Item 109 - Troubles de la marche et de l'équilibre.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Devant un trouble de la marche ou de l'équilibre, argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
  • Savoir rechercher une hydrocéphalie chronique.
Recommandations
  • CEN 2017
Mots-clésA savoir
  • Information-exécution-coordination
  • Ataxie [proprioceptive-vestibulaire-cérébelleuse]
  • Marche [talonnante-en étoile-ébrieuse-steppante-fauchante-dandinante-à petits pas..]
  • Claudication [vasculaire-médullaire-radiculaire] 
  • Déficit neuro sensitivo-moteur 
  • Douleur / raideur / pouls / conversif
  • Syndrome post-chute
  • Médicament / alcool
  • Signe de Romberg +++
  • Risque de chute / isolement 
  • Syndrome cérébelleux aigu =  IRM  + Vit. B1

Généralités

Définition: Ataxie

  • = trouble à la réalisation d’un mouvement alors que la force musculaire est intacte

Physiopathologie

  • Cycle locomoteur de marche = deux phases successives (appui et oscillante)
  • Trois éléments nécessaires pour une marche normale
  • → Toute atteinte affectant un de ces systèmes donnera un trouble de la marche +++
  • Information; implique l’intégrité:
    • de la proprioception
    • du système visuel
    • du système vestibulaire
  • Exécution; implique l’intégrité:
    • de la voie pyramidale et extra-pyramidal (initiation et programmation) 
    • des nerfs périphériques
    • des muscles
  • Coordination; implique l’intégrité:
    • du cervelet

Diagnostic

Diagnostic positif

  • = Examen clinique devant tout trouble de la marche ou de l’équilibre
  • Interrogatoire
    • Terrain: antécédents perso-familiaux / FdR CV / antécédents psychiatriques
    • Prises: médicamenteuses (neuroleptiques, anti-HTA, L-DOPA...) / alcool (à savoir)
    • Anamnèse: date et mode d’installation / facteurs déclenchants / évolution
    • Conséquences: isolement social / chute (à savoir) / traumatisme / autonomie pour les AVQ
    • Signes fonctionnels
      • Marche / équilibre: type d’instabilité / périmètre de marche +++
      • Signes associés: douleur +++ / AEG / vertiges / nausée-vomissement..
  • Examen physique
    • Examen de la marche
      • Marche standard: attitude, symétrie, rapidité, foulées, ballant des bras, etc.
      • Marche avec consignes: sur ligne, cloche-pieds, en arrière, etc
      • Quantifier le périmètre de marche +++
    • Examen de l’équilibre
      • Station debout / yeux ouverts: tendance à la chute / posture spontanée (camptocormie, syndrome de la tour de pise...) 
      • Signe de Romberg +++
        • = pieds joints/yeux fermés: positif ssi majoration d’une tendance à la chute (+++) 
        • Romberg sera positif si (défaut d’information)
          • Ataxie proprioceptive (cordonale) = Romberg positif non latéralisé
          • Ataxie vestibulaire = Romberg positif latéralisé du côté de la lésion
        • !! Romberg négatif si (défaut de coordination)
          • Ataxie cérébelleuse  (à savoir) = pas d'augmentation de l'instabilité à la fermeture des yeux (donc Romberg négatif) 
      • Manoeuvre de rétropulsion: patient poussé par derrière par examinateur (lésions noyaux gris ou frontales)
    • Rechercher un déficit neurologique associé +++
      • Examen neurologique complet / bilatéral / comparatif
        • de la sensibilité: proprioception +++ : gros orteil / préhension aveugle
        • de la motricité: force musculaire – tonus – ROT – amyotrophie
      • Rechercher un syndrome moteur: cf Autonomie et dépendance chez le sujet âgé
      • Syndrome paranéoplasique (ex: cérébellite à Ac anti Yo sur un cancer de l'ovaire) 
      • Génétique: ataxie récessive (ex: M. de Friedrich) ou dominante (ex: ataxie spino cérébelleuse)
      • Autres: hypothyroïdie / M de Wilson / déficit vit. E... 
  • Etiologies non neurologiques
    • AOMI = Echo-doppler a. des membres inférieurs + bilan bio des FdR CV
    • Douleurs ostéo-articulaires = radiographies standards membres inf. + bassin
    • !! NPO étiologies psychogènes: troubles conversifs / syndrome post-chute (à savoir)
      • Marche précautionneuse du sujet agé : marche ralentie / prudente/ sans déficit / évitement des situations anxiogènes (foule++)

     

    Tableaux clinique récap: 

    • Marche ataxique:
       CérébelleuseProprioceptiveVestibulaire
      RombergNegatifPositif (multidirectionnel)Positif (multidirectionnel)
      Réflexes posturauxNormauxNormauxNormaux
      Augmentation du polygone OuiOuiOui
    • Marche hypokinétique (petit pas): 
       Syndrome parkinsonienHydrocéphalie à P. normaleEtat lacunaire
      Petit pasOuiOuiOui
      Ballant du brasDiminuéNormalNormal
      Polygone élargiNon (hors AMS cérébelleuse)OuiOui
      FreezingOuiPossiblePossible
      Reflexes posturauxAtteinte tardive (hors PSP...)Atteinte précoceAtteinte précoce 
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