Item 117 - Psoriasis

Définition

• Psoriasis = dermatose érythémato-squameuse chronique d’évolution paroxystique
• Remarque: rhumatisme psoriasique
• Rhumatisme inflammatoire chronique appartenant aux spondylarthropathies
• Associe une atteinte axiale et/ou périphérique entésopathique (cf Spondylarthrite inflammatoire.)

Epidémiologie

• Prévalence = 2% de la population générale / pic de fréquence = 30-50ans
• Pathologies associés
• Syndrome métabolique: association entre psoriasis et RCV (cf Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.)
• Tabac / alcool: facteurs de résistance et d’aggravation +++
• Surchage pondérale : facteur de résistance au TTT

Physiopathologie

• Lésions = hyperprolifération kératinocytaire + réaction inflammatoire complexe
• Facteurs génétiques: cf 30% de formes familiales / association avec HLA DR7
• Facteurs environnementaux: cf amélioration au soleil / aggravation si stress...
• Facteurs déclenchant des poussées +++
• Prise médicamenteuses: BB- / Lithium / IEC / AINS / IFN / corticoïdes
• Prise d’alcool / de toxiques / tabagisme important
• Facteurs psychologiques / stress ou trauma
• Infections (VIH, angine SGA, toute autre infection)
• Traumatisme cutané (grattage, érythème solaire): phénomène de Koebner

Examen clinique

• Interrogatoire
• Terrain: atcd familiaux / terrain auto-immun / atcd de poussées
• Anamnèse: rechercher facteur déclenchant +++ (à savoir)
• Examen physique (psoriasis vulgaire)
• !! Examen corps entier / sur patient dénudé / +/- photographies (à savoir)
• Lésion élémentaire
• Plaque érythémato-squameuse / arrondie / à limites nettes
• Squames secs superficiels / érythème sous-jacent
• Inconstamment prurigineux (50% des patients / formes inflammatoires)
• Signe de la « tâche de bougie » = blanchiment au grattage
• Signe de la « rosée sanglante » = gouttelettes hémorragiques si desquamation
• Topographie
• Coude et genou ++ / lombosacré / grossièrement symétrique
• Cuir chevelu / !! épargne le visage (≠ dermatite séborrhéique)
• Taille variable des lésions: « en plaque » ++ / en goutte / punctiforme

Points cliniques importants (Collège dermato 7ème édition)

• Non contagieux, pas d'AEG classiquement
• Prurit 1/2 lors des poussées
• Pas de cicatrices
• Les lésions peuvent être douloureuses, notamment aux paumes et aux plantes (Cf fissures)

Formes cliniques

• Formes topographiques
• Psoriasis du cuir chevelu
• Plaques érythémato-squameuses circonscrites et bien limités
• !! Non alopéciant: cheveux persistent au-dessus des plaques
• Psoriasis unguéal
• Lésions punctiformes en « dé à coudre » très caractéristiques
• Forme fréquente: associé à ~ 50% des psoriasis vulgaires
• Psoriasis des plis (« psoriasis inversé »)
• Plaque rouge vif / brillante / !! peu ou pas squameuse
• A limites nettes (diagnostic différentiel avec dermatophytie)
• Atteinte des grands plis (inter-fessiers / inguinaux) / ombilic
• Formes graves
• Rhumatisme psoriasique:
• !! Associé à 20% des psoriasis cutanés: à toujours rechercher (à savoir)
• Atteinte IPD
• concerne 8 à 16% des patients
• Topographie asymétrique +++ 
• Polyarthrites séronégatives symétriques ou asymétriques
• Concerne 20% des patients, dont quelques cas d'atteintes diffuses très destructrices
• Présentation proche de la PR mais:
• caractère ASYMETRIQUE
• ATTEINTE IPD
• FR habituellement absent
• absence de nodule rhumatoïde
• Aspect radiologique des lésions
• Atteinte parfois tripolaire d'un doigt ou d'un orteil (MCP ou MTP / IPP / IPD)
• Mono ou oligo-arthrites asymétriques
• Concerne 15 à 40% des cas
• Touche soit les grosses articulations, soit les orteils ou les doigts
• Aspect de Dactylite très évocateur de rhumatisme pso ( doigt ou orteil en saucisse): atteinte IPP + IPD + ténosynovite des flechisseurs
•  Formes axiales ou Spondyloarthrite psoriasique
• Concerne 20 à 40% des cas 
• Atteinte sacro-iliaque asymétrique / peu symptomatique
• Raideur rachidienne et rachialgies d’horaire inflammatoire le + souvent cervico-dorsales
• Associée dans 50% des cas à une atteinte périphérique
• Formes sévères avec arthrites mutilantes des mains et des pieds
• Concerne 5% des malades
• Ostéolyse des phalanges, des MTP ou MCP avec aspect en lorgnette possible ( aspect rétracté du doigt ou de l'orteil, reprenant sa taille habituelle si on l'étire)
• Autres tableaux
• Onycho-Pachydermo-Périostite
• entité radioclinique PATHOGNOMONIQUE comprenant: onychose psoriasique + épaississement douloureux des parties molles + ostéopériostite
• prédomine sur l'hallux mais peut atteindre les autres orteils
• Orteil de Bauer
• Atteinte unguéale de l'orteil + Arthrite de l'IPD
• Formes à présentation enthésopathique pure
• épicondylites / tendinites achiléennes / calcanéites
• Formes fréquentes chez le sujet jeune
• Psoriasis pustuleux
• palmo-plantaire
• Pustules jaunâtres au niveau de mains / handicap fonctionnel ++
• généralisé (de Zumbusch)
• Signes généraux: fièvre élevée / AEG brutale
• Erythème généralisé avec pustules aseptiques confluentes
• Desquamation scarlatiniforme à la disparition de l’hyperthermie
• Erythrodermie psoriasique
• Signes généraux: fièvre et AEG / ADP
• Erythème généralisé sans intervalle de peau saine (> 90% du tégument) +++
• Desquamation en « lambeaux » / complications: déshydratation / infections

