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Item 118 - La personne handicapée : bases de l'évaluation fonctionnelle et thérapeutique.

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Résumé

Objectifs CNCI
Connaître les principes de la législation française vis-à-vis de la compensation du handicap et de l'accessibilité (Loi du 11 février 2005), et leurs conséquences sur les pratiques médicales (voir item 54). Évaluer au plan clinique et fonctionnel une incapacité ou un handicap d'origine motrice cognitive sensorielle viscérale génito-sphinctérienne (déficit, limitation d'activité et de participation) Analyser les principales situations de handicap par l'examen clinique les questionnaires les échelles génériques ou spécifiques les principales techniques instrumentales utilisées en pratique courante Acquérir les bases d'évaluation du pronostic et du traitement d'une affection incapacitante sur la base des notions générales de plasticité sous-tendant la récupération fonctionnelle Savoir organiser le retour ou le maintien à domicile d'une personne handicapée Connaître les principales aides humaines professionnelles pouvant intervenir au domicile de la personne handicapée Analyser les implications du handicap en matière d'orientation professionnelle et son retentissement social. Favoriser le maintien au travail : connaître les bases de l'organisation de la formation professionnelle et de maintien à l'emploi des personnes handicapées Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) l'Association de gestion du fonds pour l'insertion professionnelle des Personnes Handicapées (AGEFIPH) le fonds pour l'insertion professionnelle des personnes handicapées dans la fonction publique (FIPHFP) Pôle emploi
Recommandations
Collège des enseignants de médecine physique et de réadaptation - 7ème édition (2021) Collège des enseignants de neurologie - 6ème édition (2022)
Mots-clés	A savoir
Déficience Limitation d’activité Restriction de participation Facteurs contextuels MDPH, équipe pluridisciplinaire, CDAPH Plan personnalisé de compensation du handicap Loi du 11 Février 2005 AGEFIPH FIPHP	Pluri-disciplinaire / globale MDPH et CDAPH PCH et AAH

Aspects législatifs et réglementaires

Classification internationale du fonctionnement (CIF)

Inventée par l'OMS (2001)
Intérêts:

Approche globale de tous les aspects de la maladie
S'applique à l'enfant, l'adule, la personne âgée
S'applique aux pathologies chroniques invalidantes
Permet de mieux identifier les besoins
S'applique à la recherche clinique pour montrer l'effet d'un nouveau ttt
Contribue à une approche sociétale plus inclusive du handicap

4 niveaux d'expression d'une maladie

Lésionnel = étiologie
Clinique = déficience

Altération d'une fonction ou structure anatomique telles qu'un écart ou une perte importante

Exemples:

Déficiences motrices, articulaires, sensitives, sensorielles, cognitives, psychiques, métaboliques, vasculaires, digestives, cardiaques, respiratoires, sphinctériennes de la déglutition, du langage...

Fonctionnelle = limitation d'activité

Difficulté d'exécution d’une tâche dans la vie quotidienne

Exemples:

Limitation à la marche, à la course, de préhension, de communication, de l'habillage...

Social = restriction de participation

Restriction de l'implication d’une personne dans une situation de vie réelle

Exemples:

Restriction de participation au niveau : de la vie sociale (sports, loisirs...), de la vie professionnelle, de la vie familiale...

Exemple:

AVC ischémique sylvien superficiel gauche chez un cuisinier de 38 ans, droitier, pratiquant la natation en compétition, marié, 3 enfants

Déficiences :

Hémiplégie/parésie droite à prédominance brachio faciale = déficience sensitivo-motrice de l'hémicorps droit

Aphasie = déficience du langage

HLH = déficience visuelle

Limitations d’activités :

Marche, préhension, communication, soins quotidiens (se laver, s'habiller...), orientation dans l'espace

Restrictions de participation :

Professionnelle, sociale (sport), familiale, autonomie à domicile...

