Bonus 16 - Lésions dentaires et gingivales.

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Mises à jour

Résumé

Objectifs CNCI
- Diagnostiquer les principales lésions dentaires et gingivales
Recommandations
Mots-clés / Tiroirs
NPO / à savoir
- Polycopié national: Lésions dentaires et gingivales - Couronne/racine émail/dentine pulpe
- Numérotation Dte à G: 1/2 (haut) ; 4/3 (bas)
- Carie: dl provoquée / fugace / P° (5)
- Pulpite: dl spontanée / horiz. / vitalité
- Desmodontite: verticale / dent longue
- Cellulite: localisée / collectée / diffuse
- Placard infl. / trismus / crépitations
- C3G-Flagyl IV + drainage chirurgical
- Fracture (3) / contusion / luxation
- Rechercher un traumatisme facial
- Conserver la dent / ré-implantation
- Gingivite: érythème / hypertrophie
- Parodontite: poche parodontale +++
- Détartrage / hygiène BD / arrêt tabac
- Hygiène bucco-dentaire
- Test de vitalité dentaire
- Endocardite d’Osler (P°)
- CI et/ou arrêt des AINS
- Examen exo-buccal
- Certificat / SAT-VAT

Généralités

Rappels anatomiques

  • Couronne: partie supérieure au collet / dentine recouverte d’émail
  • Racine: partie inférieure au collet / dentine recouverte du cément
  • Pulpe: cavité interne contenant le paquet vasculo-nerveux issu de l’apex
  • Desmodonte (ligament alvéolo-dentaire): attache la racine à l’os alvéolaire

Numérotation des dents

  • dans chaque cadran
    • incisive (1) / incisive latérale (2) / canine (3) / 2 prémollaires (4-5) / 3 mollaires (6-8)
    • la 1ère dent à apparaitre : molaire à l'âge de 6 ans
  • denture permanente (32 dents)

 

maxillaire
droite
18 ← 11
21 → 28
gauche
48 ← 41
31 → 38
mandibulaire

 

