Bonus 16 - Lésions dentaires et gingivales.

Rappels anatomiques

• Couronne: partie supérieure au collet / dentine recouverte d’émail
• Racine: partie inférieure au collet / dentine recouverte du cément
• Pulpe: cavité interne contenant le paquet vasculo-nerveux issu de l’apex
• Desmodonte (ligament alvéolo-dentaire): attache la racine à l’os alvéolaire

Numérotation des dents

• dans chaque cadran
  • incisive (1) / incisive latérale (2) / canine (3) / 2 prémollaires (4-5) / 3 mollaires (6-8)
  • la 1ère dent à apparaitre : molaire à l'âge de 6 ans
• denture permanente (32 dents)

• denture lactéale
  • 20 dents; même systéme avec 5x / 6x / 7x / 8x

Pathologies infectieuses locales

• Carie dentaire +++
  • Définition
    • Destruction progressive des tissus durs de la dent (émail puis dentine)
  • Facteurs favorisants
    • Facteurs locaux
      • Hygiéniques: mauvais état bucco-dentaire (tartre / plaque)
      • Salivaires: xérostomie / hyposialie / asialie
      • Mécaniques : malposition dentaire / traumatismes répétés
    • Facteurs généraux
      • Alimentaires = sucre (favorise la multiplication bactérienne)
      • Génétiques: hérédité et facteurs ethniques ++
      • Pathologie prédisposante: endocrinopathies (diabète ++)
  • Diagnostic
    • Clinique +++
      • Douleur fugace provoquée à l’alimentation / aux variations thermiques
      • Inspection: tâche blanche/noirâtre ; palpation: « bouillie crayeuse »
      • Test de vitalité de la dent: chaud-froid (recherche atteinte pulpaire) (à savoir)
      • !! Remarque: la douleur n’est jamais spontanée sinon c’est une pulpite
    • Paraclinique
      • Clichés rétro-alvéolaires dentaires ++ : bilan précis des dents
      • Panoramique (orthopantomogramme): lacune radiotransparente, recherche un abcès
  • Traitement
    • Ablation des tissus cariés puis réfection coronnaire (amalgame)
    • !! si atteinte pulpaire associées = pulpectomie (dévitalisation)
  • Prévention +++
    • Hygiène bucco-dentaire (à savoir) (brossage des dents biquotidien)
    • Mesures diététiques: éviter une alimentation trop sucrée
    • Consultation régulière chez le dentiste (bilan annuel indispensable)
    • Traitement des pathologies favorisantes (diabète / paradontopathies / asialie)
    • Remarque: la supplémentation en fluor n’est plus recommandée (cf Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de l'enfant.)
• Pulpite
  • Définition
    • Infection bactérienne de la pulpe dentaire (contenant le nerf)
  • Diagnostic
    • Douleur spontanée / vive / insomniante / mal localisée (= « rage de dent »)
    • Percussion: douleur provoquée à la percussion transversale
    • Tester la vitalité de la dent: différencier chaud et froid (à savoir)
  • Complication = nécrose pulpaire
    • Dévitalisation de la dent = disparition des signes fonctionnels +++
  • Traitement
    • En aigu: ouverture de la chambre pulpaire + antalgiques
    • Au décours: dévitalisation et obturation du canal par amalgame
• Desmodontite aiguë
  • Définition
    • Infection du ligament alvéolo-dentaire avec nécrose pulpaire
    • !! donc fait partie des parodontopathies (cf infra)
  • Diagnostic
    • Douleur spontanée / intense / pulsatile / empêche l’alimentation
    • Douleur provoquée à la percussion verticale (+/- transversale)
    • Impression de « dent longue » / mobilité de la dent / trismus
    • Cliché rétro-alvéolaire = élargissement de l’espace alvéolo-dentaire
    • -> dû fait de l'atteinte inflammatoire du ligament alvéolo dentaire distendu
  • Traitement
    • Urgence dentaire : collaboration médecin/dentiste
    • Selon état bucco dentaire :
    • Si traitement non conservateur:
      • ouverture de la chambre pulpaire
      • avulsion (=extraction dentaire)
    • Si traitement conservateur :
      • trépanation de la dent et de la chambre pulpaire
      • désinfection des canaux radiculaire avec exérèse des débris nécrotiques
      • comblement des canaux par une patte, et réfection de la couronne par un amalgamme dès guérison de l'infection
      • +/- drainage de la collection si besoin
    • Traitement médicamenteux : antalgiques / augmentin / bains de bouches antiseptique
  • Surveillance

