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Item 117 - Psoriasis
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définition
- Psoriasis = dermatose érythémato-squameuse chronique d’évolution paroxystique
- Remarque: rhumatisme psoriasique
- Rhumatisme inflammatoire chronique appartenant aux spondylarthropathies
- Associe une atteinte axiale et/ou périphérique entésopathique (cf Spondylarthrite inflammatoire.)
Epidémiologie
- Prévalence = 2% de la population générale / pic de fréquence = 30-50ans
- Pathologies associés
- Syndrome métabolique: association entre psoriasis et RCV (cf Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.)
- Tabac / alcool: facteurs de résistance et d’aggravation +++
- Surchage pondérale : facteur de résistance au TTT
Physiopathologie
- Lésions = hyperprolifération kératinocytaire + réaction inflammatoire complexe
- Facteurs génétiques: cf 30% de formes familiales / association avec HLA DR7
- Facteurs environnementaux: cf amélioration au soleil / aggravation si stress...
- Facteurs déclenchant des poussées +++
- Prise médicamenteuses: BB- / Lithium / IEC / AINS / IFN / corticoïdes
- Prise d’alcool / de toxiques / tabagisme important
- Facteurs psychologiques / stress ou trauma
- Infections (VIH, angine SGA, toute autre infection)
- Traumatisme cutané (grattage, érythème solaire): phénomène de Koebner
Diagnostic
Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain: atcd familiaux / terrain auto-immun / atcd de poussées
- Anamnèse: rechercher facteur déclenchant +++ (à savoir)
- Examen physique (psoriasis vulgaire)
- !! Examen corps entier / sur patient dénudé / +/- photographies (à savoir)
- Lésion élémentaire
- Plaque érythémato-squameuse / arrondie / à limites nettes
- Squames secs superficiels / érythème sous-jacent
- Inconstamment prurigineux (50% des patients / formes inflammatoires)
- Signe de la « tâche de bougie » = blanchiment au grattage
- Signe de la « rosée sanglante » = gouttelettes hémorragiques si desquamation
- Topographie
- Coude et genou ++ / lombosacré / grossièrement symétrique
- Cuir chevelu / !! épargne le visage (≠ dermatite séborrhéique)
- Taille variable des lésions: « en plaque » ++ / en goutte / punctiforme
Points cliniques importants (Collège dermato 7ème édition)
- Non contagieux, pas d'AEG classiquement
- Prurit 1/2 lors des poussées
- Pas de cicatrices
- Les lésions peuvent être douloureuses, notamment aux paumes et aux plantes (Cf fissures)
Formes cliniques
- Formes topographiques
- Psoriasis du cuir chevelu
- Plaques érythémato-squameuses circonscrites et bien limités
- !! Non alopéciant: cheveux persistent au-dessus des plaques
- Psoriasis unguéal
- Lésions punctiformes en « dé à coudre » très caractéristiques
- Forme fréquente: associé à ~ 50% des psoriasis vulgaires
- Psoriasis des plis (« psoriasis inversé »)
- Plaque rouge vif / brillante / !! peu ou pas squameuse
- A limites nettes (diagnostic différentiel avec dermatophytie)
- Atteinte des grands plis (inter-fessiers / inguinaux) / ombilic
- Formes graves
- Rhumatisme psoriasique:
- !! Associé à 20% des psoriasis cutanés: à toujours rechercher (à savoir)
- Atteinte IPD
- concerne 8 à 16% des patients
- Topographie asymétrique +++
- Polyarthrites séronégatives symétriques ou asymétriques
- Concerne 20% des patients, dont quelques cas d'atteintes diffuses très destructrices
- Présentation proche de la PR mais:
- caractère ASYMETRIQUE
- ATTEINTE IPD
- FR habituellement absent
- absence de nodule rhumatoïde
- Aspect radiologique des lésions
- Atteinte parfois tripolaire d'un doigt ou d'un orteil (MCP ou MTP / IPP / IPD)
- Mono ou oligo-arthrites asymétriques
- Concerne 15 à 40% des cas
- Touche soit les grosses articulations, soit les orteils ou les doigts
- Aspect de Dactylite très évocateur de rhumatisme pso ( doigt ou orteil en saucisse): atteinte IPP + IPD + ténosynovite des flechisseurs
- Formes axiales ou Spondyloarthrite psoriasique
- Concerne 20 à 40% des cas
- Atteinte sacro-iliaque asymétrique / peu symptomatique
- Raideur rachidienne et rachialgies d’horaire inflammatoire le + souvent cervico-dorsales
- Associée dans 50% des cas à une atteinte périphérique
- Formes sévères avec arthrites mutilantes des mains et des pieds
- Concerne 5% des malades
- Ostéolyse des phalanges, des MTP ou MCP avec aspect en lorgnette possible ( aspect rétracté du doigt ou de l'orteil, reprenant sa taille habituelle si on l'étire)
