Bonus 39 - Endométriose
Dernière mise à jour le 05/07/2019 par Alexandre NAVIDI

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05/07/2019

Nouvelle fiche : item bonus 39 - endométriose (CNGOF 2018) -gros complément de l'item sur les douleurs pelviennes de la femme -généralités : définitions, pour comprendre, physiopathologie de l'endométriose, adénomyose, et des lésions observables -circonstances de découverte : paragraphe -en bref-, avec explications globales -symptômes les plus souvent rencontrés (avec explications physiopathologiques) -diagnostic : examen clinique (interrogatoire et examen physique) et paraclinique (écho, IRM, autres...) -traitements : médicamenteux et chirurgical, ainsi que traitement de l'infertilité

Généralités

Définitions

  • endométriose :
    • maladie chronique à point de départ gynécologique
    • = présence de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine
  • adénomyose :
    • infiltration diffuse ou focale du myomètre par des cellules endométriales
    • parfois associée à l'endométriose

Pour comprendre

  • localisations ectopiques variables → lésions variées → symptômes variés
  • potentiel évolutif variable selon la lésion
  • peut concerner de multiples organes et être responsable d'infertilité
  • caractéristique principale de l'endométriose : survenue cyclique des symptômes (rythmé par les règles)
  • les traitements doivent couvrir une période s'étendant de la puberté à la ménopause

Physiopathologie

  • plusieurs types de lésions d'endométriose / caractéristique histologique commune = tissu endométrial entouré d'un stroma
  • ce tissu se comporte comme l'endomètre : croissance cyclique puis desquamation et hémorragie (en période menstruelle)
  • mais contrairement à l'endomètre : impossibilité d'évacuer le sang et les cellules desquamées
    • → réaction inflammatoire locale cyclique
  • plusieurs théories pour expliquer la provenance de ce tissu endométriosique
    • la plus vraissemblable est celle du reflux tubaire du sang menstruel
    • → dissémination sur le trajet de circulation du liquide péritonéal d'implants d'endométriose (comme dans les métas du cancer de l'ovaire)
  • 3 catégories de lésions d'endométriose :
    • lésions superficielles péritonéales :
      • petite taille
      • aspect varié (rouges, florides, hémorragiques, brunâtres, blanches étoilées...)
    • lésions kystiques ovariennes :
      • = invaginations avec pour point de départ la surface ovarienne
      • contient un liquide visqueux marron chocolat (= cellules détruites et sang dégradé au fil des mois)
    • nodules profonds sous-péritonéaux
      • lésions fibreuses (composante musculaire > endométriale)
      • = tumeurs bénignes infiltrant les organes pelviens (ligaments utéro-sacrés, vagin, tube digestif, vessie, uretères...)
  • évolution des lésions d'endométriose :
    • constitution d'adhérences intrapelviennes et intra-abdominales
    • modifications de l'architecture pelvienne et des organes
    • le tout : source de phénomènes douloureux et/ou infertilité
  • association possible à l'adénomyose :
    • = infiltration diffuse ou focale du myomèrte par les cellules endométriales
    • → formation de microkystes endométriaux dans le myomètre
    • → ménométrorragies / douleurs pelviennes / infertilité ...
  • remarques :
    • évolution imprévisible et variable d'une patiente à l'autre (rapidité, gravité...)
    • certaines patientes resteront toute leur vie avec des lésions superficielles, d'autres auront toutes les lésions en moins de 10 ans...

Circonstances de découverte

En bref :

  • peut se diagnostiquer de la puberté à la ménopause (femme en âge de procréer)
  • retard diagnostic fréquent : 7-10 ans selon les études ...
  • symptômes plus marqués chez les femmes ne prenant pas de contraception hormonale
    • car cette contraception freine l'activité ovarienne
    • donc, le diagnostic est plus souvent posé chez les femmes qui arrêtent leur contraception ou en cas de dispositif mécanique
  • chez les femmes pauci ou asymptomatiques : découverte fortuite possible lors d'examen d'imagerie ou d'un acte chirurgical

Symptomes les plus souvent rencontrés :

