Item 110 - Troubles du sommeil de l'enfant et de l'adulte.

Signaler

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer les troubles du sommeil du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clésA savoir
  • Symptômes nocturnes / diurnes
  • Polygraphie ventilatoire nocturne
  • SAOS = IAH > 10/h (10-30-50)
  • Ventilation pression positive continue
  • Critères diagnostiques insomnie (4)
  • Insomnie primaire / secondaire
  • Agenda du sommeil ++ / actimétrie
  • Hygiène du sommeil et TCC en 1er
  • Hypnotique ssi échec 6M / 28J max
  • Hypersomnie = échelle d’Epworth
  • Tests diurnes: TME / TLE
  • Tétrade de la narcolepsie (H/C/H/P)
  • Retentissement diurne (HS)
  • Prises médicamenteuses
  • SAOS = risque cardio-vasc.
  • Mesures hygiéno-diététiques
  • Pas de PSG en 1ère intention
  • BZD / hypnotique = 4S max
  • Somnolence = conduite CI

Généralités

Physiopathologie

  • Interactions entre
    • Rythme homéostatique ("je dors car je suis fatigué")
      • Augmente en fonction du temps passé éveillé / Diminue lors de la survenue d'un épisode de sommeil
      • Quantité d'ondes lentes delta = reflète la profondeur du sommeil, régulation homéostatique
      • Privation de sommeil : plus grande pression de sommeil et rebond de sommeil lent profond avec forte activité delta
    • Rythme circadien (" je dors car c'est l'heure de dormir")
      • > 24h
      • sous le contrôle des noyaux supra-chiasmatiques
      • régulé par la mélatonine de la glande pinéale & par des synchronisateurs externes : lumière ++, sport, alimentation, vie sociale
      • Maximum entre 3-5h du matin / pression d'éveil maximal entre 16 et 18h
      • Somnolence post-prandiale (13-15H) : perte du bénéfice homéostatique de la nuit précédente avant l'effet pro-éveil circadien de 16h

Explorations

  • Polysomnographie
    • En hospitalisation ou ambulatoire
    • EEG + EOG + EMG (menton) + Scope (ECG) + SpO2, mouvements respiratoires + paramètres moteurs + vidéo, son (ronflements)
    • Permet le diagnostic de sommeil normal
  • Agenda du sommeil : sur pls semaines
  • Polygraphie ventilatoire
    • mouvements respiratoires (sangles) + son + SaO2
  • Evaluation de la somnolence diurne
    • Test de maintien de l'éveil (TME)
    • Test itératif de latence d'endormissement (TILE)
  • Evaluation des paramètres circadiens
    • Actimétrie : port d'un actimètre xpls jours / semaines : TTS et rythme veille/sommeil
    • Température centrale
    • Profil de sécrétion de la mélatonine (DLMO) : non fait en routine
  • Pour les hypersomnies centrales
    • Typage HLA
    • Dosage hypocrétine dans le LCS

Sommeil normal

  • 1 cycle = sommeil lent + sommeil paradoxal = durée 90min
    • 3-5cycles lors d'une nuit
    • Début de nuit : riche en sommeil lent profond
    • Fin de nuit : riche en sommeil paradoxal
  • Sommeil lent
    • Léger (55%)
      • Stade 1 = N1 : EEG thêta lent (fce 4-7,5cycles/sec) + EOG lent
      • Stade 2 = N2 : EEG thêta lent + figures spécifiques (fuseaux du sommeil + complexes K)
    • Profond (20%)
      • Stade 3 = N3 : EEG delta (fce 0,5-3,5 cycles/sec), lent et de grande amplitude
  • Sommeil paradoxal = REM sleep (25%)
    • EEG mixte thêta + alpha (fce 8-12Hz) + EOG rapide + atonie musculaire
  • Durée totale sommeil : 6 à 9h, en moyenne 7h30

