Item 118 - La personne handicapée : bases de l'évaluation fonctionnelle et thérapeutique.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître les principes de la législation française vis-à-vis de la compensation du handicap et de l'accessibilité (Loi du 11 février 2005), et leurs conséquences sur les pratiques médicales (voir item 54).
  • Évaluer au plan clinique et fonctionnel une incapacité ou un handicap d'origine
    • motrice
    • cognitive
    • sensorielle
    • viscérale
    • génito-sphinctérienne (déficit, limitation d'activité et de participation)
  • Analyser les principales situations de handicap par
    • l'examen clinique
    • les questionnaires
    • les échelles génériques ou spécifiques
    • les principales techniques instrumentales utilisées en pratique courante
  • Acquérir les bases d'évaluation du pronostic et du traitement d'une affection incapacitante sur la base des notions générales de plasticité sous-tendant la récupération fonctionnelle
  • Savoir organiser le retour ou le maintien à domicile d'une personne handicapée
  • Connaître les principales aides humaines professionnelles pouvant intervenir au domicile de la personne handicapée
  • Analyser les implications du handicap en matière d'orientation professionnelle et son retentissement social.
  • Favoriser le maintien au travail : connaître les bases de l'organisation de la formation professionnelle et de maintien à l'emploi des personnes handicapées
    • Maison départementale des personnes handicapées (MDPH)
    • l'Association de gestion du fonds pour l'insertion professionnelle des Personnes Handicapées (AGEFIPH)
    • le fonds pour l'insertion professionnelle des personnes handicapées dans la fonction publique (FIPHFP)
    • Pôle emploi
Recommandations
  • Collège des enseignants de médecine physique et de réadaptation - 7ème édition (2021)
  • Collège des enseignants de neurologie - 6ème édition (2022)
Mots-clésA savoir
  • Déficience
  • Limitation d’activité
  • Restriction de participation
  • Facteurs contextuels
  • MDPH, équipe pluridisciplinaire, CDAPH
  • Plan personnalisé de compensation du handicap
  • Loi du 11 Février 2005 AGEFIPH FIPHP
  • Pluri-disciplinaire / globale
  • MDPH et CDAPH
  • PCH et AAH

Aspects législatifs et réglementaires

Classification internationale du fonctionnement (CIF)

  • Inventée par l'OMS (2001)
  • Intérêts:
    • Approche globale de tous les aspects de la maladie
    • S'applique à l'enfant, l'adule, la personne âgée
    • S'applique aux pathologies chroniques invalidantes
    • Permet de mieux identifier les besoins
    • S'applique à la recherche clinique pour montrer l'effet d'un nouveau ttt
    • Contribue à une approche sociétale plus inclusive du handicap
  • 4 niveaux d'expression d'une maladie
    • Lésionnel = étiologie
    • Clinique = déficience
      • Altération d'une fonction ou structure anatomique telles qu'un écart ou une perte importante
      • Exemples:
        • Déficiences motrices, articulaires, sensitives, sensorielles, cognitives, psychiques, métaboliques, vasculaires, digestives, cardiaques, respiratoires, sphinctériennes de la déglutition, du langage...
    • Fonctionnelle = limitation d'activité
      • Difficulté d'exécution d’une tâche dans la vie quotidienne
      • Exemples:
        • Limitation à la marche, à la course, de préhension, de communication, de l'habillage...
    • Social = restriction de participation
      • Restriction de l'implication d’une personne dans une situation de vie réelle
      • Exemples:
        • Restriction de participation au niveau : de la vie sociale (sports, loisirs...), de la vie professionnelle, de la vie familiale...
    • Exemple:
      • AVC ischémique sylvien superficiel gauche chez un cuisinier de 38 ans, droitier, pratiquant la natation en compétition, marié, 3 enfants
        • Déficiences :
          • Hémiplégie/parésie droite à prédominance brachio faciale = déficience sensitivo-motrice de l'hémicorps droit
          • Aphasie = déficience du langage
          • HLH = déficience visuelle
        • Limitations d’activités : 
          • Marche, préhension, communication, soins quotidiens (se laver, s'habiller...), orientation dans l'espace
        • Restrictions de participation : 
          • Professionnelle, sociale (sport), familiale, autonomie à domicile...
  • 2 types de facteurs influençant la maladie et ses conséquences
    • Facteurs personnels: âge, sexe, condition physique
    • Facteurs environnementaux: conditions de vie, entourage, niveau de ressource

