Item 100 - Céphalée aiguë et chronique chez l'adulte et l'enfant.

Définitions

• Céphalées = douleur de l’extrêmité céphalique crânienne ou faciale, « maux de tête ».
• On distingue :
• Céphalées primaires 
• = pas de lésion causale sous-jacente / les plus fréquentes 
• Diagnostic établi par l'interrogatoire et l'examen clinique (critères ICHD)
• Examens complémentaires normaux 
• Etiologies: migraines / céphalées de tension / algies vasculaires de la face
• Céphalées secondaires
• = céphalées dues à une cause locale ou générale / potentiellement graves
• PEC urgente ++ / Examens complémentaires systématiques
• Etiologies: tout de la sinusite à l’hémorragie méningée, tumeur cérébrale, etc.
• Névralgies crâniennes 
• = céphalées à type de décharge électrique dans le territoire d'un n. sensitif
• On distingue les névralgies esssentielles et secondaires

Interrogatoire systématique initial devant une céphalée 

• 2 questions essentielles pour déterminer l'urgence :
• Avez-vous déjà eu ce type de mal de tête ? (caractère inhabituel ?)
• Depuis quand avez-vous ce mal de tête ? (récent ?)
• Céphalées récentes et inhabituelles = "aiguës" 
• Cephalées secondaires jusqu'à preuve du contraire 
• → examens en urgences ++
• Céphalées anciennces et habituelles = "chroniques" 
• Céphalées primaires ++ 
• PAS d'urgence de PEC 
• /!\ Toute modification récente fait suspecter une céphalée secondaire !!

Clinique

• Interrogatoire
• Terrain: atcd de céphalées (chroniques) / FdR CV / cancer
• Prises: médicamenteuses (à savoir) / alcool / drogue (cannabis-cocaïne-extasy...)
• Anamnèse: notion de traumatisme / contage / voyage / activité lors du début de la céphalée
• Signes fonctionnels
• Caractéristiques de la céphalée (10)
• Mode d’installation : brutal ou progressif (à savoir)
• Siège / irradiation / type / intensité (EVA)
• Evolution : durée, fluctuantes, progressives…
• Facteurs modifiants : aggravant ou soulageant / caractère positionnel 
• Efficacité des traitements entrepris
• Retentissement socio-profesionnel
• Rechercher des signes associés +++
• Nausées-vomissements / photophobie / AEG / fièvre
• Troubles de la vision / de la conscience / cervicalgie
• Exemple d'orientation clinique
• Début brutal : HSA et autres causes vasculaires
• Survenue brutale à l'effort ou orgasmique : HSA / Sd de VC réversible (SVCR) 
• Post-partum :SVCR / éclampsie / TVC / Hypotension intracrânienne
• Post-traumatique : HSA / HSD / dissection artérielle / Hypotention intracrânienne sur brèche
• Contexte VIH : toxoplasmose / cryptococcose 
• Contexte néoplasique : métastase / méningite carcinomateuse
• Céphalée + crise épileptique : HSA / AVC / TVC / SVCR / méningo-encéphalte / tumeur expansive 
• Céphalée + Sd méningé : HSA / méningite 
• Examen physique 
• Prise des constantes
• PA / température (si fièvre → recherche purpura) / glycémie capillaire (à savoir)
• Etat de conscience : Glasgow (GCS)
• Signes de gravité 
• Syndrome méningé et d'HTIC (à savoir)

  	Syndrome méningé	Syndrome HTIC
  Clinique	Céphalées: diffuse / en casque  Vomissements en jets Raideur de nuque Autres: photophobie / attitude en chien de fusil	Céphalées: matinales / progressives / ↑ si toux-effort-décubitus  Vomissements en jets soulageant les céphalées FO: oedème papillaire bilatérale Autres: confusion / BAV-diplopie (VI) / éclipses / Rce aux antalgiques
  Etiologies	Méningite (si fièvre) → PL HSA (début brutal ++) → TDMc	Processus expansif (tumeur / HSD / abcès) Hydrocéphalie  TVC  → Imagerie cérébrale en urgence