Evolution avec l'âge

  • Nné : paradoxal (50%), lent (40%), transitionnel (10%)
  • Enfant
    • Durée totale : Nné (16h) > 1an (14h) > 6ans (11h) > 12ans (9-10h)
    • Rythmes circadien pendant le premier trimestre
    • Sieste disparait entre 4-6ans
  • Adolescent
    • Retard de phase "couche-tard"
  • Adulte
    • Diminution du TTS, de l'efficacité du sommeil (TSS / temps passé au lit), augmentation des éveils nocturnes
    • Diminution N3
    • Augmentation N1 et N2
    • Sommeil paradoxal constant
  • Sujet âgé
    • Avance de phase + applatissement du rythme circadien
    • Sommeil de moins bonne qualité (fragmentation)
    • Somnolence diurne physiologique

Insomnie

Généralités

  • Epidémiologie
    • Prévalence de l'insomnie chronique : 10% (30% insomnie transitoire)
    • 7-10% de Fcais utilisent des hypnotiques
    • Plus fréquent chez la femme et le sujet âgé
    • Enjeu : cout socio-économique, augmentation de la morbi-mortalité, altération des interactions sociales
  • Définition :
    • Difficulté à s'endormir ou à rester endormi
    • et répercussions diurnes : fatigue, tb attention, mémoire, humeur, comportement, irritabilité, difficulté à bien fonctionner au travail / famille / société, somnolence diurne, manque d'énergie
    • Plainte subjective ++
      • Anormal de s'endormir > 30min
      • TTS < 6h : risque cardiovasculaire et diabète accru
      • Majorité des insomniaques dorment > 6h
  • Mécanisme
    • Hyperéveil mental et végétatif
    • Conditionnement négatif : préoccupations
    • Sous-estimation du temps réellement dormi
  • Facteurs et comorbidités
    • Facteurs prédisposants : femme, génétique, faibles revenus, abus dans l'enfance, personnalité perfectionniste
    • Facteurs déclenchants : deuil, séparation, chômage, changement rythme veille / sommeil, médicaments / produits pro-éveil
    • Comorbidités : psychiatriques, médicales : douleurs, SJSR, handicap, asthme, RGO, SAS, TC
  • Diagnostic différentiel : retard de phase et court-dormeur (aucune conséquence diurne)

Examens complémentaires

  • Agenda du sommeil
    • Sur 15jours : horaires, qualité, réveils nocturnes
  • Actimétrie
    • Accéléromètre au poignet
    • Rythme activité - repos sur pls semaines
    • Rechercher un tb du rythme circadien
  • /!\ Pas de polysomnographie dans insomnie primaire (seulement pour les SAOS et SJSR)

Formes cliniques

  • Insomnie aiguë transitoire : < 3 mois (insomnie d'ajustement)
    • Chronicise dans 28% (mauvais sommeil : 19% ou insomnie chronique 9%)
  • Insomnie chronique : > 3/semaine pendant >3mois
    • Trouble insomnie (psychophysiologique) ± comorbide = insomnie qui persiste malgré le traitement adapté d'un épisode dépressif caractérisé / douleur chronique / trouble anxieux / trouble stress...
      • Traitement = TCC insomnie
    • Insomnie symptomatique d'une pathologie psy ou non-psy (= qui disparaît après traitement de la pathologie)
      • Épisode dépressif caractérisé, trouble anxieux, trouble stress, épisode maniaque / Médicaments, toxiques, sevrage
      • Maladie SNC, endoc, RGO, dyspnée, pollakiurie, douleur
      • Syndrome des jambes sans repos (SJSR)
        • Épidémiologie : 5-8 % de la population générale
        • Physiopath : manque de biodisponibilité du fer cérébral, dysrégulation dopaminergique / n'est pas un trouble psy anxieux
        • Terrain : femme, > 65 ans, TDAH
        • Critères diagnostiques (4) cliniques :
          • impatiences
          • aggravées par immobilité, décubitus, le repos
          • soulagées par mouvement
          • vespéral, prédomine entre 20h et 2h du matin
        • 80% associées à des mouvements périodiques des jambes (diagnostic à la polysomno)
        • Diagnostics différentiels = insuffisance veineuse chronique, neuropathie, AOMI, akathisie
        • Étiologies :
          • SJSR idiopathique (familial)
            • Traitement : opioïdes, antiépileptiques jusqu'aux agonistes dopaminergiques
          • Carence martiale / Insuffisance rénale / Parkinson / Prise d'antidépresseurs, NL / Diabète
            • Traitement : traitement de la cause

