Bonus 7 - Ostéonécrose aseptique et ostéochondrite disséquante
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Résumé

Objectifs CNCI
- Item bonus: intervient dans fractures (C°) et douleur des articulations
Recommandations
Mots-clés / Tiroirs
NPO / à savoir
- Polycopié national: Douleurs des membres et des extrémités - COFER - Ostéonécrose < 10mm = ostéochondrite
- Alcool / corticoïdes / fractures / drépanocytose
- Liseré / ostéocondensation / aplatissement
- Liseré hypoT1 / nécrose hypoT2
- Horaire mécanique
- IRM pose le diagnostic
- Décharge absolue ≥ 6S

Ostéonécrose aseptique

Définition

  • Ostéonécrose = mort osseuse par ischémie. Elle peut être secondaire:
    • à une cause systémique (ostéonécrose de hanche ++)
    • à une cause mécanique (ostéonécrose de genou ++)
  • !! Remarques
    • Par définition: ostéonécrose concerne l’épiphyse (sinon: infarctus osseux)
    • Si ostéonécrose < 10mm: on parle d'ostéochondrite disséquante (cf infra)

Etiologies

  • Troubles lipidiques (emboles graisseux)
    • Ethylisme +++ (aigu et chronique)
    • Corticoïdes (fortes doses)
    • Dyslipidémie / pancréatite (!) / IRC
    • Maladie de Cushing / lupus / grossesse
  • Mécaniques / traumatiques
    • Fractures (ex: col du fémur en coxa vara pour OATF)
    • Compression mécanique (ex: gonarthrose)
    • Microtraumatismes répétés (ex: os du carpe)
  • Autres étiologies
    • Hémoglobinopathie: drépanocytose ++
    • Infection: VIH (par virus per se et antirétroviraux)
    • Maladie de surcharge (lysosomiales: M. de Gaucher)
  • Remarque: pathologies associées (mais non causales)
    • Hyperuricémie / goutte / diabète

Diagnostic

  • Examen clinique
    • Quelle que soit la localisation
      • Douleur d’horaire mécanique / aspécifique
      • Instalation aiguë voire brutale +++
      • Impotence fonctionnelle / boiterie
      • Limitations des mobilités articulaires
    • Formes cliniques
      • Ostéonécrose de la tête fémorale (OATF)
      • Ostéonécrose du condyle interne au genou
      • Ostéonécrose de la tête humérale à l’épaule
      • Ostéonécrose des os du carpe
  • Examens complémentaires
    • Pour diagnostic positif
      • Radiographies standards et stades évolutifs
        • stade 1 = radiographie normale (apparition tardive: IRM ++)
        • stade 2 = déminéralisation et ostéocondensation hétérogène en regard
        • stade 3 = liseré radiotransparent sous-chondral (en « coquille d’oeuf »)
        • stade 4 = applatissement de la tête / méplat voire effondrement
        • stade 5 = arthrose secondaire
        • stade 6 = destruction totale de la tête
      • IRM +++
        • !! Systématique devant douleur mécanique sans arthrose à la radio
        • Signe pathognomonique: liseré en hyposignal T1 de corticale à corticale
        • Autres: hyposignal T2 de la nécrose / oedème péri-lésionnel en hyperT2
      • Autres
        • TDM: uniquement pour suivi / affaissement et fracture de l’os
        • Scinti: hyperfixation de la nécrose non spécifique: aucun intérêt si IRM
    • Pour diagnostic étiologique
      • EAL: CT-HDL-LDL et TG (cf dyslipdémie)
      • NFS (VGM) et BHC (GGT) (cf éthylisme)
      • Sérologie VIH (avec accord): systématique !
      • EP de l’Hb / AAN et anti-DNA: sur point d’appel
      • Glycémie et uricémie (bilan du terrain)

Complications

  • Fractures: affaissement de l’épiphyse / perte de congruence articulaire
  • Arthrose: évolution de la déformation: arthrose de progression rapide +++
  • Autres: infection du segment nécrosé / ostéochondromatose

Traitement

  • Mise en condition: hospitalisation selon contexte socio-familial
  • Mise en décharge +++ décharge absolue du membre pendant 6 semaines
  • Traitement symptomatique: antalgique adapté à la douleur (paracétamol +/- AINS)
  • Traitement des facteurs étiologiques ++ : arrêt alcool ou corticoïdes, etc.
  • Traitement chirurgical: si C°: décompression, ostéotomie, reconstruction de la tête…
  • Kinésithérapieapprentissage béquillage / rééducation au décours
  • Mesures associées: HBPM (cf décharge) / adaptation professionnelle, etc.
  • Surveillance: Cs de contrôle à 6S avec radiographies

Ostéochondrite disséquante

Définition

  • Nécrose osseuse épiphysaire (// ostéonécrose aseptique)
  • mais fragment nécrosé (séquestre) < 10mm

Diagnostic

  • Examen clinique
    • Asymptomatique +++ / à tout âge mais souvent entre 10-20ans
    • Signes aspécifiques: douleur mécanique / accrochages / blocages articulaires
    • Formes cliniques
      • Genou: condyle fémoral interne (portion inféro-externe) +++
      • Cheville: face supérieure du talus (= astragale)
      • Autres: condyle huméral / face interne de la rotule, etc.
  • Examens complémentaires
    • Radiographies standards
      • Lacune sous-chondrale avec séquestre dedans: aspect « d’os dans l’os »
      • Si rupture: séquestre libre dans articulation
    • IRM +++
      • Liseré en hyposignal T1 (// ostéonécrose) +/- oedème péri-lésionnel
      • Séquestre visible dans l’image lacunaire ou articulation si rompu
    • Arthroscanner
      • Bilan pré-thérapeutique: recherche rupture du cartilage +/- séquestre

Evolution

  • !! Si lacune (« niche ») non rompue (recouverte par cartilage): asymptomatique +++
  • Si rupture de la lacune:
    • Migration du séquestre dans l’articulation = blocages (inconstants)
    • Incongruence articulaire: risque évolutif = arthrose +++

Traitement

  • Immobilisation/décharge: si lacune non rompue / peu symptomatique
  • Traitement chirurgical: en cas de rupture et migration du séquestre
    • → curetage ou fixation du séquestre / greffe pour réfection lacune, etc.
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