Item 115 - Toxidermies

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Résumé

Objectifs
  • Savoir définir une toxidermie
  • Connaître les différents mécanismes des toxidermies
  • Connaître la fréquence de survenue des toxidermies, le type de toxidermie le plus fréquent, le pronostic habituel
  • Connaître les deux mécanismes de photosensibilité
  • Connaître le rôle des infections virales et de l'immunosuppression dans la survenue des toxidermies
  • Savoir reconnaître une nécrolyse épidermique toxique (Stevens-Johnson et Lyell)
  • Savoir reconnaître une urticaire induite par les médicaments nécessitant l'arrêt du médicament
  • Savoir reconnaître un angiœdème et un choc anaphylactique induit par les médicaments
  • Connaître les différents types de lésions cutanées induites par un médicament
  • Savoir imputer un médicament devant une manifestation cutanée
  • Savoir reconnaître un DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)
Recommandations
  • Collège des enseignants de dermatologie - 8ème édition (2022)
Mots-clésA savoir
  • Mécanisme immunologique ou NON
  • Urticaire, angioedème, choc anaphylactique
  • Photosensibilité = phototoxicité et photo-allergie
  • Signe de Nikolsky
  • Imputabilité intrinsèque et extrinsèque
  • Réactions psoriasiformes paradoxales des ANTI-TNF
  • Toxicités spécifiques des thérapies ciblées
  • NPO notification pharmacovigilance
  • NPO recherche signes de gravité ++
  • Erythème pigmenté fixe = pathognomonique d'une toxidermie
  • DRESS = oedème du visage et des extrémités / HyperEO
  • Stevens-Johnson <10% SC / Lyell-NET >30% SC

Généralités

Définition

  • Toxidermie
    • Effet cutané secondaire des médicaments
  • TOUT médicament peut être responsable d'une toxidermie ++

Physiopathologie

  • 2 types de mécanisme
    • Mécanisme NON immunologique
      • Effets pharmocynamiques principaux du médicament
      • Effet autre que l'effet pharmacologique principal recherché en thérapeutique
    • Mécanisme immunologique
      • IgE médiée
        • Réactions d'hypersensibilité immédiate
        • Urticaire, angioedème, choc anaphylactique
      • Médiée par les lymphocytes
        • Réactions d'hypersensibilité retardée
        • Exanthème maculo-papuleux, nécrolyse épidermique toxique
  • Caractéristiques des 2 types de mécanismes
    • NON immunologique
      • Effet pharmacodynamique
      • Fréquence élevée
      • Dose-dépendant
      • Mortalité faible
      • Délai de survenue variable
      • Prévisible
      • Détection lors d'essais contrôlés / Etudes post-AMM
      • Retrait rare du médicament / Modification RCP
    • Immunologique
      • Mécanisme immune-allergique
      • Fréquence rare
      • NON dose-dépendant
      • Mortalité variable
      • Délai de survenue de plusieurs J à plusieurs S
      • NON prévisible
      • Détection lors d'études post-AMM
      • Retrait possible si toxidermie grave / Modification RCP
  • Mécanismes différents peuvent être responsables d'une présentation clinique identique de toxidermie

Epidémiologie

  • Accidents iatrogènes médicamenteux (AIM)
    • Fréquents ++ / 0,5-2% des cs en médecine ambulatoire
    • 10% des hospitalisations (iatrogènie dans sa globalité)
  • Toxidermies
    • AIM les + fréquents
    • Pronostic
      • >90% des toxidermies sont bénignes
      • Formes avec PV très rares
    • Formes cliniques les + fréquentes:
      • Exanthèmes maculo-palpuleux (40-60%)
      • Urticaires (20-30%)
  • Toxidermies (graves ou non) = notification pharmacovigilance !!
    • Obligation légale +++

Urticaire, angioedème et choc anaphylactique

Urticaire

  • Clinique
    • Papules prurigineuses mobiles et fuages
    • Qlqs minutes à qlqs heures après administration du médicament
  • Mécanismes
    • Réaction d'hypersensibilité immédiate
      • IgE médiée avec sensibilisation préalable
      • PAS d'apparition au 1er contact avec les médicament
      • CI formelle d'emploi ultérieur du même médicament !!
    • Réaction pharmacologique liée aux propriétés du médicament
      • Médiée par des médiateurs de l'inflammation
      • Réactions inconstants chez un même individu
      • Doses-dépendantes
  • Médicaments inducteurs
    • Pénicillines
    • Produits de contraste iodés
  • Diagnostic différentiel
    • <10% des urticaires aiguës ont une cause médicamenteuse
    • Infection: virale ++ / chez l'enfant notamment

Angioedème (oedème de Quincke) et choc anaphylactique

  • Clinique
    • Signes dermato: urticaire superficielles et/ou profonde
    • Signes respiratoires: dysphonie, dyspnée, bronchospasme
    • Signes cardioV: tachycardie, bradycardie, hypoTA
    • Signes digestifs: nausées, vomissements, diarrhées
    • Apparition en qlqs minutes
  • Mécanismes
    • Histaminolibération
      • Réaction IgE-dépendante (cf. urticaire)
        • Risque élevé de récidive au même médicament ou à des produits de formule chimique très proche
      • Activation des médiateurs de l'inflammation = réaction anaphylactoïde
        • Risque de récidive avec l'ensemble des produits de même effet pharmacologique
        • Même s'ils ont des formules chimiques différents
    • Accumulation d'autres médiateurs
      • Angioedème aux AINS
        • Accumulation de dérivés de l'acide arachidonique (leucotriènes)
      • Angioedème induit par les IEC ou glipitines
        • Accumulation de bradykinine
        • Oedème persistant >24h
        • +/- signes digestifs: douleurs abdo, diarrhées (tableau pseudo-chir)
        • TTT habituels de l'angioedème (antihistaminiques et corticoïdes) inefficaces
  • Mécadiments inducteurs
    • Curarisants
    • AINS
    • Sérums et vaccins
  • Réactions anaphylactiques = TTT en urgence +++
    • Mortalité: 5%
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