Cadre légal du handicap en France = Loi du 11/02/2005

  • Définition du handicap:
    • « constitue un handicap au sens de la présente loi, toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société, subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive, d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant . »
  • Adoption du modèle de la CIF en 2005 dans cette loi
  • Introduction du droit à la compensation pour les personnes handicapées ++
    • Prestation de compensation du handicap (PCH)
      • Elaboré en fonction du projet de vie
      • Correspond aux besoins de la personne:
        • Aides humaines
        • Aides techniques
        • Aménagement du logement, du véhicule
        • Surcoût des transports
        • Aides animalières
        • Compélments de ressource
        • Aide pour la scolarité, le travail
      • Evaluation sous la responsabilité de 2 organismes d'Etat:
        • Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA)
        • Maison départementale des personnes handicapés (MDPH)

Evaluation des déficiences, des limitations d'activité et de participation

Evaluation des déficiences

  • Déficiences articulaires
    • Quantification des amplitudes articulaires à l'aide d'un goniomètre
  • Déficiences motrices
    • Force: testing musculaire manuel
    • Spasticité: échelle d'Ashworth
    • Force et sensibilité dans les L° médullaires: score ASIA
  • Déficiences sensorielles
    • Déficiences visuelle et auditives
      • Cf. collège d'ophatalmo/ORL
    • Douleur
      • Evaluation qualitative (type de douleur)
        • Douleur par excès de nociception
        • Douleur neuropathique
          • Décharges électriques, brûlures, etc
        • Douleur psychogène
      • Evaluation quantitative
        • Echelle visuelle analogique (EVA)
          • Autoévaluation quantitative sensible et reproductive
          • Réglette plastique graduée de 0 à 10 (ou 0 à 100)
          • Graduation en couleur pour les patients aphasiques
        • Echelle verbale simple (EVS)
          • 0: douleur absente
          • 1: douleur faible
          • 2: douleur modérée
          • 3: douleur intense
          • 4: douleur extrêmement intense
        • Questionnaire DN4
          • Score /10 avec 10 questions réparties en 4 groupes
          • Score >=4: en faveur d'une origine neuropathique à la douleur
        • Echelles comportementales
          • En cas de troubles cognitifs
          • Nombreuses échelles (ex: DOLOPLUS2)
          • Items reposant sur l'observation ++
  • Déficiences cognitives
    • Echelles d'évaluation globale
      • Mini-Mental State Examination (MMSE)
        • Dépistage rapide d'une détoriation intellectuelle
        • Score sur 30
      • Montreal Cognitive Assessment (MOCA)
        • Dépistage rapide d'une détérioration intellectuelle
        • Mise au point pour les AVC initialement
        • Score sur 30
    • Attention
      • Définition
        • Fonction qui permet la sélection et le maintien des informations dans le champ de la conscience
      • Evaluation
        • Enumération des moins de l'année (à l'endroit puis à rebours)
        • Epellation orale des morts
        • Comptage à rebours de 20 à 0
        • Soustraction de 7 en 7 à parir de 100
    • Mémoire
      • Définitions
        • Mémoire à court terme
          • Mémoire de stockage bref des informations et de capacité limitée
        • Mémoire de travail
          • Capacité de manipuler les informations maintenues en mémoire à court terme (cortex préfrontal)
        • Mémoire à long terme
          • Mémoire non déclarative
            • Mémoire impliquant des processus inconscients
            • Mémoire procédurale ++, du "savoir-faire" (ex: faire du vélo)
          • Mémoire déclarative
            • Mémoire impliquant des processus d'accès conscient à l'information
