Bonus 3 - Fractures bi-malléolaires et fracture extrémité supérieure de l'humérus

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Mises à jour

Résumé

Objectifs CNCI
- Hors programme mais diagnostics différentiels (fracture de cheville / luxation d’épaule)
Recommandations
Mots-clés / Tiroirs
NPO / à savoir
– Aucune

– Cl° de Duparc: inter-tuberculaire ++
– Rechercher luxation / phlyctènes 
– Maisonneuve: radio jambe / nerf
– Réduction-ostéosynthèse 
– Immobilisation botte plâtrée 3M 
– Classification de Neer (fragments) 
– Luxation / coiffe / n. circonflexe
– Raideur / ostéonécrose tête humérale

– Réduction en urgence
– Diastasis tibio-fibulaire 
– Kinésithérapie précoce 
– Education patient plâtre
– SAT-VAT si lésion cutanée

Fractures bi-malléolaires

Généralités

  • Définition
    • Fracture des malléoles internes et externe de la jambe
  • Epidémiologie
    • !! Fractures fréquentes: 3ème derrière radius inf. et fémur sup.
    • Causes: faux pas / sport / AT / AVP, etc. ; mécanisme indirect +++
  • Classification (de Duparc)
    • → selon la position du trait de fracture fibulaire (malléole externe)
    • Remarque: « sus-tuberculaire » = « sus-ligamentaire » (ligament tibio-fibulaire)
    • !! Rechercher un diastasis tibio-fibulaire = rupture ligament tibio-fibulaire

     
    Fracture sus-tuberculaire (15%)
    Fracture inter-tuberculaire (80%)
    Fracture sous-tuberculaire (5%)
    Mécanisme
    abduction
    rotation externe
    adduction

    Trait fibulaire

    sus-tuberculaire
    inter-tuberculaire
    sous-tuberculaire
    Trait tibial
    sous-tuberculaire
    tuberculaire
    sus-tuberculaire
    Diastasis
    présent +++
    absent
    absent

Diagnostic

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain: âge / antécédents / traitements / allergie / mode de vie
      • Anamnèse: heure et circonstances / mécanisme lésionnel / AT ?
      • Pour pré-op: heure du dernier repas +++ / SAT si ouverture
      • Signes fonctionnels: craquements / douleur / impotence fonctionnelle totale
    • Signes positifs de fracture
      • Déformation: ex: fracture inter-tuberculaire
        • Déformation en cou de hache externe / saillie du tibia proximal
        • Sub-luxation postérieure avec saillie tendon calcanéen / équin
      • Palpation
        • Douleur exquise à la palpation des malléoles
        • !! Col fibulaire: recherche fracture de Maisonneuve (sus-tuberculaire)
    • Rechercher lésion associée (6)
      • Cutanés +++: fréquentes / ecchymose ou phlyctènes / Cauchoix I
      • Ostéo-articulaire +++ : luxation postérieure / fracture fragment marginal
      • Neurologique: n. fibulaire (SPE) si Maisonneuve (releveur orteils / Se dorsale)
      • Vasculaire: exceptionnelle / palpation pouls pédieux / tibial postérieur
      • Musculo-tendineux: vérification intégrité tendons fibulaires / tibiaux
      • Générale: décompensation de tare selon le terrain (diabète, BPCO, etc)
  • Examens complémentaires
    • Radiographies standards
      • Après réduction: cf souffrance cutanée précoce: réduction en urgence (à savoir)
      • Clichés cheville face + profil et jambe entière (cf Maisonneuve)
      • Décrire trait de fracture / déplacement / diastasis tibio-fibulaire (cf supra)
      • !! Rechercher fracture d’un fragment marginal (post +++): « # tri-malléolaire »
    • Bilan pré-opératoire
      • Groupe-Rh-RAI / ECG-RTx / Cs anesthésie en urgence

Evolution

  • Evolution naturelle
    • Délai de consolidation = 3 mois
    • Facteurs de mauvais pronostique: sus-tuberculaire (cf diastasis) / lésions cutanées
  • Complications
    • Lésions associées: cf supra: cutanées / neuro / vasc / ostéo-tendineuses
    • Complications précoces
      • C° cutanées +++ : fréquentes / mauvais pronostic: nécrose / phlyctènes, etc.
      • Déplacement secondaire: si traitement orthopédique seul ++
      • Ostéo-arthrite: si fracture ouverte ou lésion cutanée / pronostic fonctionnel
    • Complications tardives
      • Enraidissement +++ : C° la plus fréquente / importance de la rééducation
      • Cals vicieux: sur défaut de réduction ou déplacement secondaire / grave
      • Arthrose tibio-talienne: C° fréquente +/- secondaire à un cal vicieux
      • Neuroalgodystrophie: fréquente / cf Syndrome douloureux régional complexe (ex-algodystrophie).