Chez l'enfant

  • Prévalence :
    • 25-50% < 5ans
    • 16-27% 6-12ans
    • 17-39% des adolescents
  • Causes
    • Educationnelles : mauvaises habitudes, présence parentale, usage d'écrans
    • Organiques : otites, SAS, asthme, RGO, allergies
    • Psychologiques : Nss (difficultés relationnelles), trouble du developpement, retard, angoisse de séparation, harcèlement, abus
  • Trouble insomnie
    • Lié à un conditionnement anormal à l'endormissement
    • Tableau : difficultés d'endormissement & réveils nocturnes chez le < 3 ans, troubles d'installation rythme jour/nuit, retard de phase lié aux difficultés d'endormissement
    • Traitement : mesures comportementales jusqu'à la psychothérapie
  • Insomnies symptomatiques
    • Les évoquer si :
      • éveils > 15 min
      • éveils en 1e partie de nuit
      • sommeil agité
      • diminution de la durée du sommeil > 2h
      • retentissement diurne important
      • trouble développemental : retard psycho-moteur, croissance staturo-pondérale, anomalies neurologiques
    • Étiologies :
      • Maladies neuro, psy : Sd Rett, Angelman, Bourneville, Prader-Willi, Smith-Magenis, TDAH, TSA
      • Pathologies non psy : diabète, asthme, eczéma
      • Chez les + jeunes : otite chronique, IPLV, RGO
      • Iatrogène

Traitements

  • Traitement des co-morbidités : le plus important
  • Règles d'hygiène du sommeil
  • TCC
    • Composante éducative : hygiène du sommeil
    • Comportementale : restriction temps passé au lit, contrôle stimulus
    • Cognitive : psychothérapie cognitives
    • En groupe ou individuellement
    • Traitement de choix de l'insomnie chronique
    • brève : 5-8séances d'1h
  • Médicaments
    • Benzodiazépines hypnotiques
      • Inconvénients
        • Perte d'efficacité : BZD à 1/2 vie courte >> analogues BZD
        • Sevrage : effet rebond ; moins marqué pour les BZD à 1/2vie longue et analogues
        • Effets indésirables : somnolence diurne, interaction OH, tb mnésiques, chutes nocturnes et épisodes confuso-oniriques
    • Mélatonine
      • Hormone endogène naturelle
      • Synchronisation rythme veille-sommeille + effet hypnogène direct
      • LI ou LP
    • Antihistaminiques
      • Neurotransmetteur éveillant issu de l'hypothalamus
      • Effet anti-éveil = hypnogène mais sédation diurne car longue 1/2 vie
    • Recommandations
      • BZD hypnotiques et analogues
        • Inscrits en liste 1 : ordonnance sécurisée de 28jours
        • Indication : insomnie aigue sévère et durée limitée
        • Eviter : > 75ans, conduire <8h, prise d'OH
        • Prévoir d'emblée la décroissance et arrêt
        • 1/3 des patients insomniaques chroniques ont une pharmacodépendance aux BZD hypnotiques
      • AD sédatifs (miansérine, amytriptilyne, paroxétine) : réel bénéfice à long terme dans l'insomnie chronique
        • A petite dose si insomnie chronique
        • Dose normale si trouble de l'humeur / anxieux associé
Créer un compte pour acceder gratuitement à cette fiche

Contenus liés