            • Mémoire épisodique: se réfère à des expériences s'intégrant dans un contexte spatial, temporel et affectif
            • Mémoire sémantique: se réfère à des faits, des savoirs connus de la majorité ou partagés par un groupe culturel
        • Amnésie rétrograde
          • Concerne des informations acquises avant l'événement causal
        • Amnésie antérograde
          • Concerne l'acquisition et restitution d'informations acquises depuis l'évènement
      • Evaluation
        • Interrogatoire
          • Evaluation plaintes / retentissement des troubles
          • Evocation d'informations personnelles (mémoire épisodique)
          • Evocation des connaissances (mémoire sémantique)
        • Evaluation mémoire antérograde
          • Rappel immédiat
            • Evalue encodage de l'information
          • Rappel différé (après qlqs min)
            • Evalue capacités de stockage et de récupération de l'information
          • +/- facilité par un indice ou la reconnaissance
            • Trouble du rappel différé sans amélioration par l'indiçage
              • = Trouble du stockage (hippocampe)
            • Trouble du rappel différé avec normalisation par l'indiçage
              • = Trouble des stratégies de récupération (cortex préfontal)
          • Exemples:
            • Test des 3 mots du MMSE
            • Test des 5 mots de Dubois
    • Langage
      • Définitions
        • Aphasie
          • Trouble acquis du langage secondaire à des lésions cérébrales
        • Paraphasie
          • Production anormale du langage oral
          • Plusieurs sous-types:
            • Paraphasie phonémique
              • Quand phonème attendu est substitué, omis, déplacé ou répété
              • Ex: "tature" au lieu de "rature"
            • Paraphasie sémantique
              • Quand il existe un lien de sens
              • Ex: "chaise" au lieu de "fauteuil"
            • Paraphasie verbale
              • En l'absence de proximité phonémique ou sémantique
              • ET mot existant dans la langue
              • Ex: "tarte"
            • Néologisme
              • En l'absence de proximité phonémique ou sémantique
              • ET mot n'existant PAS dans la langue
              • Ex: "Puirte"
        • Paragraphie
          • Production anormale du langage écrit
        • Agrammatisme
          • Omission des mots grammaticaux et simplification des phrases
        • Dysyntaxie
          • Usage incorrect des mots grammaticaux
        • Dysarthrie
          • Troubles de la parole par atteinte des organes buccophonatoires ou de leur contrôle
        • Trouble de la prosodie
          • Trouble de l'intonation dans sa fonction linguistique ou émotionnelle
      • Evaluation
        • Débit d'expression spontanée
          • Non fluent si diminué
          • Fluent si normal ou augmenté
        • Dénomination oral d'images
          • Quantifie le manque de mot
        • Désignation d'une image parmi plusieurs
          • Evalue compréhension des mots
          • Ex: "Montrez le fauteuil permis ces images de meubles"
        • Exécution d'ordre
          • Evalue compréhension de phrases élémentaires
        • Désignation d'une image d'action parmi plusieurs
          • Evalue compréhension de phrases complexes
          • Ex: "Montrez l'image où le garçon est tiré par le chien"
        • Répétition de mots puis de phrases de longueur croissante
          • Recherche troubles de la boucle audio-phonatoire et paraphasies phonémiques
        • Lire, écrire, épeler des mots réguliers, irréguliers et des non-mots (logatomes)
          • Recherche troubles du langage écrit
      • Principaux syndromes
        ExpressionCompréhension Lésion
        Aphasie de BrocaNon fluent, laborieux Paraphasies phonétiques, phonémiques, agrammatisme NormaleAire de Broca (3ème circonvolution frontale)
