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Item 100 - Céphalée aiguë et chronique chez l'adulte et l'enfant.
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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A. CÉPHALÉES AIGUËS
Généralités
Définitions
- Céphalées = douleur de l’extrêmité céphalique crânienne ou faciale, « maux de tête ».
- On distingue :
- Céphalées primaires
- = pas de lésion causale sous-jacente / les plus fréquentes
- Diagnostic établi par l'interrogatoire et l'examen clinique (critères ICHD)
- Examens complémentaires normaux
- Etiologies: migraines / céphalées de tension / algies vasculaires de la face
- Céphalées secondaires
- = céphalées dues à une cause locale ou générale / potentiellement graves
- PEC urgente ++ / Examens complémentaires systématiques
- Etiologies: tout de la sinusite à l’hémorragie méningée, tumeur cérébrale, etc.
- Névralgies crâniennes
- = céphalées à type de décharge électrique dans le territoire d'un n. sensitif
- On distingue les névralgies esssentielles et secondaires
Interrogatoire systématique initial devant une céphalée
- 2 questions essentielles pour déterminer l'urgence :
- Avez-vous déjà eu ce type de mal de tête ? (caractère inhabituel ?)
- Depuis quand avez-vous ce mal de tête ? (récent ?)
- Céphalées récentes et inhabituelles = "aiguës"
- Cephalées secondaires jusqu'à preuve du contraire
- → examens en urgences ++
- Céphalées anciennces et habituelles = "chroniques"
- Céphalées primaires ++
- PAS d'urgence de PEC
- /!\ Toute modification récente fait suspecter une céphalée secondaire !!
Orientation diagnostique
Clinique
- Interrogatoire
- Terrain: atcd de céphalées (chroniques) / FdR CV / cancer
- Prises: médicamenteuses (à savoir) / alcool / drogue (cannabis-cocaïne-extasy...)
- Anamnèse: notion de traumatisme / contage / voyage / activité lors du début de la céphalée
- Signes fonctionnels
- Caractéristiques de la céphalée (10)
- Mode d’installation : brutal ou progressif (à savoir)
- Siège / irradiation / type / intensité (EVA)
- Evolution : durée, fluctuantes, progressives…
- Facteurs modifiants : aggravant ou soulageant / caractère positionnel
- Efficacité des traitements entrepris
- Retentissement socio-profesionnel
- Rechercher des signes associés +++
- Nausées-vomissements / photophobie / AEG / fièvre
- Troubles de la vision / de la conscience / cervicalgie
- Exemple d'orientation clinique
- Début brutal : HSA et autres causes vasculaires
- Survenue brutale à l'effort ou orgasmique : HSA / Sd de VC réversible (SVCR)
- Post-partum :SVCR / éclampsie / TVC / Hypotension intracrânienne
- Post-traumatique : HSA / HSD / dissection artérielle / Hypotention intracrânienne sur brèche
- Contexte VIH : toxoplasmose / cryptococcose
- Contexte néoplasique : métastase / méningite carcinomateuse
- Céphalée + crise épileptique : HSA / AVC / TVC / SVCR / méningo-encéphalte / tumeur expansive
- Céphalée + Sd méningé : HSA / méningite
- Examen physique
- Prise des constantes
- PA / température (si fièvre → recherche purpura) / glycémie capillaire (à savoir)
- Etat de conscience : Glasgow (GCS)
- Signes de gravité
- Syndrome méningé et d'HTIC (à savoir)
Syndrome méningé Syndrome HTIC Clinique - Céphalées: diffuse / en casque
- Vomissements en jets
- Raideur de nuque
- Autres: photophobie / attitude en chien de fusil
- Céphalées: matinales / progressives / ↑ si toux-effort-décubitus
- Vomissements en jets soulageant les céphalées
- FO: oedème papillaire bilatérale
- Autres: confusion / BAV-diplopie (VI) / éclipses / Rce aux antalgiques
