Item 104 - Sclérose en plaques.

Définitions

• SEP: maladie inflammatoire chronique démyélinisante touchant la SB du SNC (exclusivement)
• Evolution chronique par poussées successives (85-90%) ou par progression continue insidieuse (10-15%):
• Poussée: modif. ou apparition ou aggravation de symptômes s'installant sur au moins 24h et espacées entre eux d'au moins 1M
• Progression: aggravation lentement progressive et continue des symptômes sur une durée continue >6M 

Epidémiologie

• Prévalence: 1/1000 habitants en France → 100 000 patients 
• Sex ratio: femme > homme = 3/1
• Age: jeune 20 – 40ans +++ (1ère cause de handicap non traumatique du sujet jeune)
• Facteurs endogènes = génétiques +++ :
• Population caucasienne ++ / Gènes de susceptibilité (HLA)
• 30% concordance si jumeaux homozygotes (vs 2-3% chez les hétérozygotes)
• Facteurs exogènes = environnementaux:
• Géographie: Nord > Sud
• Infection virale à EBV (même ancienne) 
• Autres: faible ensoleillement / carence en vitamine D / tabac / théorie "hygiéniste" / effet protecteur des parasitoses / etc

Physiopathologie

• Maladie auto-immune à médiation cellulaire ciblant la myéline
• Incertaine: possible infection virale (enfance) → auto-Ac anti-myéline réactivés → anomalie de la voie Th1 
• Plaques de démyélinisation = focale et disséminées → blocs de conduction centraux 
• Symptômes cliniques liées à la localisation des plaques !!
• Récupération possible des poussées par remyélinisation des oligodendocytes 
• !! Ne concernent que les axones du SNC (myéline synthétisée par oligodendrocytes)
• !! La myéline est la cible du processus pathologique mais l'axone peut aussi être atteinte 
• Mécanisme de la phase progressive: inflammation + diffuse ET neurodégénérescence  