  • denture lactéale
    • 20 dents; même systéme avec 5x / 6x / 7x / 8x

Infections dentaires

Pathologies infectieuses locales

  • Carie dentaire +++
    • Définition
      • Destruction progressive des tissus durs de la dent (émail puis dentine)
    • Facteurs favorisants
      • Facteurs locaux
        • Hygiéniques: mauvais état bucco-dentaire (tartre / plaque)
        • Salivaires: xérostomie / hyposialie / asialie
        • Mécaniques : malposition dentaire / traumatismes répétés
      • Facteurs généraux
        • Alimentaires = sucre (favorise la multiplication bactérienne)
        • Génétiques: hérédité et facteurs ethniques ++
        • Pathologie prédisposante: endocrinopathies (diabète ++)
    • Diagnostic
      • Clinique +++
        • Douleur fugace provoquée à l’alimentation / aux variations thermiques
        • Inspection: tâche blanche/noirâtre ; palpation: « bouillie crayeuse »
        • Test de vitalité de la dent: chaud-froid (recherche atteinte pulpaire) (à savoir)
        • !! Remarque: la douleur n’est jamais spontanée sinon c’est une pulpite
      • Paraclinique
        • Clichés rétro-alvéolaires dentaires ++ : bilan précis des dents
        • Panoramique (orthopantomogramme): lacune radiotransparente, recherche un abcès
    • Traitement
      • Ablation des tissus cariés puis réfection coronnaire (amalgame)
      • !! si atteinte pulpaire associées = pulpectomie (dévitalisation)
    • Prévention +++
      • Hygiène bucco-dentaire (à savoir) (brossage des dents biquotidien)
      • Mesures diététiques: éviter une alimentation trop sucrée
      • Consultation régulière chez le dentiste (bilan annuel indispensable)
      • Traitement des pathologies favorisantes (diabète / paradontopathies / asialie)
      • Remarque: la supplémentation en fluor n’est plus recommandée (cf Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de l'enfant.)
  • Pulpite
    • Définition
      • Infection bactérienne de la pulpe dentaire (contenant le nerf)
    • Diagnostic
      • Douleur spontanée / vive / insomniante / mal localisée (= « rage de dent »)
      • Percussion: douleur provoquée à la percussion transversale
      • Tester la vitalité de la dent: différencier chaud et froid (à savoir)
    • Complication = nécrose pulpaire
      • Dévitalisation de la dent = disparition des signes fonctionnels +++
    • Traitement
      • En aigu: ouverture de la chambre pulpaire + antalgiques
      • Au décours: dévitalisation et obturation du canal par amalgame
  • Desmodontite aiguë
    • Définition
      • Infection du ligament alvéolo-dentaire avec nécrose pulpaire
      • !! donc fait partie des parodontopathies (cf infra)
    • Diagnostic
      • Douleur spontanée / intense / pulsatile / empêche l’alimentation
      • Douleur provoquée à la percussion verticale (+/- transversale)
      • Impression de « dent longue » / mobilité de la dent / trismus
      • Cliché rétro-alvéolaire = élargissement de l’espace alvéolo-dentaire
      • -> dû fait de l'atteinte inflammatoire du ligament alvéolo dentaire distendu
    • Traitement
      • Urgence dentaire : collaboration médecin/dentiste
      • Selon état bucco dentaire :
      • Si traitement non conservateur:
        • ouverture de la chambre pulpaire
        • avulsion (=extraction dentaire)
      • Si traitement conservateur :
        • trépanation de la dent et de la chambre pulpaire
        • désinfection des canaux radiculaire avec exérèse des débris nécrotiques
        • comblement des canaux par une patte, et réfection de la couronne par un amalgamme dès guérison de l'infection
        • +/- drainage de la collection si besoin
      • Traitement médicamenteux : antalgiques / augmentin / bains de bouches antiseptique
    • Surveillance

