Bonus 9 - Toxidermies
Dernière mise à jour le 26/10/2019 par David Sulman
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26/10/2019

Mise à jour majeure depuis 2015 selon référentiel 7eme édition : - Toxidermie = effets secondaires cutanés des médicaments administrés par voie interne à dose thérapeutique non précisé auparavant - tous les médicaments peuvent etres responsables - Les formes retardées de toxidermies sont plus fréquentes - Cela concerne jusqu'à 10% des patients hospitalisés - urticaire apparait quelques min à qq heures après la prise - dans l'urticaire il ya plusieurs mécanismes cités : Plusieurs mécas avec prono différent : hypersensibilité immédiate : IgE médiée / pas au premier contact / CI formelle car risque d'anaphylaxie propriétés pharmaco avec activation des médiateurs inflammatoires : inconstantes / plusieurs j après premiere prise ou plsuieurs h après la derniere - Ajout d'un sous paragraphe sur les mécanismes cités dans le choc anaphylactique : Mécanismes impliqués Histolibération IgE-dependance : risque élevé de récidive Activation pharmaco des médiateurs inflammatoires / non IgE : rxn anaphylactoide / récidive sur produits de meme classe Angioedème aux IEC (<5% des angioedèmes) : durée > 24h / signes digestifs ++ / ttt habituels inefficaces Angioedème aux AINS : accumulation de dérivés de l'acide arachidonique - toxidermie érythémateuse = exanthème maculo-papuleux) pour rappel -Mise à jour majeure des signes cliniques de toxidermie érythémateuse : Tableau clinique = exanthème polymorphe Exanthème polymorphe associant chez un même patient macules isolées avec intervalle de peau saine (morbilliforme) lésions en nappe confluentes papules ou plaques oedémateuses parfois arciformes purpura pétéchial déclive absence habituelle d'énanthème mais +/- chéilite Signes associés fréquents Prurit parfois sévère / intensité variable Fièvre modérée ou absente -Toxidermie érythémateuse disparait en 7 à 10 jours - Examens complémentaires et leurs résultats dans la toxidermie érythémateuse: biologiquement : éosinophilie modérée / pas d'atteinte rénale ou hépatique biopsie cutanée : aspécifique / nécrose kératinocytaire / infiltrats avec éosinos - Ajout de l'oedème du visage dans les signes de gravité à rechercher - Ajout du diagnostic différentiel principale de la TE : étiologie infectieuse : contage / sd infectieux / énanthème / monomorphisme - Ajout de précisions sur la photo-allergie : Exposition solaire parfois minime / 7 à 21 jours après début ttt par voie topique ou systémique - Ajout des caractéristiques de la phototoxicité : Décollement distal douloureux des ongles / bulles tendues des mains ou jambes / érythème actinique intense -Eythème pigmenté fixe (EPF) : AINS et paracetamol cités en premier++ - Localisation de l'EPF : OGE ou lèvres / atteinte muqueuse rarement multiple - lésions ardoisées dans l'EPF sont inconstantes - Toxidermie pustuleuse (= pustulose axanthématique aigue généralisée PEAG) - Atteinte muqueuse inconstante dans la PEAG - lymphocytose / SAM rare dans les DRESS - DRESS : Survenue tardive qui est caractéristique : 2 à 6S après le début de prise médicamenteuse - Diagnostics différentiels du DRESS : Psoriasis Eczéma Lymphomes T épidermotrope -surface atteinte = valeur pronostique majeure dans les LYELS et SJS - Le signe de Nikolsky est à rechercher en zone saine - Le risque de mortalité est de 20 25% encore aujourd'hui dans les toxidermies graves bulleuses - Diagnostics différentiels : Epidermolyse staphylococcique : nourrissons / pas d'érosion muqueuse / décollement cutané superfciciel / grands plis++ Dermatose bulleuse AI : pas de nécrose épidermique / dépots d'Ac en IHD Brulures : pas de lésion muqueuse / nécrose cutanée de profondeur variable

28/12/2015

Fiche relue et mise à jour

Résumé

Objectifs CNCI
Item bonus: se retrouve dans Œdème de Quincke et anaphylaxie. (Bon Usage du médicament)
Recommandations
Mots-clés / Tiroirs
NPO / à savoir
- Polycopié national: Iatrogénie. Diagnostic et prévention. Toxidermies ou réactions cutanées médicamenteuses - CEDEF - Imputalibilité intrinsèque/extrinsèque
- Exanthème polymorphe à J9
- Photo-toxicité / photo-allergie
- DRESS: diffus / hyperPNE / cytolyse
- SJS/SL: muqueuses / bulle / Nikolsky 
- Arrêt du médicament
- Rechercher toxidermie grave
- Contre-indication / liste-info.P
- Déclaration pharmaco-vigilance

Généralités

Définition

  • Toxidermie = effets secondaires cutanés des médicaments administrés par voie interne à dose thérapeutique
  • Prévalence = 1 à 3% des utilisateurs dans le monde voir 10% si hospitalisé / tous les médicaments peuvent etres responsables
  • !! Plus de 90% des toxidermies sont bénignes
  • Mais les formes graves peuvent mettre en jeu le pronostic vital (toxidermies bulleuses..)
  • Types de toxidermies
    • Non immunologiques: effet pharmacologique ou toxique, souvent prévisible
    • Immunologiques
      • Immédiate (IgE médiée) : urticaire, angioedème, choc anaphylactique
      • Retardée + fréquente (médiée par les lymphocytes): plusieurs jours après la prise; gravité variable, de la toxidemie érythémeuse au Lyell
  • Formes les plus fréquentes déclarées:
    • toxidermies érythémateuses (40 à 60%)
    • urticaires (20 à 30%)

Prouver l’imputabilité +++

  • Imputabilité extrinsèque: toxidermies connues à ce médicament / littérature
  • Imputabilité intrinsèque: concordance de la symptomatologie et de la chronologie
  • Dans tous les cas: déclaration à la pharmaco-vigilance et CI ultérieure (carte) (à savoir)
  • Tous les médicaments peuvent être responsables d'une toxidermie.