2 types de facteurs influençant la maladie et ses conséquences

Facteurs personnels: âge, sexe, condition physique
Facteurs environnementaux: conditions de vie, entourage, niveau de ressource

Cadre légal du handicap en France = Loi du 11/02/2005

Définition du handicap:

« constitue un handicap au sens de la présente loi, toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société, subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive, d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant . »

Adoption du modèle de la CIF en 2005 dans cette loi

Introduction du droit à la compensation pour les personnes handicapées ++

Prestation de compensation du handicap (PCH)

Elaboré en fonction du projet de vie
Correspond aux besoins de la personne:

Aides humaines
Aides techniques
Aménagement du logement, du véhicule
Surcoût des transports
Aides animalières
Compélments de ressource
Aide pour la scolarité, le travail

Evaluation sous la responsabilité de 2 organismes d'Etat:

Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA)
Maison départementale des personnes handicapés (MDPH)

Evaluation des déficiences, des limitations d'activité et de participation

Evaluation des déficiences

Déficiences articulaires

Quantification des amplitudes articulaires à l'aide d'un goniomètre

Déficiences motrices

Force: testing musculaire manuel
Spasticité: échelle d'Ashworth
Force et sensibilité dans les L° médullaires: score ASIA

Déficiences sensorielles

Déficiences visuelle et auditives

Cf. collège d'ophatalmo/ORL

Douleur

Evaluation qualitative (type de douleur)

Douleur par excès de nociception
Douleur neuropathique

Décharges électriques, brûlures, etc

Douleur psychogène

Evaluation quantitative

Echelle visuelle analogique (EVA)

Autoévaluation quantitative sensible et reproductive
Réglette plastique graduée de 0 à 10 (ou 0 à 100)
Graduation en couleur pour les patients aphasiques

Echelle verbale simple (EVS)

0: douleur absente
1: douleur faible
2: douleur modérée
3: douleur intense
4: douleur extrêmement intense

Questionnaire DN4

Score /10 avec 10 questions réparties en 4 groupes
Score >=4: en faveur d'une origine neuropathique à la douleur

Echelles comportementales

En cas de troubles cognitifs
Nombreuses échelles (ex: DOLOPLUS2)
Items reposant sur l'observation ++

Déficiences cognitives

Echelles d'évaluation globale

Mini-Mental State Examination (MMSE)

Dépistage rapide d'une détoriation intellectuelle
Score sur 30

Montreal Cognitive Assessment (MOCA)

Dépistage rapide d'une détérioration intellectuelle
Mise au point pour les AVC initialement
Score sur 30

Attention

Définition

Fonction qui permet la sélection et le maintien des informations dans le champ de la conscience

Evaluation

Enumération des moins de l'année (à l'endroit puis à rebours)
Epellation orale des morts
Comptage à rebours de 20 à 0
Soustraction de 7 en 7 à parir de 100

Mémoire

Définitions

Mémoire à court terme

Mémoire de stockage bref des informations et de capacité limitée

Mémoire de travail

Capacité de manipuler les informations maintenues en mémoire à court terme (cortex préfrontal)

Mémoire à long terme

Mémoire non déclarative

Mémoire impliquant des processus inconscients
Mémoire procédurale ++, du "savoir-faire" (ex: faire du vélo)

Mémoire déclarative

Mémoire impliquant des processus d'accès conscient à l'information
Mémoire épisodique: se réfère à des expériences s'intégrant dans un contexte spatial, temporel et affectif
Mémoire sémantique: se réfère à des faits, des savoirs connus de la majorité ou partagés par un groupe culturel

Amnésie rétrograde

Concerne des informations acquises avant l'événement causal

Amnésie antérograde

Concerne l'acquisition et restitution d'informations acquises depuis l'évènement

Evaluation

Interrogatoire

Evaluation plaintes / retentissement des troubles
Evocation d'informations personnelles (mémoire épisodique)
Evocation des connaissances (mémoire sémantique)

Evaluation mémoire antérograde

Rappel immédiat

Evalue encodage de l'information

Rappel différé (après qlqs min)

Evalue capacités de stockage et de récupération de l'information

+/- facilité par un indice ou la reconnaissance

Trouble du rappel différé sans amélioration par l'indiçage

= Trouble du stockage (hippocampe)

Trouble du rappel différé avec normalisation par l'indiçage

= Trouble des stratégies de récupération (cortex préfontal)

Exemples:

Test des 3 mots du MMSE
Test des 5 mots de Dubois

Langage

Définitions

Aphasie

Trouble acquis du langage secondaire à des lésions cérébrales

Paraphasie

Production anormale du langage oral
Plusieurs sous-types:

