Item 111 - Dermatoses faciales : acné, rosacée, dermatite séborrhéique

Définition

• Acné = pathologie inflammatoire du follicule pilo-sébacé
• Primitive dans la grande majorité des cas / rarement secondaire

Épidémiologie

• Fréquente +++ : près de 90% des adolescents (13-19ans)
• Facteurs de risque
• Facteurs génétiques probables mais inconnus
• Amélioration transitoire au soleil (mais effet rebond à l'arrêt)
• !! Aucun rôle d’un facteur alimentaire prouvé (dont œufs, charcuterie etc.)
• Facteurs hormonaux : plus sévère en période prémenstruelle

Physiopathologie

• 3 facteurs responsables de l’acné +++
• Séborrhée
• Augmentation de la sécrétion de sébum sous contrôle des androgènes
• Par hypersensibilité des glandes aux androgènes (facteurs génétiques ++)
• Hyperkératinisation du canal pilo-sébacé
• Multiplication des cellules de la paroi = obstruction du canal pilo-sébacé
• Accumulation du sébum → dilatation du canal = « point blanc » (comédon fermé)
• Puis pigmentation par mélanine de la kératine = « point noir » (comédon ouvert)
• Propionibacterium acnes
• Bactérie Gram positif, intra-cellulaire, anaérobie
• Présente à l'état basal dans les follicules pilo-sébacés
• Provoque l'inflammation du follicule pilo-sébacé ++

Examen clinique

• Interrogatoire
• Terrain: adolescent (en pratique: souvent avant puberté)
• Prises: rechercher médicaments / cosmétiques
• Examen physique
• Examen du corps entier / patient dénudé / photographies
• Lésions élémentaires (3×2)
• Lésions rétentionnelles
• Comédons fermés ou microkystes = points blancs
• Comédons ouverts = points noirs
• Lésions inflammatoires
• Superficielles = papules ou pustules (< 10mm)
• Profondes = nodules (> 10 mm / signe de gravité / évoluent vers l'abcédation)
• Lésions associées
• Séborrhée: peau d’aspect gras / luisant / pores cutanés dilatés
• Lésions cicatricielles: atrophiques / hypertrophiques / pigmentées / fréquentes surtout si évo sévère et longue / liée à la part inflammatoire
• Topographie
• Visage +++ : « zone en T »: front / nez / pourtour buccal
• Partie supérieure du tronc: thorax antérieur / haut du dos / cou

Formes cliniques

• Formes communes d’acné
• Acné mixte (polymorphe) juvénile (= « acné vulgaire »)
• Associe des lésions rétentionnelles et des lésions inflammatoires
• Forme la plus fréquente / !! pas de nodules (sinon acné sévère)
• Selon la prédominance d’un des 2 types de lésions élémentaires
• Acné rétentionnelle: si lésions rétentionnelles prédominantes
• Acné papulo-pustuleuse: si lésions inflammatoires prédominantes 
• Formes sévères d’acné
• Acné nodulaire (= acné conglobata)
• Forme grave touchant l’homme jeune +++ (mais aussi possible chez la femme)
• Atteinte diffuse: visage / nuque / ensemble du tronc +/- membres
• Lésions profondes: macrokystes / nodules inflammatoires +/- abcès, fistules
• Évolution chronique et cicatricielle de manière importante / souvent résistant au traitement
• Acné fulminans
• Forme rare, uniquement chez le garçon
• Début brutal avec AEG +++ : fièvre élevée / myalgies / arthralgies
• Nodules inflammatoires et suppurés évoluant vers ulcérations nécrotiques
• Peut compliquer un traitement par isotrétinoïne si augmentation posologique trop rapide
• Traitement = corticothérapie PO en urgence +/- arrêt immédiat de l’isotrétinoïne
• Autres formes cliniques
• Acné tardive
• Chez la femme entre 25 et 40 ans +++
• Acné monomorphe: lésions papuleuses inflammatoires le plus souvent
• Rechercher une hyperandrogénie: hirsutisme + dysménorrhée + alopécie
• Bilan hormonal systématique: dosage des androgènes plasmatiques
• Étiologies: SOPK ++ / tumeur surrénalienne / bloc enzymatique / Cushing
• Acné précoce
• Début avant la puberté
• Lésions rétentionnelles ++
• Acné secondaire
• Étiologies
• Médicamenteuses: lithium, androgènes, corticoïdes, contraceptifs, anti-BK, IS, etc.
• Professionnelles: huiles / hydrocarbures
• Cosmétique : fond de teint
• À suspecter cliniquement si:
• Évolution rapide / âge inhabituel / localisation inhabituelle
• Lésions inflammatoires >> rétentionnelles
• Acné néonatale
• Acné transitoire / due aux androgènes maternels
• Régression spontanée en quelques semaines

Classification / Évaluation de la gravité

• Échelle GEA = Évaluation globale de l'acné (cf RPC : Prise en charge de l'acné [algorithme] / SFD / Juin 2015) 

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif: AUCUN: le diagnostic est clinique (à savoir)
• Si étiologie endocrinienne suspectée : testostérone libre / 17-0H progestérone / sulfate de DHA
• Pour bilan pré-thérapeutique
• Si traitement par rétinoïdes +++ (!! RMO)
• Si femme en âge de procréer = hCG plasmatiques (à savoir)
• Pour tous: transaminases / cholestérol total + triglycérides

Diagnostics différentiels

• Rosacée: cf infra
• Folliculite infectieuse
• Dermite faciale (aux corticoïdes)
• Syphilis secondaire (syphilides acnéiformes)
• Sarcoïdose
• Acné excorié (exclusivement féminine, diagnostic psy ++)
• Remarque: devant une lésion pustuleuse du visage → rechercher comédon pour poser le diagnostic d’acné ++