Item 1 - La relation médecin-malade. La communication. L'annonce d'une maladie grave.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer les bases de la communication avec le malade, son entourage et la communication interprofessionnelle
  • Établir avec le patient une relation empathique, dans le respect de sa personnalité, de ses attentes et de ses besoins.
  • Connaître les fondements psychopathologiques de la psychologie médicale.
  • Se comporter de façon appropriée lors de l'annonce d'un diagnostic de maladie grave, de l'incertitude sur l'efficacité d'un traitement, de l'échec d'un projet thérapeutique, d'un handicap, d'un décès ou d'un évènement indésirable associé aux soins
  • Favoriser l'évaluation des compétences du patient et envisager, en fonction des potentialités et des contraintes propres à chaque patient, les actions à proposer (à lui ou à son entourage) : éducation thérapeutique programmée ou non, actions d'accompagnement, plan personnalisé de soins (voir item 321).
Recommandations
  • Collège des enseignants de psychiatrie - 3ème édition (2021)
  • Collège des enseignants de médecine interne - 4ème édition (2021)
Mots-clésA savoir
  • Disponibilité / empathie / progressive / prise en charge planifiée
  • Annonce mauvaise nouvelle / lieu calme et adapté / reformulation
  • Empathie +++
  • Modalités d’annonce
  • Transfert / contre-transfert

Relation médecin-malade

Caractéristiques de la relation

  • Relation interpersonnelle :
    • Médecins
    • Soignants
    • Patients
    • Entourages
  • Relation asymétrique +++
    • Représentation de la maladie
      • Malade : expertise du vécu de sa maladie
      • Médecin : expertise médicale / savoir médical
    • Représentation sur la santé
      • Malade : santé comme un moyen au service de sa qualité de vie
      • Médecin : santé comme l'absence de maladie
    • Position
      • Malade : position de faiblesse (sollicitation du médecin, handicap, etc)
      • Médecin : position de force (savoir, situation professionnelle, etc)
    • Peur
      • Malade : redoute la maladie / handicap / mort
      • Médecin : redoute l'échec / la découverte d'une maladie grave
    • Attente
      • Malade : guérison / soulagement / savoir-faire et être du médecin /etc
      • Médecin : reconnaissance de sa valeur professionnelle / acceptation décisions médicales prises
  • Déterminants de cette relation :
    • Maladie
    • Réactions psychologiques du patient
    • Réactions psychologiques du médecin
    • Qualité de la relation médecin-malade

Différents types de relation médecin-malade

  • Relation paternaliste = actif/passif
    • Ancien modèle de la relation médecin-malade
    • Malade : passif = aucune activité émanant du patient
    • Médecin : actif = réalise son acte thérapeutique
  • Relation consensuelle
    • Coopération ++ avec acceptation des soins par le patient
    • Malade : demande d'aide MAIS déjà convaincu
    • Médecin : actif avec l'aide du patient
  • Relation coopérative
    • Idem relation consensuelle MAIS patient doit être convaincu ++
    • Malade : accord du patient (à convaincre)
    • Médecin : Patient suit le médecin
  • Relation participative
    • Malade : actif = doit changer ses habitudes
    • Médecin : compromis réciproque et responsable
    • Complémentarité entre l'expertise du médecin et l'expérience du patient
    • Permet de déclencher un processus d'engagement
      • Par les attitudes, intérêts et questions du médecin
      • Développement progressif d'un sentiment de confiance chez le patient
      • Conduisant à une alliance thérapeutique
        • = Collaboration active entre patient et soignant fondée sur une appréciation partagée des problèmes et un accord sur les solutions possibles
        • 3 aspects :
          • Les buts = accord sur les objectifs de la thérapie
          • Les tâches = accord sur les moyens à mettre en oeuvre pour atteindre les objectifs
          • La qualité du lien de confiance entre le médecin et le malade
        • Signes d'alliance verbaux
          • Durée de l'énoncé
            • = durée de réponse du patient à une Q°
          • Temps (T) de latence de l'énoncé
            • = T mis par le patient pour répondre à une Q°
          • % d'interruption
            • = nbr de fois où le patient interrompt le médecin
          • ==> Faible alliance thérapeutique :
            • Réponse courte
            • T de latence long
            • % d'interruption élevé
        • Signes d'alliance NON verbaux
          • Proxémique
            • = distance et orientation entre le médecin et le patient
          • Gestuelle
            • = ensemble des attitudes du médecin et du patient
          • Paralangage
            • = timbre / intensité / prosodie du langage
          • Expressions émotionnelles
            • = états affectifs manifestés et vécus par le patient

Principes éthiques

  • Principe de responsabilité
    • Mise en oeuvre par le médecin des moyens les + appropriés au bénéfice du malade dans le respect des règles de l'art/pratique médicale
  • Principe de non-malfaisance
    • Ne pas nuire ("primum non nocere")
  • Principe de justice et d'équité
    • Accès aux mêmes soins quels que soient son statut social
  • Principe de bienfaisance
    • Priorité pour le médecin de faire le bien pour son patient
  • Principe d'autonomie
    • Droit du patient de faire en autonomie les choix concernant sa santé et sa vie
  • Principe de confidentialité
    • Toute information transmise au médecin NE sera divulguée en dehors de la relation médecin-malade

Position du médecin

Représentations de la maladie par le médecin : théorie savante

  • Théorie savante = médecin a un savoir biomédical :
    • Sémiologique / nosographie / thérapeutique
    • Permettant d'identifier et traiter les maladies
  • =/= Théorie profane des maladies
    • Représentations des maladies et de la santé du point de vue des patients
    • Correspond aux vécu / pensées / ressentis des patients lorsqu'ils sont malades
  • Médecin doit donc prendre en compte :
    • Ses propres représentations de la maladie = théorie savante
    • Les représentations / valeurs du patient ET de son entourage = théorie profane

Processus d'empathie

  • Définition
    • Capacité de comprendre les affects / pensées d'autrui
    • ET de lui faire comprendre qu'il est compris
  • /!\ A différencier :
    • Sympathie = capacité de ressentir la même chose qu'autrui
    • Apathie = incapacité de ressentir la même chose qu'autrui
  • Techniques d'empathie (5 étapes)
    • 1- Expression d'une pensée/affect par le patient
    • 2- Reconnaissance de cette pensée/affect par le médecin
      • = Compréhension des représentations du patient
    • 3- Expression de la reconnaissance de cette pensée/affect par le médecin
      • Trois dimensions à prendre en compte :
        • Degré de certitude exprimé
        • Degré d'interprétation de la pensée/affect dans le système de représentation du patient
        • Degré de proximité de la pensée/affect par rapport aux représentations du patient
      • Importance des signes NON verbaux
        • Hochement de tête / ton de voix encourageant / etc
      • Reformulation claire et concise à favoriser
    • 4- Réception de la reconnaissance par le patient
    • 5- Réaction en retour par le patient
      • Processus d'empathie efficace :
        • Diminution de l'anxiété
        • Augmentation production verbale
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