        Aphasie de WernickeFluent +++, logorrhée Paraphasies phonémiques, sémantiques, néologismes, jargon AtteinteAire de Wernicke (Partie postérieure gyrus temporal supérieur)
        Aphasie de conduction Fluent Paraphasies phonémiques NormaleFaisceau arqué, gyrus supra-marginalis
        Aphasie globale Non fluent, voir mutisme Atteinte sévèreLésion étentue corticale +/- NGC ou lésions doubles (Broca et Wernicke)
    • Praxies
      • Définition
        • Geste
          • Acte moteur finalisé (CAD avec un but)
        • Apraxie gestuelle
          • Perturbations des gestes non expliquées par une atteinte motrice, sensitive ou intellectuelle
      • Evaluation
        • Interrogatoire
          • Lenteur, erreur dans l'utilisation d'objet
          • Difficultés pour sa vêtir, se chausser, se laver, sa raser
          • Diminution voir abandon d'activités (apraxie chronique)
        • Evaluation apraxie motrice (lésion préfontale, controlatérale ++)
          • Imitation de gestes sans signification
          • Réalisation de séquences motrices digitales ou palmaires
        • Evaluation apraxie idéomotrice (lésion pariétale gauche, bilatérale ++)
          • Réalisation de pantomimes uni- ou bisannuelles
          • Réalisation de gestes symboliques
        • Evaluation apraxie idéatoire (lésion carrefour temporo-pariétal gauche)
          • Utilisation réelle d'objets
        • Evaluation apraxie de l'habillage (lésion pariétale uni- ou bilatérale)
          • Mettre et boutonner une veste
    • Fonctions visuospatiales et visuomotrices
      • Définitions
        • Apraxie constructive (lésion préfrontale)
          • Trouble de la relation du geste à l'espace
        • Négligence spatiale unilatérale ou héminégligence (lésion hémisphérique droite ++)
          • Incapacité de se rendre compte, de répondre ou de s'orienter vers les stimuli controlatéraux à une lésion
          • NON expliquée par un déficit sensoriel ou moteur
        • Syndrome d'Anton-Babinski (lésion fronto-pariétale droite étendue)
          • Héminégligence gauche
          • Hémiasomatognosie
            • Impression de non-appartenance de l'hémicorps gauche)
          • Anosognosie de l'hémiplégie
        • Syndrome de Balint (lésions bilatérales occipito-périétales postérieures)
          • Ataxie optique
            • Incapacité à atteindre une cible sous contrôle visuel
            • En l'absence de tout autre déficit du contrôle moteur
          • Apraxie oculaire ("paralysie psychique du regard")
            • Incapacité à orienter volontairement son regard vers un stimulus situé dans le champ visuel périphérique
          • Simultagnosie
            • Incapacité à interpréter une scène visuelle dans sa globalité
        • Perte de l'orientation topographique
          • Incapacité à reconnaître l'environnement et à s'y orienter
          • Mécanismes divers:
            • Trouble de l'analyse visuelle de l'espace (lésion pariétale)
            • Trouble de la reconnaissance des repères saillants de l'environnement (agnosie topographique ; lésion gyrus parahippocampique)
            • Perte de la mémoire des trajets (lésion hyppocampique)
      • Evaluation
        • Interrogatoire
          • Défaut d'exploration du côté gauche du corps (ex: toilette, rasage)
          • Défaut d'exploration de l'espace extracorporel gauche (ex: aliments, interlocuteurs)
        • Evaluation apraxie constructive
          • Copie d'une figure géométrique
            • Pentagone, cube, horlogie
            • Figure de Rey
        • Evaluation héminégligence
          • Recherche extinction visuelle ou sensitive
            • Stimulation bilatérale: ne perçoit pas le stimulus du côté gauche
            • Stimulation unilatérale: perçoit correctement le le stimulus
          • Recherche héminégligence visuelle
            • Dessin spontané et sur copie
            • Bissection de lignes