Paraphasie phonémique

Quand phonème attendu est substitué, omis, déplacé ou répété
Ex: "tature" au lieu de "rature"

Paraphasie sémantique

Quand il existe un lien de sens
Ex: "chaise" au lieu de "fauteuil"

Paraphasie verbale

En l'absence de proximité phonémique ou sémantique
ET mot existant dans la langue
Ex: "tarte"

Néologisme

En l'absence de proximité phonémique ou sémantique
ET mot n'existant PAS dans la langue
Ex: "Puirte"

Paragraphie

Production anormale du langage écrit

Agrammatisme

Omission des mots grammaticaux et simplification des phrases

Dysyntaxie

Usage incorrect des mots grammaticaux

Dysarthrie

Troubles de la parole par atteinte des organes buccophonatoires ou de leur contrôle

Trouble de la prosodie

Trouble de l'intonation dans sa fonction linguistique ou émotionnelle

Evaluation

Débit d'expression spontanée

Non fluent si diminué
Fluent si normal ou augmenté

Dénomination oral d'images

Quantifie le manque de mot

Désignation d'une image parmi plusieurs

Evalue compréhension des mots
Ex: "Montrez le fauteuil permis ces images de meubles"

Exécution d'ordre

Evalue compréhension de phrases élémentaires

Désignation d'une image d'action parmi plusieurs

Evalue compréhension de phrases complexes
Ex: "Montrez l'image où le garçon est tiré par le chien"

Répétition de mots puis de phrases de longueur croissante

Recherche troubles de la boucle audio-phonatoire et paraphasies phonémiques

Lire, écrire, épeler des mots réguliers, irréguliers et des non-mots (logatomes)

Recherche troubles du langage écrit

Principaux syndromes

	Expression	Compréhension	Lésion
Aphasie de Broca	Non fluent, laborieux Paraphasies phonétiques, phonémiques, agrammatisme	Normale	Aire de Broca (3ème circonvolution frontale)
Aphasie de Wernicke	Fluent +++, logorrhée Paraphasies phonémiques, sémantiques, néologismes, jargon	Atteinte	Aire de Wernicke (Partie postérieure gyrus temporal supérieur)
Aphasie de conduction	Fluent Paraphasies phonémiques	Normale	Faisceau arqué, gyrus supra-marginalis
Aphasie globale	Non fluent, voir mutisme	Atteinte sévère	Lésion étentue corticale +/- NGC ou lésions doubles (Broca et Wernicke)

Praxies

Définition

Geste

Acte moteur finalisé (CAD avec un but)

Apraxie gestuelle

Perturbations des gestes non expliquées par une atteinte motrice, sensitive ou intellectuelle

Evaluation

Interrogatoire

Lenteur, erreur dans l'utilisation d'objet
Difficultés pour sa vêtir, se chausser, se laver, sa raser
Diminution voir abandon d'activités (apraxie chronique)

Evaluation apraxie motrice (lésion préfontale, controlatérale ++)

Imitation de gestes sans signification
Réalisation de séquences motrices digitales ou palmaires

Evaluation apraxie idéomotrice (lésion pariétale gauche, bilatérale ++)

Réalisation de pantomimes uni- ou bisannuelles
Réalisation de gestes symboliques

Evaluation apraxie idéatoire (lésion carrefour temporo-pariétal gauche)

Utilisation réelle d'objets

Evaluation apraxie de l'habillage (lésion pariétale uni- ou bilatérale)

Mettre et boutonner une veste

Fonctions visuospatiales et visuomotrices

Définitions

Apraxie constructive (lésion préfrontale)

Trouble de la relation du geste à l'espace

Négligence spatiale unilatérale ou héminégligence (lésion hémisphérique droite ++)

Incapacité de se rendre compte, de répondre ou de s'orienter vers les stimuli controlatéraux à une lésion
NON expliquée par un déficit sensoriel ou moteur

Syndrome d'Anton-Babinski (lésion fronto-pariétale droite étendue)

Héminégligence gauche
Hémiasomatognosie

Impression de non-appartenance de l'hémicorps gauche)

Anosognosie de l'hémiplégie

Syndrome de Balint (lésions bilatérales occipito-périétales postérieures)

Ataxie optique

Incapacité à atteindre une cible sous contrôle visuel
En l'absence de tout autre déficit du contrôle moteur