Complications

• Complications locales
  • Aiguë: abcès apical
    • Définition: collection de pus à l’apex de la dent (apex osseux ou gingival)
    • Diagnostic: signes de desmodontite avec syndrome infectieux général
    • Traitement: ABT (Augmentin® PO 3g/j pendant 7J) + drainage (soins dentaires)
  • Chronique: kyste ou granulome
    • Définition: foyer infectieux latent d’évolution chronique: lacune osseuse
    • Dénomination: si taille < 5mm = granulome ; si > 5mm = kyste
    • Diagnostic: asymptomatique +/- crises douloureuses ou abcès
    • Traitement: ablation du kyste/granulome + section/ablation de la racine
• Sinusite maxillaire dentaire (cfInfections naso-sinusiennes de l'adulte et de l'enfant.)
  • Signes classiques de sinusite maxillaire
    • douleur infra-orbitaire / pulsatile / ↑ antéflexion / fièvre
    • rhinorrhée et écoulement purulent à l’ostium du méat moyen
    • le but du jeu : rechercher la dent en cause ++
      • rechercher des signes de mortification
      • en pratique, seules les dents intactes réagissant aux tests de vitalité sont considérées comme hors de cause
  • Signes spécifiques signant l’origine dentaire
  • cacosmie +++  (anaérobies) / mauvais état bucco-dentaire
  • le caractère unilatéral++ (dans 80% des cas)
  • Complication classique: aspergillose sinusienne
    • greffe aspergillaire sur pâte d’obturation dépassant en intra-sinusien
    • diagnostic sur panoramique dentaire: corps étranger et aspect en « grelot »
    • confirmation au scanner sinus ou Cone-beam dentosinusien
    • traitement chirurgical par métotomie moyenne et/ou abord de fosse canine
• Cellulite cervico-faciale dentaire
  • Généralités
    • Définition: infection des tissus mous de la face
    • Germes: ceux du point de départ; si dentaire: streptocoque D ++ / anaérobies
    • Facteurs de risque: AINS +++ / ID: diabète +++
    • 3 stades +++
      • cellulite localisée (= séreuse)
      • cellulite collectée (= purulente)
      • cellulite diffusée (« grangréneuse » = fasciite nécrosante)
  • Diagnostic
    • Examen clinique: selon le stade
      • localisée: inflammation locale: placard rouge induré (!! marquer au feutre)
      • collectée: trismus / masse rénitente / douleur insomniante / fièvre élevée
      • diffuse: crépitations neigeuses +++ (= emphysème sous-cutané)
    • Examens complémentaires
      • Bilan infectieux: NFS-CRP / hémocultures / prélèvements locaux
      • TDM cervico-faciale injectée: en urgence / pour bilan d’extension
      • Point de départ: panoramique dentaire +/- clichés rétro-alvéolaires
      • !! NPO bilan du terrain: glycémie et BU si diabétique (à savoir)
      • Bilan pré-opératoire: Gp-Rh-RAI-Crase / ECG-RTx / Cs anesthésie
    • !! Remarque
      • Diagnostic différentiel avec cellulite d’origine salivaire (cf Pathologie des glandes salivaires.)
      • → dispatrition sillon entre la collection et la mandibule
  • Evolution
    • Complication locale
      • Thrombophlébite de la veine faciale homolatérale (anticoagulation +++)
      • Séquence classique: desmodontite → cellulite → thrombophlébite…
    • Extension naturelle
      • en rétro-styloïdien puis descend par la loge carotidienne vers le médiastin
      • → médiastinite gravissime: extension dans les bronches, etc (M = 80%)
    • Pronostic: sombre: même bien prise en charge, mortalité ~ 50% (!)
  • Traitement
    • Mise en condition
      • Hospitalisation / urgence vitale +/- transfert en REA si diffuse
      • Patient à jeun / Cs d’anesthésie / appel chirurgien (ORL ou maxillo)
      • !! Arrêt des AINS et relais insulinothérapie si diabétique (à savoir)
    • Antibiothérapie
      • En urgence / probabiliste / parentérale / double / active contre streptocoque et anaérobies. Ex: C3G (ceftriaxone) + métronidazole (Flagyl®) en IV
      • Si allergie pénicilline : clindamycine
    • Drainage chirurgical ++
      • D’emblée si cellulite diffuse / à toujours discuter même si localisée
      • Si cellulite diffuse ou compliquée
        • cervicotomie +/- thoracotomie si médiastinite (donc TDM pré-op)
        • exérèse des tissus nécrotiques puis mise en place de gouttières
        • lavages itératifs pluri-quotidiens sur les gouttières pendants 2-3 jours
    • Traitement étiologique
      • !! NPO l’extraction de la dent causale (à savoir)
    • Traitement symptomatique
      • Antalgique-antipyrétique: adapté à l’EVA: niveau II ou III
      • AINS CI (à savoir)
    • Mesures associées
      • Anticoagulation préventive: cf risque de thrombose de la v. faciale ++
      • Selon terrain: insuline si diabétique / prévention du DT si alcoolique..
    • Surveillance
      • Clinique: température / !! extension: marques au feutre / gouttières
      • Paraclinique: CRP +++ (fermeture à CRP normale) / glycémie si diabétique
• Thrombophlébite de la veine faciale
  • Etiologie: typiquement sur parondontite apicale d’une dent antérieure
  • Clinique: sepsis + oedème inflammatoire + cordon induré de la v. faciale thrombosée
  • Complication: rechercher une thrombose du sinus caverneux +++
    • Oedème palpébral (supérieur) + exophtalmie
    • Atteinte des nerfs crâniens (III-IV-VI) = ptosis / strabisme / diplopie
    • Syndrome méningé
• Autres complications
  • régionales: ostéite / adénopathie purulente / thrombophlébite crânio-faciale
  • générale: endocardite infectieuse  d’Osler (à savoir) / spondylodiscite