Complications

  • Complications locales
    • Aiguë: abcès apical
      • Définition: collection de pus à l’apex de la dent (apex osseux ou gingival)
      • Diagnostic: signes de desmodontite avec syndrome infectieux général
      • Traitement: ABT (Augmentin® PO 3g/j pendant 7J) + drainage (soins dentaires)
    • Chronique: kyste ou granulome
      • Définition: foyer infectieux latent d’évolution chronique: lacune osseuse
      • Dénomination: si taille < 5mm = granulome ; si > 5mm = kyste
      • Diagnostic: asymptomatique +/- crises douloureuses ou abcès
      • Traitement: ablation du kyste/granulome + section/ablation de la racine
  • Sinusite maxillaire dentaire (cfInfections naso-sinusiennes de l'adulte et de l'enfant.)
    • Signes classiques de sinusite maxillaire
      • douleur infra-orbitaire / pulsatile / ↑ antéflexion / fièvre
      • rhinorrhée et écoulement purulent à l’ostium du méat moyen
      • le but du jeu : rechercher la dent en cause ++
        • rechercher des signes de mortification
        • en pratique, seules les dents intactes réagissant aux tests de vitalité sont considérées comme hors de cause
    • Signes spécifiques signant l’origine dentaire
      • cacosmie +++  (anaérobies) / mauvais état bucco-dentaire
      • le caractère unilatéral++ (dans 80% des cas)
    • Complication classique: aspergillose sinusienne
      • greffe aspergillaire sur pâte d’obturation dépassant en intra-sinusien
      • diagnostic sur panoramique dentaire: corps étranger et aspect en « grelot »
      • confirmation au scanner sinus ou Cone-beam dentosinusien
      • traitement chirurgical par métotomie moyenne et/ou abord de fosse canine
  • Cellulite cervico-faciale dentaire
    • Généralités
      • Définition: infection des tissus mous de la face
      • Germes: ceux du point de départ; si dentaire: streptocoque D ++ / anaérobies
      • Facteurs de risque: AINS +++ / ID: diabète +++
      • 3 stades +++
        • cellulite localisée (= séreuse)
        • cellulite collectée (= purulente)
        • cellulite diffusée (« grangréneuse » = fasciite nécrosante)
    • Diagnostic
      • Examen clinique: selon le stade
        • localisée: inflammation locale: placard rouge induré (!! marquer au feutre)
        • collectée: trismus / masse rénitente / douleur insomniante / fièvre élevée
        • diffuse: crépitations neigeuses +++ (= emphysème sous-cutané)
      • Examens complémentaires
        • Bilan infectieux: NFS-CRP / hémocultures / prélèvements locaux
        • TDM cervico-faciale injectée: en urgence / pour bilan d’extension
        • Point de départ: panoramique dentaire +/- clichés rétro-alvéolaires
        • !! NPO bilan du terrain: glycémie et BU si diabétique (à savoir)
        • Bilan pré-opératoire: Gp-Rh-RAI-Crase / ECG-RTx / Cs anesthésie
      • !! Remarque
    • Evolution
      • Complication locale
        • Thrombophlébite de la veine faciale homolatérale (anticoagulation +++)
        • Séquence classique: desmodontite → cellulite → thrombophlébite…
      • Extension naturelle
        • en rétro-styloïdien puis descend par la loge carotidienne vers le médiastin
        • → médiastinite gravissime: extension dans les bronches, etc (M = 80%)
      • Pronostic: sombre: même bien prise en charge, mortalité ~ 50% (!)
    • Traitement
      • Mise en condition
        • Hospitalisation / urgence vitale +/- transfert en REA si diffuse
        • Patient à jeun / Cs d’anesthésie / appel chirurgien (ORL ou maxillo)
        • !! Arrêt des AINS et relais insulinothérapie si diabétique (à savoir)
      • Antibiothérapie
        • En urgence / probabiliste / parentérale / double / active contre streptocoque et anaérobies. Ex: C3G (ceftriaxone) + métronidazole (Flagyl®) en IV
        • Si allergie pénicilline : clindamycine
      • Drainage chirurgical ++
        • D’emblée si cellulite diffuse / à toujours discuter même si localisée
        • Si cellulite diffuse ou compliquée
          • cervicotomie +/- thoracotomie si médiastinite (donc TDM pré-op)
          • exérèse des tissus nécrotiques puis mise en place de gouttières
          • lavages itératifs pluri-quotidiens sur les gouttières pendants 2-3 jours
      • Traitement étiologique
        • !! NPO l’extraction de la dent causale (à savoir)
      • Traitement symptomatique
        • Antalgique-antipyrétique: adapté à l’EVA: niveau II ou III
        • AINS CI (à savoir)
      • Mesures associées
        • Anticoagulation préventive: cf risque de thrombose de la v. faciale ++
        • Selon terrain: insuline si diabétique / prévention du DT si alcoolique..
      • Surveillance
        • Clinique: température / !! extension: marques au feutre / gouttières
        • Paraclinique: CRP +++ (fermeture à CRP normale) / glycémie si diabétique
  • Thrombophlébite de la veine faciale
    • Etiologie: typiquement sur parondontite apicale d’une dent antérieure
    • Clinique: sepsis + oedème inflammatoire + cordon induré de la v. faciale thrombosée
    • Complication: rechercher une thrombose du sinus caverneux +++
      • Oedème palpébral (supérieur) + exophtalmie
      • Atteinte des nerfs crâniens (III-IV-VI) = ptosis / strabisme / diplopie
      • Syndrome méningé
  • Autres complications
    • régionales: ostéite / adénopathie purulente / thrombophlébite crânio-faciale
    • générale: endocardite infectieuse  d’Osler (à savoir) / spondylodiscite
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