  • dysménorrhées
    • = règles douloureuses
    • douleurs sourdes hypogastriques (ou fosses iliaques) / parfois dans le bas du dos
    • signes évocateurs d'endométriose :
      • efficacité des AINS +++ (cf inflammation locale)
      • diminution voire disparition des douleurs par la prise d'une POP en mode cyclique
      • association fréquente à des ménorragies
  • dyspareunies profondes balistiques
    • = douleurs lors de rapports sexuels
    • sur infiltration du myomètre (adénomyose), des cul-de-sac vaginaux, etc...
  • symptômes digestifs
    • non spécifiques et variés
      • dyschésies / diarrhées cataméniales...
    • !! associés aux règles +++
    • 2/3 des lésions se localisent au rectum ou au côlon sigmoïde
  • symptômes urinaires
    • cystalgies cataméniales, pollakiurie diurne ET nocturne, impression d'IU récurrente lors des règles
    • ces signes doivent faire rechercher une endométriose profonde de la vessie +++ (ECBU stérile !)
    • complication : sténose de l'uretère avec dilatation des CPC d'amont puis atrophie rénale à terme
  • autres symptômes cataméniaux
    • tout symptôme douloureux ou gênant survenant de manière cyclique avec les règles +++
    • douleurs scapulaires ou basi-thoraciques droites : lésion de la coupole diaphragmatique droite
    • douleurs des fasses / sciatalgies : compression des racines sacrées par une endométriose profonde
    • dysuries cataméniales : impact de lésions profondes du vagin sur les nerfs splanchniques moteurs de la vessie
    • pneumothorax cataménial : lésions diaphragmatique, pleurales, ou du parenchyme pulmonaire (!!)
  • douleurs intermenstruelles
    • = entre les périodes de règles / sur adhérences intra-abdominales (lésions évoluées +++)
    • !! les patientes deviennent douloureuses chroniques (retentissement psy +++)
  • infertilité (+++)
    • !! l'endométriose concerne 1/3 des femmes consultant pour infertilité
    • mécanismes :
      • inflammation intrapéritonéale et intratubaire : gêne intéraction ovule-SPZ
      • obstruction tubaire ou tubo-ovarienne : rencontre des gamêtes impossible
      • douleur : dyspareunies (réduisent le nombre de rapports sexuels)
      • altération de la réserve ovarienne : les endométriomes détruisent le parenchyme ovarien
      • adénomyose : gêne l'implantation embryonnaire

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • !! souvent suffisant pour évoquer le diagnostic +++
    • rattacher la chronologie des symptômes aux règles
    • rechercher dyspareunies profondes balistiques
  • Examen physique
    • abdominal :
      • pauvre +++
      • douleurs non spécifiques (sensible sans défense)
      • !! peut mimer un abdomen chirurgical en période de crise douloureuse
    • spéculum
      • !! examen douloureux
      • checher des nodules profonds infiltrant le vagin : rétraction fibreuse ou lésion végétante ou microkystes noirs
    • TV
      • essentiel +++ (peut affirmer le diagnostic d'endométriose profonde) / pas chez une patiente vierge !
      • cul de sac postérieur du vagin sensible : oriente vers une endométriose superficielle du cul-de-sac recto-utérin
      • recherche de nodule fibreux ou lésion végétante des cul-de-sac : oriente vers une endométriose profonde
      • palpation bimanuelle d'un utérus augmenté de volume et sensible : oriente vers une adénomyose
      • palpation d'une masse kystique : oriente vers un endométriome ovarien
    • TR
      • non systématique
      • surtout si suspicion d'endométriose profonde rétrocervicale
      • rechercher infiltration du rectum ou des paramètres

Examens paracliniques

  • !! diagnostic d'endométriose = CLINIQUE +++ / un examen paraclinique normal n'exclut PAS le diagnostic
  • les examens complémentaires évaluent la gravité (= bilan d'extension)
  • doivent uniquement être réalisés par des radiologues expérimentés en endométriose
  • échographie pelvienne par voie endovaginale
    • 1e intention / performante entre les mains d'un radiologue experimenté
    • recherche :
      • endométriomes ovariens (= kystes à contenu granité, persistant sur plusieurs cycles, contrairement aux kystes hémorragiques)
      • adénomyose
      • nodules profonds : des ligaments utérosacrés, vessie, rectum, sigmoïde distal
      • complications de l'endométriose : hématosalpinx / sténose urétérale et dilatation d'amont...
  • IRM abdomino-pelvienne
    • très performant +++ / permet le diagnostic ET la cartographie précise des lésions / séquences en saturation de graisse
    • sémiologie :
      • kystes d'endométrioses : contiennent du sang (hyper T1 / hypoT2)
      • nodules profonds : formations en étoile (hypoT1 et hypoT2), rétractiles, infiltrant les organes voisins
        • contiennent parfois des microkystes d'endométriose
      • adénomyose : élargissement de la zone jonctionnelle / présence de multiples images millimétriques du myomètre en hyperT1
      • complications : hématosalpinx / sténose urétérale et dilatation d'amont / infiltration des paramètres...
  • autres examens :
    • selon les résultats de l'écho et l'IRM :
      • écho endorectale et coloscanner (endométriose colorectale)
      • cystoscopie / uroscanner (ou uro-IRM) : si atteinte urinaire
      • etc...
  • biologie :
    • non spécifique / peu utile
    • parfois augmentation CA125 (endométriose ovarienne ou péritonéale diffuse), mais ne pas le doser
  • coelioscopie
    • en cas de situation compliquée
    • permet le diagnostic de certitude (biopsies ciblées) +/- traitement des lésions
      • !! diagnostic de certitude PAS indispensable pour instaurer le traitement chez les patientes symptomatiques
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Date: 05/07/2019

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