•  Signes de localisation
• Déficit sentivo-moteur / paresthésies / ROT
• Pupilles +++ (mydriase unilatérale = rechercher anévrisme intracranien comprimant le III)
• Claude Bernard-Horner (ptosis / myosis / énophtalmie)
• Orientation étiologique, vers:
• AVC: auscultation pour recherche d’un souffle / TSA / Fdr CV 
• HTIC: fond d’oeil pour recherche d’un oedème papillaire
• GAFA: BAV / palpation globes oculaires / oeil rouge /  PO si doute
• Sinusite: palpation sinus / recherche rhinorhée / obstruction
• Horton: palpation des artères temporales après 50A (à savoir)
• /!\ Examen clinique normal n'élimine PAS une cause grave et ne doit PAS faire retarder les explorations
• Situations nécessitant une PEC en urgence :
• Syndrome méningé et syndrome d'HTIC
• Céphalée + signes neurologiques
• Céphalée brutale 
• Céphalée récente (<7j) et inhabituelle 
• Céphalée + fièvre 
• Céphalée évoquant intoxication (CO ++)
• Céphalée chez un immunodéprimé
• Situations nécessitant une consultation rapide :
• Céphalée habituelle mais né cédant PAS à la prise d'antalgique habituel 
• Céphalée semi-récente (entre 8J et 6M)
• Céphalée ancienne (+ de 6M) dont la frq et l'intensité sont difficiles à gérer par le patient 

Examens complémentaires

• Examens complémentaires utiles devant une céphalée aiguë
• Imagerie cérébrale 
• TDMc sans injection (PC-) recherche hyperdensité spontanée / hydrocéphalie / processus expansif / sinusite
• TDM PC- n'élimine PAS une cause lésionnelle !!
• AngioTDMc recherche anomalie artérielle (anévrysme,etc) ou veineuse (TVC)
• AngioTDM cervical TSA pour les dissections ++
• IRMc + sensible !! / Indisponible svt aux urgences (réalisée alors après TDMc avec angioTDM normal)
• Angio-IRMc et des TSA recherche mêmes anomalies que le TDM
• Ponction lombaire (PL)
• En 1ère intention devant une suspiction de méningite ++ (GB > 10/mm3) 
• Après une imagerie cérébrale normale sinon :
• HSA non visible en imagerie (xantochromie)
• Mesure P° LCS → recherche HTIC (>25 cm H20 adulte / >28cm H20 chez l'enfant)
• Biologie : recherche syndrome inflammatoire (Horton ++)
• Examen ophtalmo : HTIC (oedème papillaire) / GAFA
• TDM sinus et examen ORL : patho ORL
• Stratégie d'exploration dévant une céphalée aiguë brutale 
• TDMc + angioTDMc en 1ère intention (recherche HSA ++)
• AngioTDM TSA si suspicion dissection !!
• IRM + angio-IRMc en 1ère intention si disponible rapidement 
• PL si imagerie normale même si céphalée disparu 
• Xantochromie dans 100% des HSA anévrismales entre 12h et 14J du début des symptômes
• Imagerie des TSA + IRMc si PL normal également 
• En cas de suspicion de SVCR avec imagerie initiale normale → répéter imagerie qlqs jours plus tard
• Stratégie d'exploration devant une céphalée aiguë progressive (<7j)
• IRM cérébrale complète (T1, T2, FLAIR, T1 gado+, +/- T2*) rapidement 
• Angio-IRM TSA avec séquence FAT-SAT si suspicion dissection !!
• TDMc PC+ + angioTDM TSA si IRM non disponible (à réaliser dans tous les cas si TDM normal)
• PL à discuter si imagerie normale (recherche méningite / trouble P° LCS)
• Biologie : recherche syndrome inflammatoire systématique chez patient de+ de 50A
• Stratégie d'exploration devant une céphalée aiguë fébrile
• PL d'emblée (si PAS de CI)
• Biologie simultanée : hémocultures et glycémies ++ (interpréter glycorachie)