vitalité de la dent: différencier chaud et froid (à savoir)
- Complication = nécrose pulpaire
- Dévitalisation de la dent = disparition des signes fonctionnels +++
- Traitement
- En aigu: ouverture de la chambre pulpaire + antalgiques
- Au décours: dévitalisation et obturation du canal par amalgame
- Définition
- Desmodontite aiguë
- Définition
- Infection du ligament alvéolo-dentaire avec nécrose pulpaire
- !! donc fait partie des parodontopathies (cf infra)
- Diagnostic
- Douleur spontanée / intense / pulsatile / empêche l’alimentation
- Douleur provoquée à la percussion verticale (+/- transversale)
- Impression de « dent longue » / mobilité de la dent / trismus
- Cliché rétro-alvéolaire = élargissement de l’espace alvéolo-dentaire
- -> dû fait de l'atteinte inflammatoire du ligament alvéolo dentaire distendu
- Traitement
- Urgence dentaire : collaboration médecin/dentiste
- Selon état bucco dentaire :
- Si traitement non conservateur:
- ouverture de la chambre pulpaire
- avulsion (=extraction dentaire)
- Si traitement conservateur :
- trépanation de la dent et de la chambre pulpaire
- désinfection des canaux radiculaire avec exérèse des débris nécrotiques
- comblement des canaux par une patte, et réfection de la couronne par un amalgamme dès guérison de l'infection
- +/- drainage de la collection si besoin
- Traitement médicamenteux : antalgiques / augmentin / bains de bouches antiseptique
- Surveillance
- Définition
Complications
- Complications locales
- Aiguë: abcès apical
- Définition: collection de pus à l’apex de la dent (apex osseux ou gingival)
- Diagnostic: signes de desmodontite avec syndrome infectieux général
- Traitement: ABT (Augmentin® PO 3g/j pendant 7J) + drainage (soins dentaires)
- Chronique: kyste ou granulome
- Définition: foyer infectieux latent d’évolution chronique: lacune osseuse
- Dénomination: si taille < 5mm = granulome ; si > 5mm = kyste
- Diagnostic: asymptomatique +/- crises douloureuses ou abcès
- Traitement: ablation du kyste/granulome + section/ablation de la racine
- Aiguë: abcès apical
- Sinusite maxillaire dentaire (cfInfections naso-sinusiennes de l'adulte et de l'enfant.)
- Signes classiques de sinusite maxillaire
- douleur infra-orbitaire / pulsatile / ↑ antéflexion / fièvre
- rhinorrhée et écoulement purulent à l’ostium du méat moyen
- le but du jeu : rechercher la dent en cause ++
- rechercher des signes de mortification
- en pratique, seules les dents intactes réagissant aux tests de vitalité sont considérées comme hors de cause
- Signes spécifiques signant l’origine dentaire
- cacosmie +++ (anaérobies) / mauvais état bucco-dentaire
- le caractère unilatéral++ (dans 80% des cas)
- Complication classique: aspergillose sinusienne
- greffe aspergillaire sur pâte d’obturation dépassant en intra-sinusien
- diagnostic sur panoramique dentaire: corps étranger et aspect en « grelot »
- confirmation au scanner sinus ou Cone-beam dentosinusien
- traitement chirurgical par métotomie moyenne et/ou abord de fosse canine
- Signes classiques de sinusite maxillaire
- Cellulite cervico-faciale dentaire
- Généralités
- Définition: infection des tissus mous de la face
- Germes: ceux du point de départ; si dentaire: streptocoque D ++ / anaérobies
- Facteurs de risque: AINS +++ / ID: diabète +++
- 3 stades +++
- cellulite localisée (= séreuse)
- cellulite collectée (= purulente)
- cellulite diffusée (« grangréneuse » = fasciite nécrosante)
- Diagnostic
- Examen clinique: selon le stade
- localisée: inflammation locale: placard rouge induré (!! marquer au feutre)
- collectée: trismus / masse rénitente / douleur insomniante / fièvre élevée
- diffuse: crépitations neigeuses +++ (= emphysème sous-cutané)
- Examens complémentaires
- Bilan infectieux: NFS-CRP / hémocultures / prélèvements locaux
- TDM cervico-faciale injectée: en urgence / pour bilan d’extension
- Point de départ: panoramique dentaire +/- clichés rétro-alvéolaires
- !! NPO bilan du terrain: glycémie et BU si diabétique (à savoir)
- Bilan pré-opératoire: Gp-Rh-RAI-Crase / ECG-RTx / Cs anesthésie
- !! Remarque
- Diagnostic différentiel avec cellulite d’origine salivaire (cf Pathologie des glandes salivaires.)
- → dispatrition sillon entre la collection et la mandibule
- Examen clinique: selon le stade
- Evolution
- Complication locale
- Thrombophlébite de la veine faciale homolatérale (anticoagulation +++)
- Séquence classique: desmodontite → cellulite → thrombophlébite…
- Extension naturelle
- en rétro-styloïdien puis descend par la loge carotidienne vers le médiastin
- → médiastinite gravissime: extension dans les bronches, etc (M = 80%)
- Pronostic: sombre: même bien prise en charge, mortalité ~ 50% (!)
- Complication locale
- Traitement
- Mise en condition
- Hospitalisation / urgence vitale +/- transfert en REA si diffuse
- Patient à jeun / Cs d’anesthésie / appel chirurgien (ORL ou maxillo)
- !! Arrêt des AINS et relais insulinothérapie si diabétique (à savoir)
- Antibiothérapie
- En urgence / probabiliste / parentérale / double / active contre streptocoque et anaérobies. Ex: C3G (ceftriaxone) + métronidazole (Flagyl®) en IV
- Si allergie pénicilline : clindamycine
- Drainage chirurgical ++
- D’emblée si cellulite diffuse / à toujours discuter même si localisée
- Si cellulite diffuse ou compliquée
- cervicotomie +/- thoracotomie si médiastinite (donc TDM pré-op)
- exérèse des tissus nécrotiques puis mise en place de gouttières
- lavages itératifs pluri-quotidiens sur les gouttières pendants 2-3 jours
- Traitement étiologique
- !! NPO l’extraction de la dent causale (à savoir)
- Traitement symptomatique
- Antalgique-antipyrétique: adapté à l’EVA: niveau II ou III
- AINS CI (à savoir)
- Mesures associées
- Anticoagulation préventive: cf risque de thrombose de la v. faciale ++
- Selon terrain: insuline si diabétique / prévention du DT si alcoolique..
- Surveillance
- Clinique: température / !! extension: marques au feutre / gouttières
- Paraclinique: CRP +++ (fermeture à CRP normale) / glycémie si diabétique
- Mise en condition
- Généralités
- Thrombophlébite de la veine faciale
- Etiologie: typiquement sur parondontite apicale d’une dent antérieure
- Clinique: sepsis + oedème inflammatoire + cordon induré de la v. faciale thrombosée
- Complication: rechercher une thrombose du sinus caverneux +++
- Oedème palpébral (supérieur) + exophtalmie
- Atteinte des nerfs crâniens (III-IV-VI) = ptosis / strabisme / diplopie
- Syndrome méningé
- Autres complications
- régionales: ostéite / adénopathie purulente / thrombophlébite crânio-faciale
- générale: endocardite infectieuse d’Osler (à savoir) / spondylodiscite
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Lésions dentaires et gingivales / Université Médicale Virtuelle Francophone / 2008
Màj: 01/09/2014