- Autres tableaux
- Onycho-Pachydermo-Périostite
- entité radioclinique PATHOGNOMONIQUE comprenant: onychose psoriasique + épaississement douloureux des parties molles + ostéopériostite
- prédomine sur l'hallux mais peut atteindre les autres orteils
- Orteil de Bauer
- Atteinte unguéale de l'orteil + Arthrite de l'IPD
- Formes à présentation enthésopathique pure
- épicondylites / tendinites achiléennes / calcanéites
- Formes fréquentes chez le sujet jeune
- Psoriasis pustuleux
- palmo-plantaire
- Pustules jaunâtres au niveau de mains / handicap fonctionnel ++
- généralisé (de Zumbusch)
- Signes généraux: fièvre élevée / AEG brutale
- Erythème généralisé avec pustules aseptiques confluentes
- Desquamation scarlatiniforme à la disparition de l’hyperthermie
- Erythrodermie psoriasique
- Signes généraux: fièvre et AEG / ADP
- Erythème généralisé sans intervalle de peau saine (> 90% du tégument) +++
- Desquamation en « lambeaux » / complications: déshydratation / infections
Examens complémentaires
- Si forme cutanée isolée (psoriasis vulgaire)
- AUCUN: le diagnostic positif est clinique +++ (à savoir)
- Biopsie cutanée inutile et non spécifique / montrerait (Cf Collège 7 ème édition):
- Hyperkératose parakératosique avec amas de PNN
- Acanthose (épaissiment de l'épiderme)
- Micro-abcès PNN
- Infiltrat de Lymphocytes et PNN
- Allongement des papilles dermiques et vaisseaux néoformés dilatés
- Si rhumatisme psoriasique
- Radiographies standards
- Rhumatisme axial
- sacro-iliite asymétrique, souvent condensante (≠ SPA: cf Spondylarthrite inflammatoire.) / Syndesmophytes grossiers et asymétriques
- ankylose rachidienne avec syndesmophytes grossiers
- ossification en agrafe, à prédominance cervico-dorsale
- Rhumatisme périphérique: avec coexistence de lésions
- destructrices: ostéolyse / érosion centripète en « pointe de crayon » voire ostéolyse complète ( Acro-ostéolyse des houppes phalangiennes, arthrite mutilante)
- l'ostéolyse précède l'ankylose ( atteinte synoviale secondaire)
- reconstructrices: Hyperostose / appositions périostées / périostite / enthésiophytes exhubérants / ankylose
- Au pied
- d'abord érosion postérieure ou inférieure ( insertion du tendon calcanéen ou de l'aponévrose plantaire)
- puis reconstruction périostée puis aspect de pseudo-épine
- Aux orteils et aux doigts: aspects radiographiques variés:
- arthrite érosive d'une IPD
- ostéolyse interphalangienne donnant un interligne anormalement élargi et des surfaces adjacentes très nettement délimitées
- ankylose d'une articulation interphalangiennes
- périostite juxta-articulaire en spicule ou en bande d'un doigt ou d'un orteil
- résorption de la houppe phalangienne ou ostéopériostite de la phalangette
- Bilan biologique
- Rhumatisme axial
- Syndrome inflammatoire biologique non spécifique
- HLA B27: retrouvé dans 60% des cas
- Rhumatisme périphérique
- Syndrome inflammatoire / !! non associé au HLA B27
- Eliminer une polyarthrite rhumatoïde: FR et Ac anti-CCP (à savoir)
- Pour bilan pré-thérapeutique
- Pour la photothérapie (à savoir)
- Détermination du phototype
- Bilan rénal et hépatique +/- hCG si femme
- Examen ophtalmologique (cf cataracte)
- Recherche de lésions suspecte de cancer cutané
- Pour traitement général
- Bilan rénal / hépatique / lipidique si rétinoïde
- hCG plasmatiques pour toute femme en âge de procréer +++
Diagnostics différentiels
- du psoriasis cutané = dermatoses squameuses
- Dermatophytie (peau glabre): cf Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques de l'adulte et de l'enfant
- Eczéma chronique: cf Hypersensibilités et allergies cutanéomuqueuses chez l'enfant et l'adulte. Urticaire, dermatites atopique et de contact
- Dermatite séborrhéique: visage non atteint dans psoriasis (cf item 232)
- Lymphome cutané : biopsie en cas de doute
- Pityriasis rosé de Gilbert +++ :
- Eruption d'orignie probablement virale
- Médaillon isolé précédant l'éruption de 15J
- Macules rosées squameuses sur le tronc et la racine des membres dont le centre parait plus clair
- Disposition en "branches de sapin" dans le dos ++
- Evolue vers la guérission en 2M
- Doit faire réaliser TPHA/ VDRL ++
- du rhumatisme psoriasique
- Polyarthrite rhumatoïde +++ : IPD préservés / FR positif (cf Polyarthrite rhumatoïde)
- Autres spondylarthropathies: spondylarthrite ankylosante (cf Spondylarthrite inflammatoire.).
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