            • Epreuves de barrages
            • Dénomination d'images (omission partie gauche de l'item)
            • Lecture et dictée de phrases/mots (omission partie gauche de la feuille)
    • Gnosies
      • Définition
        • Agnosie
          • Trouble de la reconnaissance dans une modalité sensorielle
          • EN L'ABSENCE de trouble perceptif élémentaire et d'aphasie
          • ET non expliqué par un déficit intellectuel
        • Prosopagnosie (atteinte temporal-basale bilatérale ou unilatérale droite du gyrus fusiforme)
          • Incapacité à identifier visuellement le visage de personnages connus ou familiers
        • Agnosie topographique (atteinte temporal-basale bilatérale ou unilatérale droite du gyrus parahippocampique)
          • Trouble de la reconnaissance des lieux
      • Evaluation
        • Préalable: s'assurer de l'absence de trouble perceptif élémentaire ++
        • Dénommer et identifier des stimuli présentés dans différentes modalités (tactile, visuelle)
    • Fonctions exécutives cognitives et comportementales
      • Définition
        • Fonctions exécutives (cortex préfrontal)
          • Ensemble des processus de contrôle permettant:
            • Adéquation à son environnement et à des situations nouvelles
            • Formation d'un but, d'une hypothèse
            • Anticipation, planification et sélection des séquences permettant d'atteindre ce but
            • Inhibition d'autres solutions possibles
            • Surveillance du déroulement de ce plan
            • Flexibilité en fonction des réponses obtenues
      • Evaluation
        • Interrogatoire et observation
          • Désinhibition, perte des convenances sociales (familiarité, gloutonnerie, impulsivité)
          • Absence d'initiative, adynamie, aspontanéité (voir mutisme akinétique)
          • TCA: boulimie, sélectivité alimentaire, ingestion entités non comestibles
          • Emoussement des affects, voire indifférence affective, réaction inappropriée
          • Indifférence ou désinhibition sexuel
          • Comportement d'urination (lieu inadapté)
          • Réduction hygiène corporelle, propreté logement
          • Stéréotypies ++ (routines, rituels, collectionnisme)
          • Perte de l'autocritique, de l'évaluation de ses actes
          • Troubles du jugement, erreurs de gestions
        • Epreuves: Echelle BREF +++ (Batterie Rapide d'Efficience Frontale)
          • Langage
            • Epreuves de fluente verbale: réponses laconiques ou logorrhéiques
          • Mémoire
            • Mémoire à long terme déficitaire (défaut d'encodage et de récupération de l'information)
            • AMELIORATION avec présentation d'indices
          • Conceptualisation
            • Epreuves de similitudes
            • Ex: "En quoi se ressemblent une banane et une poire ?"
          • Stratégies
            • Ex: "Que faites-vous si vous trouvez dans la rue une lette timbrée ?"
          • Jugement
            • Ex: "A votre avis, pourquoi paie-t-on des impôts ?"
          • Résolution de problèmes
            • Ex: "Un piéton va à la gare en 45 minutes. Un cycliste va 3x plus vite. Combien de temps met-il ?"
          • Consignes conflictuelles
            • Ex: Demander au patient de taper 2 fois quand on tape 1 fois et 1 fois quand on tape 2 fois
          • Go/No go
            • Ex: Demander au patient de taper 1 fois quand on tape 1 fois et de ne pas taper quand on tape 2 fois
          • Flexibilité mentale
            • Evaluer capacité d'un sujet à passer d'une tâche cognitive à une autre
            • Ex: Alterner oralement chiffre et alphabet
          • Dépendance à l'environnement
            • Comportement d'imitation:
              • Doit être suggéré par l'examinateur, qui se positionne en face du sujet
            • Comportement d'utilisation:
              • Patient saisit spontanément des objets

