Bonus 702 - CAT réflexe devant toute fracture

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Mises à jour

Résumé

Objectifs CNCI
!! Quelle que soit la fracture la démarche diagnostique et thérapeutique est la même
Recommandations
Mots-clés / Tiroirs
NPO / à savoir
- Aucune - Autonomie / main dominante
– Impotence / craquement / douleur
– Radio: TdF / déplacement / associé
– Bilan pré-op / maintien à jeun 
– Antalgique / immobilisation
– Réduction: bloc / scope / manuelle
– Ostéosynthèse: plaque/vis/fixateur
– Immobilisation: type / durée 
- Prises (AVK) / dernier repas
– Lésions associées (6)
– Contrôle clinique/radio
– Education patient plâtre
– Rééducation-kinésithérapie 
– SAT-VAT si lésion cutanée 

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd de fracture / tare (diabète) / autonomie / main dominante
    • Prises: médicamenteuses (AVK-aspirine-ADO) / heure dernier repas
    • Anamnèse: heure / mécanisme lésionnel / traumatisme
    • Signes fonctionnels: douleur / craquement audible / impotence fonctionnelle
  • Examen physique
    • Examen bilatéral et comparatif
    • Signes positifs en faveur
      • Inspection: rechercher une déformation évocatrice d’un déplacement
      • Palpation: douleur exquise à la palpation constante
    • Recherche de lésions associées (à savoir)
      • Systématiquement (6): cutanée / vasculaire / neuro / os / tendon / générale
      • Schéma: daté et signé du bilan / examen répété si lésion retrouvée
      • Examen clinique + radio avant et après réduction systématiques (à savoir)

Examens complémentaires

  • Radiographies standards +++
    • Toujours face + profil +/- 3/4
    • !! NPO description de la radio = incidence / membre / côté
    • Etude du trait de fracture
      • = rupture de la corticale (= solution de continuité)
      • Préciser le niveau de la fracture: ext sup/inf – 1/3 prox/moyen/distal
      • Préciser si le trait est articulaire ou extra-articulaire
      • Préciser la direction du trait: horizontal / vertical / oblique: vers où?
      • Préciser le type de trait: simple ou complexe (= spiroïde ou refends associés)
    • Etude du déplacement
      • Le déplacement est celui du fragment distal +++
      • En pratique: se repérer (ant/post – médial/latéral)
      • puis regarder où se trouve le fragment distal par rapport à là où il devrait être
      • → La position du fragment distal est celle du déplacement
    • Recherche de lésions associées / terrain
      • Evaluer le terrain: déminéralisation ostéoporotique / arthrose..
      • Evaluer l’engrènement = stabilité de la fracture
      • Rechercher une comminution: nombre de fragments > 3 / position
      • Rechercher une atteinte articulaire associée
      • Rechercher une autre fracture osseuse
  • Bilan pré-thérapeutique
    • = bilan préop: ABO-Rh-RAI / ECG et RTx / Cs anesthésie

!! Donner un diagnostic complet

  • Os concerné (radius, fémur, humérus)
  • Partie concernée (extrémité distale / proximale / diaphyse)
  • Côté +++ : droit ou gauche
  • Déplacement (antérieur ou postérieur / latéral ou médial)
  • Type de fracture (articulaire ou sus-articulaire / comminutive ou non)
  • Complications (ouverture cutanée: Cauchoix / vasc-neuro)
  • Mécanisme (traumatique / pathologique / chute de sa hauteur ou AVP)
  • Terrain (vieille et ostéoporose / homme jeune et sport, etc)
  • Exemple: (Sanofi 09)
    • Fracture
    • de l’extrémité distale
    • du radius
    • droit
    • à déplacement antérieur
    • articulaire et comminutive
    • ouverte: stade Cauchoix I
    • sans complication vasculo-nerveuse
    • secondaire à un traumatisme sportif

Evolution

Histoire naturelle

  • Préciser le délai de consolidation
  • Connaître les facteurs pronostiques

Complications

  • Complications aiguës = lésions associées (6)
    • Cutanée (ouverture) / neurologique / vasculaire
    • Osseuse / musculo-tendineuse / générale (décompensation)
  • Complications précoces = de l’immobilisation (6) (cf Surveillance d'un malade sous plâtre, diagnostiquer une complication.)
    • Déplacement secondaire
    • Infection sous plâtre (ostéosynthèse ++)
    • Thrombo-emboliques: TVP / EP
    • Syndrome de loges
    • Compression nerveuses
    • Complications de décubitus si allitement
  • Complications tardives = au décours (> 2 mois) (4)
    • Neuroalgodystrophie
    • Pseudarthrose
    • Cals vicieux
    • Enraidissement séquellaire +++
    • +/- selon le type de fracture
      • Arthrose si fracture articulaire
      • OATF si fracture ESF ostéosynthésée..
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