Item 118 - La personne handicapée : bases de l'évaluation fonctionnelle et thérapeutique.

Classification internationale du fonctionnement (CIF)

• 4 niveaux d'expression d'une maladie
• Lésionnel = étiologie
• Clinique = déficience
• Altération d'une fonction ou structure anatomique telles qu'un écart ou une perte importante
• Exemples:
• Déficiences motrices, articulaires, sensitives, sensorielles, cognitives, psychiques, métaboliques, vasculaires, digestives, cardiaques, respiratoires, sphinctériennes de la déglutition, du langage...
• Fonctionnelle = limitation d'activité
• Difficulté d'exécution d’une tâche dans la vie quotidienne
• Exemples:
• Limitation à la marche, à la course, de préhension, de communication, de l'habillage...
• Social = restriction de participation
• Restriction de l'implication d’une personne dans une situation de vie réelle
• Exemples:
• Restriction de participation au niveau : de la vie sociale (sports, loisirs...), de la vie professionnelle, de la vie familiale...
• Exemple:
• AVC ischémique sylvien superficiel gauche chez un cuisinier de 38 ans, droitier, pratiquant la natation en compétition, marié, 3 enfants
• Déficiences :
• Hémiplégie/parésie droite à prédominance brachio faciale = déficience sensitivo-motrice de l'hémicorps droit
• Aphasie = déficience du langage
• HLH = déficience visuelle
• Limitations d’activités : 
• Marche, préhension, communication, soins quotidiens (se laver, s'habiller...), orientation dans l'espace
• Restrictions de participation : 
• Professionnelle, sociale (sport), familiale, autonomie à domicile...
• 2 types de facteurs influençant la maladie et ses conséquences
• Facteurs personnels: âge, sexe, condition physique
• Facteurs environnementaux: conditions de vie, entourage, niveau de ressource

Cadre légal du handicap en France = Loi du 11/02/2005

• Introduction du droit à la compensation pour les personnes handicapées ++
• Prestation de compensation du handicap (PCH)
• Elaboré en fonction du projet de vie
• Correspond aux besoins de la personne:
• Aides humaines
• Aides techniques
• Aménagement du logement, du véhicule
• Surcoût des transports
• Aides animalières
• Compélments de ressource
• Aide pour la scolarité, le travail
• Evaluation sous la responsabilité de 2 organismes d'Etat:
• Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA)
• Maison départementale des personnes handicapés (MDPH)

Evaluation des déficiences

• Principaux syndromes

	Expression	Compréhension	Lésion
Aphasie de Broca	Non fluent, laborieux Paraphasies phonétiques, phonémiques, agrammatisme	Normale	Aire de Broca (3ème circonvolution frontale)
Aphasie de Wernicke	Fluent +++, logorrhée Paraphasies phonémiques, sémantiques, néologismes, jargon	Atteinte	Aire de Wernicke (Partie postérieure gyrus temporal supérieur)
Aphasie de conduction	Fluent Paraphasies phonémiques	Normale	Faisceau arqué, gyrus supra-marginalis
Aphasie globale	Non fluent, voir mutisme	Atteinte sévère	Lésion étentue corticale +/- NGC ou lésions doubles (Broca et Wernicke)

• Praxies
• Définition
• Geste
• Acte moteur finalisé (CAD avec un but)
• Apraxie gestuelle
• Perturbations des gestes non expliquées par une atteinte motrice, sensitive ou intellectuelle
• Evaluation
• Interrogatoire
• Lenteur, erreur dans l'utilisation d'objet
• Difficultés pour sa vêtir, se chausser, se laver, sa raser
• Diminution voir abandon d'activités (apraxie chronique)
• Evaluation apraxie motrice (lésion préfontale, controlatérale ++)
• Imitation de gestes sans signification
• Réalisation de séquences motrices digitales ou palmaires
• Evaluation apraxie idéomotrice (lésion pariétale gauche, bilatérale ++)
• Réalisation de pantomimes uni- ou bisannuelles
• Réalisation de gestes symboliques
• Evaluation apraxie idéatoire (lésion carrefour temporo-pariétal gauche)
• Utilisation réelle d'objets
• Evaluation apraxie de l'habillage (lésion pariétale uni- ou bilatérale)
• Mettre et boutonner une veste
• Fonctions visuospatiales et visuomotrices
• Définitions
• Apraxie constructive (lésion préfrontale)
• Trouble de la relation du geste à l'espace
• Négligence spatiale unilatérale ou héminégligence (lésion hémisphérique droite ++)
• Incapacité de se rendre compte, de répondre ou de s'orienter vers les stimuli controlatéraux à une lésion
• NON expliquée par un déficit sensoriel ou moteur
• Syndrome d'Anton-Babinski (lésion fronto-pariétale droite étendue)
• Héminégligence gauche
• Hémiasomatognosie
• Impression de non-appartenance de l'hémicorps gauche)
• Anosognosie de l'hémiplégie