Clinique

• !! La symptomatologie dépend de l’atteinte: polymorphisme++
• Interrogatoire
• Terrain: sexe féminin > masculin / sujet jeune (20-40ans)
• Anamnèse: rechercher des atcd d’épisodes spontanément régressifs +++
• Toujours préciser la forme clinique évolutive: RR / PP / SP (cf infra) +++
• Rechercher troubles cognitifs et psychiatriques
• Appairiton + tardive dans l'évolution de la maladie 
• Asthénie / syndrome dépressif / difficulté de concentration 
• Myélite partielle = fréquemment révélateur 
• Signes fonctionnels sensitifs +++
• Paresthésies à type de fourmillement ou d’engourdissement +/- douloureuses
• Dysesthésies: sensation de « peau cartonnée », de chaud/froid, de ruissellement..
• Syndrome pyramidal
• = atteinte du faisceau pyramidal
• Paraparésie / monoparésie / hémiparésie 
• Syndrome cordonal postérieur = signe de Lhermitte
• « décharges électriques » dans rachis/membres à la flexion du cou
• Signe une démyélinisation des cordons postérieurs de moelle 
• Syndrome médullaire (cf Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval.)
• Rechercher un niveau sensitif: pathognomonique de toute atteinte médullaire
• +/- Brown-Séquard si dissociation sensibilité lemniscale-spinothalamique, etc.
• Troubles génito-sphinctériens
• A rechercher systématiquement (à savoir)
• → pollakiurie / incontinence / retention urinaire / constipation / impuissance, etc.
• IRM médullaire = L° médullaire ovalaire mesurant:
• - de 3 vertèbres de hauteur 
• - de la 1/2 de la largeur de la moelle en axial 
• Atteinte du nerf optique = neuropathie optique rétro-bulbaire (NORB) +++ (cf Anomalie de la vision d'apparition brutale..)
• = atteintes des fibres maculaires du n. optique / !! révélatrice dans 1/4 des cas 
• BAV +++ : unilatérale / rapide (h-j) / importante / scotome central
• Douleurs (80% des cas): périorbitaires majorées à la mobilisation du globe oculaire (=caractère inflammatoire)
• Pupilles: signe de Marcus-Gunn: RPM direct ↓ / consensuel conservé
• LAF: normal ++ / inf. intraoculaire rare (5%) = rechercher cause infectieuse (syphilis) ou inflammatoire (sarcoïdose)
• FO: normal ++ / possible oedème papillaire (10% cas) / possible décoloration de la papille dans les semaines qui suivent
• Vision des couleurs: dyschromatopsie d’axe rouge-vert
• Champs visuel: scotome central +/- caeco-central
• OCT:  épaississement fibres ganglionnaires péripapillaires (évolution vers une atrophie séquellaire)
• IRM : hypersignal T2 du nerf optique gauche
• PEV : ralentissement des latences
• Pronostic:
• Récupération complète ++ (80% des cas à 6M)
• Phénomène d'Uhthoff ++:
• Apparition de symptômes neurologiques (BAV en cas de NORB) lors d'un effort physique ou d'une élévation de T°
• Traduit une thermolabilité des axones démyélinisés
• Atteinte du cervelet = syndrome cérébelleux (cf Troubles de la marche et de l'équilibre.)
• !! Remarque: le côté du syndrome clinique est le même que celui de la lésion
• Syndrome cérébelleux statique (= atteinte vermis médian)
• Ataxie cérébelleuse / élargissement du polygone de sustentation
• Danse des tendons
• Dysarthrie « explosive »
• Syndrome cérébelleux cinétique (= atteinte des hémisphères)
• Dysmétrie / hypermétrie (épreuve doigt/nez – pied-genou)
• Assynergie / dyschronométrie / adiadococinésie (épreuve des marionnettes)
• Troubles du tonus: hypotonie aux mouvements passifs
• Atteintes du tronc cérébral et des nerfs crâniens
• Atteinte du VI ++:
• Diplopie horizontale binoculaire
• Convergence oeil atteint en position primaire
• Déficit de l'abduction 
• Position compensatrice de la tête tournée du côté la paralysie
• Atteinte du VII = SEP peut donner à la fois une PFC et une PFP  
• Atteinte du V = hypoesthésie ou névralgie du trijumeau 
• Atteinte du VIII = syndrome vestibulaire central 
• Atteinte de la BLP (bandelette longitudinale postérieure)
• = opthalmoplégie inter-nucléaire antérieure (OIN) / !! quasi-pathognomonique
• BLP (=faisceau longitudinal médian) = relie le noyau du III à celui du VI controlatéral: synchronisation des yeux
• Si atteinte de la BLP, lors de la déviation conjuguée des yeux (3)
• Parésie en adduction: homolatérale +++
• Nystagmus en abduction extrême (VI): controlatéral
• Convergence oculaire normale (donc absence d'atteinte du III)
• Atteinte hémisphérique  
• Atteinte sensitive et motrice de topographie unilatérale 
• Autres atteintes ophtalmologiques 
• Paralysie supranucléaire
• Rare / Syndrome de Parinaud (paralysie de la verticalité)
• Nystagmus
• D'allure pendulaire ou à ressort 
• → Oscillopsies ou BAV
• Périphlébites rétiniennes 
• = Engainements blanchâtres des veines rétiniennes périphériques (5% des patients)
• Ne sont pas évocateurs de SEP +++
• Epilepsie
• Surdité 
• Aphasie
• Fièvre et AEG franche 
• Remarque: symptômes apparaissant en contexte fébrile ne sont PAS considéré comme une poussée !! (Phénomène d'Uhthoff)