Evaluation des limitations d'activités

  • Evaluation clinique
    • Exemple la marche : interrogatoire, évaluation clinique de la marche, appréciation de paramètres spatio-temporaux de la marche...
  • Echelles d'évaluations (2 types)
    • Génériques
      • Echelle de Rankin (Echelle globale ; post-AVC++)
        • 0: aucun symptome
        • 1: symptomes mais poursuite des activités
        • 2: légère incapacitié / réduction activité / peut mener ses propres affaires sans aide
        • 3: incapacité modérée / certaines aides requises
        • 4: incapacité modérément sévère / aide pour marcher et pour les besoins élémentaires
        • 5: incapacité sévère / confinement au lit / nursing
      • Index de Barthel
        • Utilisé pour les pathologies neurologiques (hémiplégies ++)
        • Evalue 10 activités (alimentation, toilette, etc)
        • Score globale de 0 (dépendance totale) à 100 (aucune dépendance)
          • 0 à 20: état grabataire
          • > 60: dépendance permettant d'envisager un retour à domicile
        • Limite: NE prends PAS en compte les fonctions cognitives et comportementales !!
      • MIF (mesure d'indépendance fonctionnelle)
        • Largement utilisée ++ / qlq soit les pathologies et déficiences en cause
        • - simple que l'index de Barthel (18 items selon 7 niveaux)
        • Items cognitifs en plus
        • Version pédiatrique: MIM-mômes
      • IADL (Instrumental Activities of Daily living de Lawton)
        • Utilisée en cas de troubles cognitifs ++ (gérontologie)
        • Evalue:
          • Capacité à utiliser le téléphone
          • Capacité à utiliser les moyens de transport
          • Responsabilité pour la prise des médicaments
          • Capacité à gérer son budget
      • Grille AGGIR (Autonomie Gérontologique - Groupes Iso-Ressources)
        • Utilisée en gériatrie ++
        • Détermine le niveau d'aide que nécessitent les patients > 60 ans en vu d'attribution de l'APA
        • Evalue plusieurs items: orientation, habillage, déplacement, etc
        • Puis attribution d'un groupe de dépendance = groupe iso-ressources (GIR)
          • GIR 1 à 4 peuvent bénéficier de l'APA
    • Spécifiques d'une fonction ou d'une maladie
      • Test de marche de 6 minutes (TM6)
        • Evalue capacité fonctionnelle à la marche à un niveau sous-maximal
        • Mesure distance maximale parcourue par un sujet en 6min sur terrain plat
        • CI:
          • IDM < 1M
          • Angor isntable
          • HTA non contrôle
          • Insuffisance respiratoire décompensée
      • Echelle d'équilibre de Berg
        • Evalue équilibre postural
        • Utilisé en cas d'ataxie
        • Observation de 14 mvmts de la vie quotidienne mettant en jeu l'équilibre
      • Get up and go test
        • Evalue équilibre dynamique lors des changements de position
        • Complémentaire à l'échelle de Berg
      • Box and block test
        • Evalue la préhension
        • Test de dextérité consistant à déplacer des petits cubes de bois d'un compartiment à l'autre en 1min
      • Indice fonctionnel de la amin de Cochin (IFMC)
        • Utilisé dans la main rhumatoïde et arthrosique
      • HAQ (Health Assessment Questionnaire)
        • Polyarthrite rhumatoïde et autres maladies rhumatismales
      • Indice algo-fonctionnel de Lequesne
        • Utilisé dans la coxarthrose
      • Echelle de Borg
        • Utilisé dans les limitations respiratoires
      • EDSS (Expanded Disability Status Scale)
        • Utilisé dans la SEP
  • Evaluation instrumentale
    • Exemple la marche : plateforme de force, analyse cinématique de la marche...

Evaluation des restrictions de participation

  • Evaluation plus globale du projet de vie ++
  • Repose sur:
    • Interrogatoire
    • +/- échelles cliniques
  • Repose indirectement sur l'appréciation de la qualité de vie:
    • "Sentiment subjectif de complet bien-être physique, moral et social"
    • Qualité de vie du patient ET des proches à prendre en compte ++
    • Echelles génériques l'évaluant:
      • World Health Organization Quality of life (whoqol)
      • Nottingham Health Profile
      • Questionnaire SF36
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