Apraxie oculaire ("paralysie psychique du regard")

Incapacité à orienter volontairement son regard vers un stimulus situé dans le champ visuel périphérique

Simultagnosie

Incapacité à interpréter une scène visuelle dans sa globalité

Perte de l'orientation topographique

Incapacité à reconnaître l'environnement et à s'y orienter
Mécanismes divers:

Trouble de l'analyse visuelle de l'espace (lésion pariétale)
Trouble de la reconnaissance des repères saillants de l'environnement (agnosie topographique ; lésion gyrus parahippocampique)
Perte de la mémoire des trajets (lésion hyppocampique)

Evaluation

Interrogatoire

Défaut d'exploration du côté gauche du corps (ex: toilette, rasage)
Défaut d'exploration de l'espace extracorporel gauche (ex: aliments, interlocuteurs)

Evaluation apraxie constructive

Copie d'une figure géométrique

Pentagone, cube, horlogie
Figure de Rey

Evaluation héminégligence

Recherche extinction visuelle ou sensitive

Stimulation bilatérale: ne perçoit pas le stimulus du côté gauche
Stimulation unilatérale: perçoit correctement le le stimulus

Recherche héminégligence visuelle

Dessin spontané et sur copie
Bissection de lignes
Epreuves de barrages
Dénomination d'images (omission partie gauche de l'item)
Lecture et dictée de phrases/mots (omission partie gauche de la feuille)

Gnosies

Définition

Agnosie

Trouble de la reconnaissance dans une modalité sensorielle
EN L'ABSENCE de trouble perceptif élémentaire et d'aphasie
ET non expliqué par un déficit intellectuel

Prosopagnosie (atteinte temporal-basale bilatérale ou unilatérale droite du gyrus fusiforme)

Incapacité à identifier visuellement le visage de personnages connus ou familiers

Agnosie topographique (atteinte temporal-basale bilatérale ou unilatérale droite du gyrus parahippocampique)

Trouble de la reconnaissance des lieux

Evaluation

Préalable: s'assurer de l'absence de trouble perceptif élémentaire ++
Dénommer et identifier des stimuli présentés dans différentes modalités (tactile, visuelle)

Fonctions exécutives cognitives et comportementales

Définition

Fonctions exécutives (cortex préfrontal)

Ensemble des processus de contrôle permettant:

Adéquation à son environnement et à des situations nouvelles
Formation d'un but, d'une hypothèse
Anticipation, planification et sélection des séquences permettant d'atteindre ce but
Inhibition d'autres solutions possibles
Surveillance du déroulement de ce plan
Flexibilité en fonction des réponses obtenues

Evaluation

Interrogatoire et observation

Désinhibition, perte des convenances sociales (familiarité, gloutonnerie, impulsivité)
Absence d'initiative, adynamie, aspontanéité (voir mutisme akinétique)
TCA: boulimie, sélectivité alimentaire, ingestion entités non comestibles
Emoussement des affects, voire indifférence affective, réaction inappropriée
Indifférence ou désinhibition sexuel
Comportement d'urination (lieu inadapté)
Réduction hygiène corporelle, propreté logement
Stéréotypies ++ (routines, rituels, collectionnisme)
Perte de l'autocritique, de l'évaluation de ses actes
Troubles du jugement, erreurs de gestions

Epreuves: Echelle BREF +++ (Batterie Rapide d'Efficience Frontale)

Langage

Epreuves de fluente verbale: réponses laconiques ou logorrhéiques

Mémoire

Mémoire à long terme déficitaire (défaut d'encodage et de récupération de l'information)
AMELIORATION avec présentation d'indices

Conceptualisation

Epreuves de similitudes
Ex: "En quoi se ressemblent une banane et une poire ?"

Stratégies

Ex: "Que faites-vous si vous trouvez dans la rue une lette timbrée ?"

Jugement

Ex: "A votre avis, pourquoi paie-t-on des impôts ?"

Résolution de problèmes

Ex: "Un piéton va à la gare en 45 minutes. Un cycliste va 3x plus vite. Combien de temps met-il ?"