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif et topographique
• Critères de McDonald modifiés 2017 ++
• Diagnostic SEP si dissémination spatiale + temporelle
• Crtières cliniques et paracliniques
• Dissémination spatiale:
• Soit cliniquement avec 2 localisations différentes
• Soit à l'IRM avec atteinte d'au moins 2 territoires parmis:
• SB périventriculaire
• SB juxta-corticale ou corticale
• Sous tentorielle: cervelet et TC 
• Moelle
• Dissémination temporelle (=succession d'épisodes neurologiques dans le temps)
• Au moins 2 épisodes séparés d'un mois minimum entre eux
• Recherche clinique (interrogatoire) et/ou IRM (nouvelle IRM à 3M si critères non remplis):
• Apparition de nouvelles lésions en imagerie (T2)
• 2 Poussées cliniques
• Plaques réhaussées et plaques non réhaussées ( = L° d'âge différent)
• Nouveauté: bandes oligonales à la PL peut remplacer ce critère de dissémination temporelle !!
• Remarques:
• SEP progressive d'emblée: critère temporel rempli dès que évolution >1A
• NORB peut valider les critères de dissémination spatiale et temporelle
• IRM cérébrale (+/- médullaire totale) avec injection de Gadolinium (à savoir)
• Plaques de démyélinisation du SNC
• Hypersignal T2 etFLAIR de la SB: ovalaire / > 3mm / perpendiculaire aux ventricules si périventriculaire
• Iso ou hyposignal en T1 (=black hole)
• Réhaussement par Gadolinium si lésions récentes (<1M)  
• Signe négatif: jamais d’effet de masse / trophicité cérébrale conservée 
• Faire IRM médullaire si:
• Clinique évocatrice de myélopathie
• IRM cérébrale insuffisant pour poser le diagnostic 
• Ponction lombaire et analyse du LCR
• !! NON indispensable au diagnostic positif si dissémination spatiale et temporelle à l’IRM 
• Mais aide aussi à éliminer diagnostics différentiels (cf. infra)
• Caractéristiques dans la SEP (!! peut être normale):
• Pléiocytose modérée 5-50/mm3 (1/3 des SEP)
• Hyperprotéinorachie modérée <1g/l (25% des SEP) 
• LSR considéré inflammatoire si:
• Bandes oligoclonales en isoélectrofocalisation (>90% des SEP)
• ou index IgG augmenté LCR/sérum > 0.7 (= synthèse intrathécale d'IgG)
• Hypergammaglobuline dans le LCR (alors que normal dans le sang) 
• Potentiels évoqués (visuels/ auditifs / moteurs)
• De moins en moins pratiqués / n'apparait pas dans les critères de McDonald 2017
• Indication restreinte: clinique compatible avec IRM+PL non concluants / doute sur organicité des troubles ... 
• But: mettre en évidence une dissociation spatiale infra-clinique
• = augmentation du temps de latence centrale (cf bloc de conduction)
• Limite: NON spécifique de la SEP !!
• Pour évaluation du retentissement +++
• Si troubles urinaires ou vésico-sphinctériens
• Echograpie vésicale/voies urinaires: mesure du résidu post-mictionnel (à savoir)
• Bilan uro-dynamique: dyssynergie vésico-sphinctérienne(cf Troubles de la miction et incontinence urinaire de l'adulte et du sujet âgé. Troubles de la miction.)
• Retentissement: iono-urée-créatinine / BU-ECBU (rechercher infection)
• Si troubles de la vision = consultation ophtalmologie(à savoir)
• FO / Périmétrie (champs visuels: scotome central) / vision des couleurs

Diagnostics différentiels

• !! SEP à évoquer rapidement mais à n’annoncer que si élimination des diagnostics différentiels (DD)
• A évoquer d'autant + si:
• AEG
• Atteinte organe autre que le SNC
• SIB
• Méningite à la PL, etc 
• Principal DD: épisodes inflammatoires du SNC isolés sans dissémination spatial et temporelle ++
• Maladies inflammatoires systémiques: LED / Behçet / sarcoidose / Sd GS / infection à tropisme neuro 
• AVC successifs: ischémiques ou hémorragiques (dont récidives): peur simuler une SEP rémittente 
• Compression médullaire à éliminer par IRM médullaire +++ 
• Autres: migraines, tumeurs, malformations vasculaires, hypoglycémies, manifestations hystériques, etc.
• Autres pathologies neuro-inflammatoire du SNC 
• Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP)
• Affection démyélinisante de la SB du SNC au cours d'ID profonde en lien avec réactivation du papovirus JC 
• Virus JC: virus ubiquitaire / si réactivation: cible les oligodendrocytes avec atteinte de démyélinisation
• FDR: ID profonde / VIH / hémopathie / traitement ID (dont Natalizumab dans le ttt de la SEP+++) 
• Clinique: encéphalopathie subA / signes variables (trouble neuro focal progressif: sensitifs, moteurs ...) 
• Paraclinique:
• IRM: hypersignaux T2 SB bilatéraux et asymétriques / non réhaussé par gado
• PL: PCR virus JC dans le LCR 
• Biopsie cérébrale: diagnostic de certitude 
• PEC: pas de ttt spécifique = restauration de l'immunité / arrêt du m° en cause (ex: arrêt du natalizumab)
• ADEM (encéphalomyélite aiguë disséminée): 
• Chez l'enfant ++
• Encéphalite démyélinisante post-infectieuse (PCR LCR virales négatives)
• Multifocale mais PAS d'évolution chronique 
• Neuromyélite optique de Devic: association névrite optique + myélite / Ac anti NMO