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Item 110 - Troubles du sommeil de l'enfant et de l'adulte.
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Physiopathologie
- Interactions entre
- Rythme homéostatique ("je dors car je suis fatigué")
- Augmente en fonction du temps passé éveillé / Diminue lors de la survenue d'un épisode de sommeil
- Quantité d'ondes lentes delta = reflète la profondeur du sommeil, régulation homéostatique
- Privation de sommeil : plus grande pression de sommeil et rebond de sommeil lent profond avec forte activité delta
- Rythme circadien (" je dors car c'est l'heure de dormir")
- > 24h
- sous le contrôle des noyaux supra-chiasmatiques
- régulé par la mélatonine de la glande pinéale & par des synchronisateurs externes : lumière ++, sport, alimentation, vie sociale
- Maximum entre 3-5h du matin / pression d'éveil maximal entre 16 et 18h
- Somnolence post-prandiale (13-15H) : perte du bénéfice homéostatique de la nuit précédente avant l'effet pro-éveil circadien de 16h
Explorations
- Polysomnographie
- En hospitalisation ou ambulatoire
- EEG + EOG + EMG (menton) + Scope (ECG) + SpO2, mouvements respiratoires + paramètres moteurs + vidéo, son (ronflements)
- Permet le diagnostic de sommeil normal
- Agenda du sommeil : sur pls semaines
- Polygraphie ventilatoire
- mouvements respiratoires (sangles) + son + SaO2
- Evaluation de la somnolence diurne
- Test de maintien de l'éveil (TME)
- Test itératif de latence d'endormissement (TILE)
- Evaluation des paramètres circadiens
- Actimétrie : port d'un actimètre xpls jours / semaines : TTS et rythme veille/sommeil
- Température centrale
- Profil de sécrétion de la mélatonine (DLMO) : non fait en routine
- Pour les hypersomnies centrales
- Typage HLA
- Dosage hypocrétine dans le LCS
Sommeil normal
- 1 cycle = sommeil lent + sommeil paradoxal = durée 90min
- 3-5cycles lors d'une nuit
- Début de nuit : riche en sommeil lent profond
- Fin de nuit : riche en sommeil paradoxal
- Sommeil lent
- Léger (55%)
- Stade 1 = N1 : EEG thêta lent (fce 4-7,5cycles/sec) + EOG lent
- Stade 2 = N2 : EEG thêta lent + figures spécifiques (fuseaux du sommeil + complexes K)
- Profond (20%)
- Stade 3 = N3 : EEG delta (fce 0,5-3,5 cycles/sec), lent et de grande amplitude
- Sommeil paradoxal = REM sleep (25%)
- EEG mixte thêta + alpha (fce 8-12Hz) + EOG rapide + atonie musculaire
- Durée totale sommeil : 6 à 9h, en moyenne 7h30
Evolution avec l'âge
- Nné : paradoxal (50%), lent (40%), transitionnel (10%)
- Enfant
- Durée totale : Nné (16h) > 1an (14h) > 6ans (11h) > 12ans (9-10h)
- Rythmes circadien pendant le premier trimestre
- Sieste disparait entre 4-6ans
- Adolescent
- Retard de phase "couche-tard"
- Adulte
- Diminution du TTS, de l'efficacité du sommeil (TSS / temps passé au lit), augmentation des éveils nocturnes
- Diminution N3
- Augmentation N1 et N2
- Sommeil paradoxal constant
- Sujet âgé
- Avance de phase + applatissement du rythme circadien
- Sommeil de moins bonne qualité (fragmentation)
- Somnolence diurne physiologique
Insomnie
Généralités
- Epidémiologie
- Prévalence de l'insomnie chronique : 10% (30% insomnie transitoire)
- 7-10% de Fcais utilisent des hypnotiques
- Plus fréquent chez la femme et le sujet âgé
- Enjeu : cout socio-économique, augmentation de la morbi-mortalité, altération des interactions sociales
- Définition :
- Difficulté à s'endormir ou à rester endormi
- et répercussions diurnes : fatigue, tb attention, mémoire, humeur, comportement, irritabilité, difficulté à bien fonctionner au travail / famille / société, somnolence diurne, manque d'énergie
- Plainte subjective ++
- Anormal de s'endormir > 30min
- TTS < 6h : risque cardiovasculaire et diabète accru
- Majorité des insomniaques dorment > 6h
- Mécanisme
- Hyperéveil mental et végétatif
- Conditionnement négatif : préoccupations
- Sous-estimation du temps réellement dormi
- Facteurs et comorbidités
- Facteurs prédisposants : femme, génétique, faibles revenus, abus dans l'enfance, personnalité perfectionniste
- Facteurs déclenchants : deuil, séparation, chômage, changement rythme veille / sommeil, médicaments / produits pro-éveil
- Comorbidités : psychiatriques, médicales : douleurs, SJSR, handicap, asthme, RGO, SAS, TC
- Diagnostic différentiel : retard de phase et court-dormeur (aucune conséquence diurne)
Examens complémentaires
- Agenda du sommeil
- Sur 15jours : horaires, qualité, réveils nocturnes
- Actimétrie
- Accéléromètre au poignet
- Rythme activité - repos sur pls semaines
- Rechercher un tb du rythme circadien
- /!\ Pas de polysomnographie dans insomnie primaire (seulement pour les SAOS et SJSR)
Formes cliniques
- Insomnie aiguë transitoire : < 3 mois (insomnie d'ajustement)
- Chronicise dans 28% (mauvais sommeil : 19% ou insomnie chronique 9%)
- Insomnie chronique : > 3/semaine pendant >3mois
- Trouble insomnie (psychophysiologique) ± comorbide = insomnie qui persiste malgré le traitement adapté d'un épisode dépressif caractérisé / douleur chronique / trouble anxieux / trouble stress...