Consignes conflictuelles

Ex: Demander au patient de taper 2 fois quand on tape 1 fois et 1 fois quand on tape 2 fois

Go/No go

Ex: Demander au patient de taper 1 fois quand on tape 1 fois et de ne pas taper quand on tape 2 fois

Flexibilité mentale

Evaluer capacité d'un sujet à passer d'une tâche cognitive à une autre
Ex: Alterner oralement chiffre et alphabet

Dépendance à l'environnement

Comportement d'imitation:

Doit être suggéré par l'examinateur, qui se positionne en face du sujet

Comportement d'utilisation:

Patient saisit spontanément des objets

Evaluation des limitations d'activités

Evaluation clinique

Exemple la marche : interrogatoire, évaluation clinique de la marche, appréciation de paramètres spatio-temporaux de la marche...

Echelles d'évaluations (2 types)

Génériques

Echelle de Rankin (Echelle globale ; post-AVC++)

0: aucun symptome
1: symptomes mais poursuite des activités
2: légère incapacitié / réduction activité / peut mener ses propres affaires sans aide
3: incapacité modérée / certaines aides requises
4: incapacité modérément sévère / aide pour marcher et pour les besoins élémentaires
5: incapacité sévère / confinement au lit / nursing

Index de Barthel

Utilisé pour les pathologies neurologiques (hémiplégies ++)
Evalue 10 activités (alimentation, toilette, etc)
Score globale de 0 (dépendance totale) à 100 (aucune dépendance)

0 à 20: état grabataire
> 60: dépendance permettant d'envisager un retour à domicile

Limite: NE prends PAS en compte les fonctions cognitives et comportementales !!

MIF (mesure d'indépendance fonctionnelle)

Largement utilisée ++ / qlq soit les pathologies et déficiences en cause
- simple que l'index de Barthel (18 items selon 7 niveaux)
Items cognitifs en plus
Version pédiatrique: MIM-mômes

IADL (Instrumental Activities of Daily living de Lawton)

Utilisée en cas de troubles cognitifs ++ (gérontologie)
Evalue:

Capacité à utiliser le téléphone
Capacité à utiliser les moyens de transport
Responsabilité pour la prise des médicaments
Capacité à gérer son budget

Grille AGGIR (Autonomie Gérontologique - Groupes Iso-Ressources)

Utilisée en gériatrie ++
Détermine le niveau d'aide que nécessitent les patients > 60 ans en vu d'attribution de l'APA
Evalue plusieurs items: orientation, habillage, déplacement, etc
Puis attribution d'un groupe de dépendance = groupe iso-ressources (GIR)

GIR 1 à 4 peuvent bénéficier de l'APA

Spécifiques d'une fonction ou d'une maladie

Test de marche de 6 minutes (TM6)

Evalue capacité fonctionnelle à la marche à un niveau sous-maximal
Mesure distance maximale parcourue par un sujet en 6min sur terrain plat
CI:

IDM < 1M
Angor isntable
HTA non contrôle
Insuffisance respiratoire décompensée

Echelle d'équilibre de Berg

Evalue équilibre postural
Utilisé en cas d'ataxie
Observation de 14 mvmts de la vie quotidienne mettant en jeu l'équilibre

Get up and go test

Evalue équilibre dynamique lors des changements de position
Complémentaire à l'échelle de Berg

Box and block test

Evalue la préhension
Test de dextérité consistant à déplacer des petits cubes de bois d'un compartiment à l'autre en 1min

Indice fonctionnel de la amin de Cochin (IFMC)

Utilisé dans la main rhumatoïde et arthrosique

HAQ (Health Assessment Questionnaire)

Polyarthrite rhumatoïde et autres maladies rhumatismales

Indice algo-fonctionnel de Lequesne

Utilisé dans la coxarthrose

Echelle de Borg

Utilisé dans les limitations respiratoires

EDSS (Expanded Disability Status Scale)

Utilisé dans la SEP

Evaluation instrumentale

Exemple la marche : plateforme de force, analyse cinématique de la marche...

Evaluation des restrictions de participation

Evaluation plus globale du projet de vie ++
Repose sur:

Interrogatoire
+/- échelles cliniques

Repose indirectement sur l'appréciation de la qualité de vie:

"Sentiment subjectif de complet bien-être physique, moral et social"
Qualité de vie du patient ET des proches à prendre en compte ++
Echelles génériques l'évaluant:

World Health Organization Quality of life (whoqol)
Nottingham Health Profile
Questionnaire SF36

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