Classification

  • Toxidermies bénignes
    • Toxidermies érythémateuses (exanthèmes) +++
    • Toxidermies urticariforme (urticaire superficielle) ++
    • Réaction de photosensibilité
    • Erythème pigmenté fixe
  • Toxidermies graves
    • Oedème de Quincke et choc anaphylactique
    • Syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (DRESS)
    • Toxidermies bulleuses (Stevens-Johnson / Lyell)
    • Toxidermie pustuleuse (PEAG)

Toxidermies bénignes

Toxidermies érythémateuses  (ou exanthème maculo-papuleux)(cf Exanthème et érythrodermie de l'adulte et de l'enfant

  • Médicaments responsables
    • Antibiotiques: β-lactamines ++ / sulfamides
    • Anti-épileptiques: carbamazépine / hydantoïne / barbituriques
    • !! Potentiellement tous les médicaments: à toujours évoquer
  • Tableau clinique = exanthème polymorphe 
    • Exanthème polymorphe associant chez un même patient
      • macules isolées avec intervalle de peau saine (morbilliforme)
      • lésions en nappe confluentes
      • papules ou plaques oedémateuses parfois arciformes
      • purpura pétéchial déclive
      • absence habituelle d'énanthème mais +/- chéilite
    • Signes associés fréquents
      • Prurit parfois sévère / intensité variable
      • Fièvre modérée ou absente
  • !! Toujours rechercher des signes de toxidermie grave +++ (à savoir)
    • Diffusion (érythodermie) / polyADP / fièvre élevée (DRESS)
    • Erosion des muqueuses / bulles / signes de Nikolsky  / purpura (nécrolyse)
    • Oedème de Quincke ou du visage / signes respiratoires / hémodynamique (anaphylaxie)
  • Evolution caractéristique
    • Apparition entre J4 et J14 du traitement (typiquement J9)
    • Spontanément régressive sous 1S à 10J après l’arrêt du traitement
  • Examens complémentaires :
    • biologiquement : éosinophilie modérée / pas d'atteinte rénale ou hépatique
    • biopsie cutanée : aspécifique / nécrose kératinocytaire / infiltrats avec éosinos
  • Diagnostic différentiel:
    • étiologie infectieuse : contage / sd infectieux / énanthème / monomorphisme

Toxidermies urticariformes (cf Hypersensibilités et allergies cutanéomuqueuses chez l'enfant et l'adulte. Urticaire, dermatites atopique et de contact

  • Médicaments responsables
    • Pénicilline / aspririne et AINS
    • Produits de contraste iodés
  • Tableau clinique = urticaire superficielle
    • Urticaire = papules érythémato-oedémateuses
    • Mobiles / fugaces / prurigineuses ++ / bien limitées
  • Evolution caractéristique
    • Apparition rapide: quelques min à qq heures après la prise
    • Disparition rapide: sous 24h sans laisser de traces
  • En association avec polyarthralgies : maladie sérique
  • Plusieurs mécas avec prono différent :
    • hypersensibilité immédiate :
      • IgE médiée / pas au premier contact / CI formelle car risque d'anaphylaxie
    • propriétés pharmaco avec activation des médiateurs inflammatoires :
      • inconstantes / plusieurs j après premiere prise ou plsuieurs h après la derniere

Réaction de photosensibilité

  • Médicaments responsables
    • ABT +++ : cyclines +++ / fluoroquinolones ++ / sulfamides
    • Amiodarone / fibrates / méladinine (= Psoralène®)
  • Tableau clinique: 2 types
    • Photo-toxicité
      • « Gros coup de soleil » = érythème strictement limité aux zones exposées
      • Mécanisme = action toxique direct du médicament sous UV
      • dépend de la dose de médicament et de la "dose" de soleil
      • Décollement distal douloureux des ongles / bulles tendues des mains ou jambes / érythème actinique intense 
    • Photo-allergie
      • Eruption eczématiforme pouvant diffuser au-delà des zones exposées
      • Exposition solaire parfois minime / 7 à 21 jours après début ttt par voie topique ou systémique
      • Mécanisme = réaction allergique: médicament est l’haptène activé par les UV
  • Evolution caractéristique
    • Apparition dans les heures qui suivent une exposition au soleil
    • Localisation sur les zones photo-exposées: visage / mains, etc.

Erythème pigmenté fixe

  • Médicaments responsables
    • AINS / Paracetamol / Sulfamides / barbituriques 
    • Rare en France mais tableau spécifique d’une toxidermie
  • Tableau clinique
    • Plaques (1 à 10) érythémateuses arrondies +/- bulle centrale, infiltrées
    • OGE ou lèvres / atteinte muqueuse rarement multiple
  • Evolution caractéristique
    • Apparition < 48h après la prise du médicament
    • Disparition en quelques jours en laissant des tâches pigmentées brunes ou ardoisées (inconstant)
    • Si réintroduction: réapparition des lésions au même site
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Date: 26/10/2019

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