Traitement

  • Mise en condition
    • Hospitalisation en urgence / en chirurgie orthopédique
    • Maintenir patient à jeun / bilan pré-op / Cs anesthésie
    • Pose VVP / information et consentement du patient
  • Traitement symptomatique
    • Antalgique PO ou IV adapté à la douleur
    • Immobilisation transitoire / après réduction en urgence si lésion associée
  • Traitement chirurgical
    • Réduction
      • En extrême urgence avant bloc si risque de souffrance cutanée
      • Sinon: au bloc / sous AG / manoeuvres manuelles / contrôle scopique
    • Ostéosynthèse
      • à foyer ouvert par plaque-vis
      • ou à foyer fermé par broches
  • Traitement orthopédique
    • Immobilisation
      • botte plâtrée pendant 3 mois si traitement chirurgical
      • ou cruro-pédieux si pas de traitement chirurgical (CI)
  • Stratégie thérapeutique
    • Traitement orthopédique: fracture non déplacée ou contre-indication cutanée
    • Traitement chirurgical: fracture déplacée +++ / sus-tuberculaire / échec traitement orthopédique
  • Kinésithérapie-rééducation
    • Précoce +++ : sous plâtre: mobilisation des orteils / contractions isométriques
    • Après l’ablation: récupération des amplitudes / renforcement musculaire
  • Mesures associées
  • Surveillance
    • Clinique: Cs de contrôle à J7 / J15 / J21 / J45 / J90
    • Paraclinique: radio cheville à chaque Cs / NFS-P 2x/S sur 3S puis 1x/S

Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus

Généralités

  • Définition
  • Rappels anatomiques = 4 segments de Codman
    • Tête humérale + col anatomique
    • Trochiter = grosse tubérostié postéro-externe (ou tubercule majeur)
    • Trochin = petite tubérosité antéro-interne (ou tubercule mineur)
    • Col chirurgical = métaphyse
  • Facteurs de risque
    • Age (pic de fréquence: 50-60ans)
    • Sexe: féminin
    • Ostéoporose +++
  • Physiopathologie
    • Fractures traumatiques
      • Mécanisme indirect: chute sur main ou coude +++
      • Mécanisme direct rare: AVP
    • Fractures pathologiques
      • Secondaire à une métastase osseuse
  • Classification
    Neer
     
    DuParc
    Neer II
    • = 2 fragments. ex:
    • F. sous tubérositaire isolée = F. du col chirurgical
    • F. tubérositaire: fracture du Trochiter +++
    Fractures extra-articulaires (80%)
    Neer III
    • = 3 fragments. ex:
    • F. céphalo-tuberositaire: col anatomique + trochiter
    Fractures articulaires (20%)
    Neer IV
    • = 4 fragments. ex:
    • F. céphalo-bitubérositaire: col anat + trochiter + trochin

Diagnostic

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain: ostéoporose / pathologie chronique
      • Prises: médicamenteuses / dernier repas
      • Anamnèse: mécanisme lésionnel / heure
      • Signes fonctionnels: douleur / impotence
    • Signes positifs en faveur
      • Inspection
        • De face: déformation en « coup de hache » externe
        • De profil: raccourcissement du bras + élargissement ant-post de l’épaule
      • Palpation
        • Palpation douloureuse de la tete humérale
        • !! Vérifier l’absence de luxation gléno-humérale: tete humérale en place +++
    • Bilan des lésions associées
  • Examens complémentaires
    • Radios standards épaule face + profil (Lamy)
      • Trait de fracture
        • Localisation / direction / type
        • !! Préciser le nombre de fragments (Cl° de NEER)
      • Déplacement
        • Déplacement des differents fragments de Codman
        • !! Rechercher une luxation gléno-humérale +++
    • TDM épaule sans injection
      • En 2eme intention slt si radios non conclusives
    • Bilan préopératoire
      • Gpe + Rh + RAI + ECG + RTx + Cs anesthésie

Evolution

  • Evolution sous traitement
    • Consolidation en 4-6S dans la majorité des cas
  • Complications
    • C° immédiates: cf bilan des lésions associées: supra
    • C° secondaires au traitement
      • Déplacement II: post-traitement orthopédique/fonctionnel
      • Infection ostéo-articulaire sur matériel étranger (ostéosynthèse)
    • C° tardives
      • Raideur de l’épaule +++ : C° la + fqte d’ou rééducation précoce +++
      • Ostéonécrose aseptique de la tête humérale (si col anatomique) +++
      • Douleurs résiduelles +/- Sd algodystrophique
      • Cals vicieux: extra-Ar (ok) ou intra-Ar (svt mal toléré)
      • Pseudarthrose: post-fracture du col anatomique ou du trochiter

Traitement

  • Mise en condition: hospitalisation en urgence en chirurgie orthopédique / à jeun
  • Traitement symptomatique: antalgiques  / immobilisation transitoire du membre
  • Traitement orthopédique
    • Indications
      • D’autant plus que le sujet est âgé et la fracture peu déplacée
    • Modalités
      • Réduction par manoeuvres externes sous AG + controle radioscopique
      • Immobilisation par par bandage coude au corps pdt 3-6S
  • Traitement chirurgical
    • Indications
      • D’autant plus que le sujet est jeune et la fracture très déplacée
      • Si fracture + luxation gléno-humérale: informer le patient du risque d’OATH +++
    • Modalités
      • Réduction par manoeuvres externes sous AG + controle radioscopique
      • Contention du foyer de fracture et ostéosynthèse:
        • à foyer fermé = embrochage ascendant (NEER II)
        • à foyer ouvert = vis-plaque (NEER III) ou prothèse humérale simple (NEER IV)
  • Rééducation
    • Indiqué quel que soit le traitement (orthopédique ou chirurgical)
    • Kinésithérapie précoce (à savoir) / prolongée et quotidienne / passive puis activ
  • Surveillance
    • Clinique: douleur / amplitudes articulaires (cf raideur) ++
    • Paraclinique: radio de controle ?
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