• Evaluation
• Interrogatoire
• Défaut d'exploration du côté gauche du corps (ex: toilette, rasage)
• Défaut d'exploration de l'espace extracorporel gauche (ex: aliments, interlocuteurs)
• Evaluation apraxie constructive
• Copie d'une figure géométrique
• Pentagone, cube, horlogie
• Figure de Rey
• Evaluation héminégligence
• Recherche extinction visuelle ou sensitive
• Stimulation bilatérale: ne perçoit pas le stimulus du côté gauche
• Stimulation unilatérale: perçoit correctement le le stimulus
• Recherche héminégligence visuelle
• Dessin spontané et sur copie
• Bissection de lignes
• Epreuves de barrages
• Dénomination d'images (omission partie gauche de l'item)
• Lecture et dictée de phrases/mots (omission partie gauche de la feuille)
• Gnosies
• Définition
• Agnosie
• Trouble de la reconnaissance dans une modalité sensorielle
• EN L'ABSENCE de trouble perceptif élémentaire et d'aphasie
• ET non expliqué par un déficit intellectuel
• Prosopagnosie (atteinte temporal-basale bilatérale ou unilatérale droite du gyrus fusiforme)
• Incapacité à identifier visuellement le visage de personnages connus ou familiers
• Agnosie topographique (atteinte temporal-basale bilatérale ou unilatérale droite du gyrus parahippocampique)
• Trouble de la reconnaissance des lieux
• Evaluation
• Préalable: s'assurer de l'absence de trouble perceptif élémentaire ++
• Dénommer et identifier des stimuli présentés dans différentes modalités (tactile, visuelle)
• Fonctions exécutives cognitives et comportementales
• Définition
• Fonctions exécutives (cortex préfrontal)
• Ensemble des processus de contrôle permettant:
• Adéquation à son environnement et à des situations nouvelles
• Formation d'un but, d'une hypothèse
• Anticipation, planification et sélection des séquences permettant d'atteindre ce but
• Inhibition d'autres solutions possibles
• Surveillance du déroulement de ce plan
• Flexibilité en fonction des réponses obtenues
• Evaluation
• Interrogatoire et observation
• Désinhibition, perte des convenances sociales (familiarité, gloutonnerie, impulsivité)
• Absence d'initiative, adynamie, aspontanéité (voir mutisme akinétique)
• TCA: boulimie, sélectivité alimentaire, ingestion entités non comestibles
• Emoussement des affects, voire indifférence affective, réaction inappropriée
• Indifférence ou désinhibition sexuel
• Comportement d'urination (lieu inadapté)
• Réduction hygiène corporelle, propreté logement
• Stéréotypies ++ (routines, rituels, collectionnisme)
• Perte de l'autocritique, de l'évaluation de ses actes
• Troubles du jugement, erreurs de gestions
• Epreuves: Echelle BREF +++ (Batterie Rapide d'Efficience Frontale)
• Langage
• Epreuves de fluente verbale: réponses laconiques ou logorrhéiques
• Mémoire
• Mémoire à long terme déficitaire (défaut d'encodage et de récupération de l'information)
• AMELIORATION avec présentation d'indices
• Conceptualisation
• Epreuves de similitudes
• Ex: "En quoi se ressemblent une banane et une poire ?"
• Stratégies
• Ex: "Que faites-vous si vous trouvez dans la rue une lette timbrée ?"
• Jugement
• Ex: "A votre avis, pourquoi paie-t-on des impôts ?"
• Résolution de problèmes
• Ex: "Un piéton va à la gare en 45 minutes. Un cycliste va 3x plus vite. Combien de temps met-il ?"
• Consignes conflictuelles
• Ex: Demander au patient de taper 2 fois quand on tape 1 fois et 1 fois quand on tape 2 fois
• Go/No go
• Ex: Demander au patient de taper 1 fois quand on tape 1 fois et de ne pas taper quand on tape 2 fois
• Flexibilité mentale
• Evaluer capacité d'un sujet à passer d'une tâche cognitive à une autre
• Ex: Alterner oralement chiffre et alphabet
• Dépendance à l'environnement
• Comportement d'imitation:
• Doit être suggéré par l'examinateur, qui se positionne en face du sujet
• Comportement d'utilisation:
• Patient saisit spontanément des objets

Evaluation des limitations d'activités

Evaluation des restrictions de participation