Bonus 21 - Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale: prescriptions utiles et inutiles.

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Mises à jour

Résumé

Objectifs CNCI
- Argumenter l’apport diagnostique d’un examen complémentaire, ses risques et son coût
- Faire l’analyse critique d’un compte-rendu d’examen
- Prendre en compte les référentiels médicaux
- Rédiger une demande d’examen complémentaire et établir une collaboration avec un collègue
Recommandations
Mots-clés / Tiroirs
NPO / à savoir
- Aucune - Test de dépistage / de confirmation
- Eléments de la demande / du CR (7)
- Tableau de contingence
- Paramètre intrinsèque / extrinsèque
- Se-Sp / VPP-VPN / RVP-RVN
- Nommogramme de Fagan
- Courbe ROC
- Information et consentement
- RVP-RVN = Se en haut

Types et choix d’examens complémentaires

Critères de choix d’un examen complémentaire

  • Objectif de l’examen
    • Test de dépistage
    • Test de confirmation diagnostique
  • Paramètres de qualité
    • Validité intrinsèque (Se / Sp)
    • Validité extrinsèque (VPP / VPN)
    • Fiabilité / reproductibilité
  • Rapports
    • Rapport bénéfice / risque
    • Rapport coût / efficacité
  • Référentiels médicaux
    • RPC / CC / RMO / Méta-analyses
  • Acceptabilité et choix du patient
    • Contre-indications éventuelles
    • Consentement éclairé +/- écrit (à savoir)

Tests qualitatifs et test quantitatifs

  • Test qualitatif, le résultat peut être
    • binaire (dichotomique): (+) ou (-) (ex: crachats BK)
    • nominal: échelle sans hiérarchie (ex: groupes sg: A/B/AB/O)
    • ordinal: échelle hierarchique (ex: ABG: S/I/R)
    • → évaluation de la reproductibilité par coefficient kappa (κ)
  • Test quantitatif, le résultat sera toujours
    • une valeur numérique continue (ex: glycémie)
    • problème = valeur seuil normal / pathologique
    • → détermination de la valeur seuil optimale par courbe ROC

Tests de dépistage et de confirmation

 
Test diagnostique de dépistage
Test diagnostique de confirmation
Objectif
  • Dépistage d’une maladie latente
  • Diminution de la mortalité
  • Diagnostic de certitude
  • Pour décision thérapeutique
Contexte
  • Problème de santé publique
  • Prévention secondaire
  • Histoire naturelle connue
  • A la suite d’un test de dépistage
  • Si doute diagnostique
Sujets
  • sur une population saine
  • dépistage de masse
  • sur un individu
  • confirmation ciblée
Se/Sp
  • Se +++ / Sp ↓
  • VPN maximale
  • Sp +++ / Se ↓
  • VPP maximale
Avantages
  • Coût faible / rapide
  • Bonne faisabilité
  • Bonne acceptabilité
  • Traitement préoce (ECN 2004)
  • Validité élevée
  • Bonne reproductibilité
  • Peu de biais
Inconvénients
  • Faible validité: biais souvent nombreux
  • Coût plus elevé
  • Plus lourd, souvent invasif

Conditions pour le dépistage de masse (OMS) +++

  • Maladie
    • fréquente / grave / problème de santé publique
    • curable si diagnostic précoce / ↓ mortalité
    • latent: évolution naturelle connue et lente
  • Population cible
    • connue: données démographiques (ex: femmes entre 50 et 75ans) > 60 % population
    • accessible / mobilisable / dépistage ressenti comme un besoin..
  • Tests
    • test de dépistage: validé / simple / acceptable / peu coûteux / reproductible
    • test de confirmation: existant / validé / acceptable

Demande et compte-rendus d’examens

Eléments devant figurer dans toute demande (7)

  • Date: celle de la demande
  • Identification: prescripteur / patient / destinataires
  • Examen demandé: type / modalités / région / !! côté
  • Indication: contexte clinique / paraclinique / éléments à rechercher
  • Précautions et contre-indications (allergies / créatinine..)
  • Degré d’urgence / en ambulatoire / à domicile
  • Signature / cachet: du prescripteur

Eléments devant figurer dans tout compte-rendu (7)

  • Date: celle de la réalisation de l’examen
  • Identification: réalisateur / prescripteur / patient / destinataires
  • Examen demandé: type / modalités / région / !! côté
  • Indication: contexte clinique / paraclinique
  • Résultat: description +/- interprétation
  • Conclusion: interprétation +/- CAT (autres examens nécessaires..)
  • Signature / cachet: du médecin ayant pratiqué / validé l’examen
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