- Traitement = TCC insomnie
- Insomnie symptomatique d'une pathologie psy ou non-psy (= qui disparaît après traitement de la pathologie)
- Épisode dépressif caractérisé, trouble anxieux, trouble stress, épisode maniaque / Médicaments, toxiques, sevrage
- Maladie SNC, endoc, RGO, dyspnée, pollakiurie, douleur
- Syndrome des jambes sans repos (SJSR)
- Épidémiologie : 5-8 % de la population générale
- Physiopath : manque de biodisponibilité du fer cérébral, dysrégulation dopaminergique / n'est pas un trouble psy anxieux
- Terrain : femme, > 65 ans, TDAH
- Critères diagnostiques (4) cliniques :
- impatiences
- aggravées par immobilité, décubitus, le repos
- soulagées par mouvement
- vespéral, prédomine entre 20h et 2h du matin
- 80% associées à des mouvements périodiques des jambes (diagnostic à la polysomno)
- Diagnostics différentiels = insuffisance veineuse chronique, neuropathie, AOMI, akathisie
- Étiologies :
- SJSR idiopathique (familial)
- Traitement : opioïdes, antiépileptiques jusqu'aux agonistes dopaminergiques
- Carence martiale / Insuffisance rénale / Parkinson / Prise d'antidépresseurs, NL / Diabète
- Traitement : traitement de la cause
Chez l'enfant
- Prévalence :
- 25-50% < 5ans
- 16-27% 6-12ans
- 17-39% des adolescents
- Causes
- Educationnelles : mauvaises habitudes, présence parentale, usage d'écrans
- Organiques : otites, SAS, asthme, RGO, allergies
- Psychologiques : Nss (difficultés relationnelles), trouble du developpement, retard, angoisse de séparation, harcèlement, abus
- Trouble insomnie
- Lié à un conditionnement anormal à l'endormissement
- Tableau : difficultés d'endormissement & réveils nocturnes chez le < 3 ans, troubles d'installation rythme jour/nuit, retard de phase lié aux difficultés d'endormissement
- Traitement : mesures comportementales jusqu'à la psychothérapie
- Insomnies symptomatiques
- Les évoquer si :
- éveils > 15 min
- éveils en 1e partie de nuit
- sommeil agité
- diminution de la durée du sommeil > 2h
- retentissement diurne important
- trouble développemental : retard psycho-moteur, croissance staturo-pondérale, anomalies neurologiques
- Étiologies :
- Maladies neuro, psy : Sd Rett, Angelman, Bourneville, Prader-Willi, Smith-Magenis, TDAH, TSA
- Pathologies non psy : diabète, asthme, eczéma
- Chez les + jeunes : otite chronique, IPLV, RGO
- Iatrogène
Traitements
- Traitement des co-morbidités : le plus important
- Règles d'hygiène du sommeil
- TCC
- Composante éducative : hygiène du sommeil
- Comportementale : restriction temps passé au lit, contrôle stimulus
- Cognitive : psychothérapie cognitives
- En groupe ou individuellement
- Traitement de choix de l'insomnie chronique
- brève : 5-8séances d'1h
- Médicaments
- Benzodiazépines hypnotiques
- Inconvénients
- Perte d'efficacité : BZD à 1/2 vie courte >> analogues BZD
- Sevrage : effet rebond ; moins marqué pour les BZD à 1/2vie longue et analogues
- Effets indésirables : somnolence diurne, interaction OH, tb mnésiques, chutes nocturnes et épisodes confuso-oniriques
- Mélatonine
- Hormone endogène naturelle
- Synchronisation rythme veille-sommeille + effet hypnogène direct
- LI ou LP
- Antihistaminiques
- Neurotransmetteur éveillant issu de l'hypothalamus
- Effet anti-éveil = hypnogène mais sédation diurne car longue 1/2 vie
- Recommandations
- BZD hypnotiques et analogues
- Inscrits en liste 1 : ordonnance sécurisée de 28jours
- Indication : insomnie aigue sévère et durée limitée
- Eviter : > 75ans, conduire <8h, prise d'OH
- Prévoir d'emblée la décroissance et arrêt
- 1/3 des patients insomniaques chroniques ont une pharmacodépendance aux BZD hypnotiques
- AD sédatifs (miansérine, amytriptilyne, paroxétine) : réel bénéfice à long terme dans l'insomnie chronique
- A petite dose si insomnie chronique
- Dose normale si trouble de l'humeur / anxieux associé
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