Examens complémentaires

• Si forme cutanée isolée (psoriasis vulgaire)
• AUCUN: le diagnostic positif est clinique +++ (à savoir)
• Biopsie cutanée inutile et non spécifique / montrerait (Cf Collège 7 ème édition):
• Hyperkératose parakératosique avec amas de PNN
• Acanthose (épaissiment de l'épiderme)
• Micro-abcès PNN
• Infiltrat de Lymphocytes et PNN
• Allongement des papilles dermiques et vaisseaux néoformés dilatés
• Si rhumatisme psoriasique
• Radiographies standards
• Rhumatisme axial
• sacro-iliite asymétrique, souvent condensante (≠ SPA: cf Spondylarthrite inflammatoire.) / Syndesmophytes grossiers et asymétriques
• ankylose rachidienne avec syndesmophytes grossiers
• ossification en agrafe, à prédominance cervico-dorsale
• Rhumatisme périphérique: avec coexistence de lésions
• destructrices: ostéolyse / érosion centripète en « pointe de crayon » voire ostéolyse complète ( Acro-ostéolyse des houppes phalangiennes, arthrite mutilante)
• l'ostéolyse précède l'ankylose ( atteinte synoviale secondaire)
• reconstructrices: Hyperostose / appositions périostées /  périostite / enthésiophytes exhubérants / ankylose
• Au pied
• d'abord érosion postérieure ou inférieure ( insertion du tendon calcanéen ou de l'aponévrose plantaire)
• puis reconstruction périostée puis aspect de pseudo-épine
• Aux orteils et aux doigts: aspects radiographiques variés:
• arthrite érosive d'une IPD
• ostéolyse interphalangienne donnant un interligne anormalement élargi et des surfaces adjacentes très nettement délimitées
• ankylose d'une articulation interphalangiennes
• périostite juxta-articulaire en spicule ou en bande d'un doigt ou d'un orteil
• résorption de la houppe phalangienne ou ostéopériostite de la phalangette
• Bilan biologique
• Rhumatisme axial
• Syndrome inflammatoire biologique non spécifique
• HLA B27: retrouvé dans 60% des cas
• Rhumatisme périphérique
• Syndrome inflammatoire / !! non associé au HLA B27
• Eliminer une polyarthrite rhumatoïde: FR et Ac anti-CCP (à savoir)
• Pour bilan pré-thérapeutique
• Pour la photothérapie (à savoir)
• Détermination du phototype
• Bilan rénal et hépatique +/- hCG si femme
• Examen ophtalmologique (cf cataracte)
• Recherche de lésions suspecte de cancer cutané
• Pour traitement général
• Bilan rénal / hépatique / lipidique si rétinoïde
• hCG plasmatiques pour toute femme en âge de procréer +++

Diagnostics différentiels

• du psoriasis cutané = dermatoses squameuses
• Dermatophytie (peau glabre): cf Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques de l'adulte et de l'enfant
• Eczéma chronique: cf Hypersensibilités et allergies cutanéomuqueuses chez l'enfant et l'adulte. Urticaire, dermatites atopique et de contact
• Dermatite séborrhéique: visage non atteint dans psoriasis (cf item 232)
• Lymphome cutané : biopsie en cas de doute
• Pityriasis rosé de Gilbert +++ :
• Eruption d'orignie probablement virale
• Médaillon isolé précédant l'éruption de 15J
• Macules rosées squameuses sur le tronc et la racine des membres dont le centre parait plus clair
• Disposition en "branches de sapin" dans le dos ++
• Evolue vers la guérission en 2M
• Doit faire réaliser TPHA/ VDRL ++
• du rhumatisme psoriasique
• Polyarthrite rhumatoïde +++ : IPD préservés / FR positif (cf Polyarthrite rhumatoïde)
• Autres spondylarthropathies: spondylarthrite ankylosante (cf Spondylarthrite inflammatoire.).