Etiologies - Méningite (si fièvre) → PL
- HSA (début brutal ++) → TDMc
- Processus expansif (tumeur / HSD / abcès)
- Hydrocéphalie
- TVC
- → Imagerie cérébrale en urgence
- Signes de localisation
- Déficit sentivo-moteur / paresthésies / ROT
- Pupilles +++ (mydriase unilatérale = rechercher anévrisme intracranien comprimant le III)
- Claude Bernard-Horner (ptosis / myosis / énophtalmie)
- Orientation étiologique, vers:
- AVC: auscultation pour recherche d’un souffle / TSA / Fdr CV
- HTIC: fond d’oeil pour recherche d’un oedème papillaire
- GAFA: BAV / palpation globes oculaires / oeil rouge / PO si doute
- Sinusite: palpation sinus / recherche rhinorhée / obstruction
- Horton: palpation des artères temporales après 50A (à savoir)
- /!\ Examen clinique normal n'élimine PAS une cause grave et ne doit PAS faire retarder les explorations
- Situations nécessitant une PEC en urgence :
- Syndrome méningé et syndrome d'HTIC
- Céphalée + signes neurologiques
- Céphalée brutale
- Céphalée récente (<7j) et inhabituelle
- Céphalée + fièvre
- Céphalée évoquant intoxication (CO ++)
- Céphalée chez un immunodéprimé
- Situations nécessitant une consultation rapide :
- Céphalée habituelle mais né cédant PAS à la prise d'antalgique habituel
- Céphalée semi-récente (entre 8J et 6M)
- Céphalée ancienne (+ de 6M) dont la frq et l'intensité sont difficiles à gérer par le patient
Examens complémentaires
- Examens complémentaires utiles devant une céphalée aiguë
- Imagerie cérébrale
- TDMc sans injection (PC-) recherche hyperdensité spontanée / hydrocéphalie / processus expansif / sinusite
- TDM PC- n'élimine PAS une cause lésionnelle !!
- AngioTDMc recherche anomalie artérielle (anévrysme,etc) ou veineuse (TVC)
- AngioTDM cervical TSA pour les dissections ++
- IRMc + sensible !! / Indisponible svt aux urgences (réalisée alors après TDMc avec angioTDM normal)
- Angio-IRMc et des TSA recherche mêmes anomalies que le TDM
- Ponction lombaire (PL)
- En 1ère intention devant une suspiction de méningite ++ (GB > 10/mm3)
- Après une imagerie cérébrale normale sinon :
- HSA non visible en imagerie (xantochromie)
- Mesure P° LCS → recherche HTIC (>25 cm H20 adulte / >28cm H20 chez l'enfant)
- Biologie : recherche syndrome inflammatoire (Horton ++)
- Examen ophtalmo : HTIC (oedème papillaire) / GAFA
- TDM sinus et examen ORL : patho ORL
- Stratégie d'exploration dévant une céphalée aiguë brutale
- TDMc + angioTDMc en 1ère intention (recherche HSA ++)
- AngioTDM TSA si suspicion dissection !!
- IRM + angio-IRMc en 1ère intention si disponible rapidement
- PL si imagerie normale même si céphalée disparu
- Xantochromie dans 100% des HSA anévrismales entre 12h et 14J du début des symptômes
- Imagerie des TSA + IRMc si PL normal également
- En cas de suspicion de SVCR avec imagerie initiale normale → répéter imagerie qlqs jours plus tard
- Stratégie d'exploration devant une céphalée aiguë progressive (<7j)
- IRM cérébrale complète (T1, T2, FLAIR, T1 gado+, +/- T2*) rapidement
- Angio-IRM TSA avec séquence FAT-SAT si suspicion dissection !!
- TDMc PC+ + angioTDM TSA si IRM non disponible (à réaliser dans tous les cas si TDM normal)
- PL à discuter si imagerie normale (recherche méningite / trouble P° LCS)
- Biologie : recherche syndrome inflammatoire systématique chez patient de+ de 50A
- Stratégie d'exploration devant une céphalée aiguë fébrile
- PL d'emblée (si PAS de CI)
- Biologie simultanée : hémocultures et glycémies ++ (interpréter glycorachie)
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